А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА Вывихи тазобедренного сустава происходят под воздействием непрямой травмы значительной силы. Встречаются они сравнительно редко, преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте. В зависимости от расположения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха бедра: 1) задненижний, или седалищный: 2) задневерхний, или подвздошный; 3) передненижний или запирательный; 4) передневерхний, или надлонный. Другие атипичные (над- и подвертлужный) виды вывихов встречаются очень редко. Наиболее часто наблюдаются задние - подвздошные и седалищные - вывихи бедра. Симптомы и распознавание. Вывихи бедра сопровождаются сильными болями. Больные лежат на спине, реже на здоровой стороне. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном и характерном для данного вида вывиха положении. Попытка пассивно вывести конечность из такого положения сопровождается болью, причем выявляется характерный для вывиха симптом пружинящей неподатливости. Нога при подвздошном вывихе бедра находится в слегка согнутом, приведенном и ротированном внутрь положении; укорочение ее достигает 5-7 см. Отмечается резко выраженный лордоз. Большой вертел прощупывается высоко. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и кверху от вертлужной впадины иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка бедра. При седалищном вывихе в отличие от подвздошного нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь. Укорочение незначительное: до 1-2 см. Отчетливо выражен лордоз. Большой вертел расположен несколько выше розер-нелатоновской линии. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины - выступ; иногда прощупывается сместившаяся головка. При надлонном вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Укорочение ноги незначительное. Под пупартовой связкой виден выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Большой вертел не прощупывается. Сзади определяется западение. Сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает или ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна. При запирательном вывихе нога согнута, отведена и ротирована кнаружи. Укорочения ноги нет или оно незначительное, а в некоторых случаях нога кажется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ, иногда удается прощупать головку бедра. Большой вертел не прощупывается. Вывихи бедра в большинстве случаев диагностировать нетрудно. Дифференцировать их следует от ушиба тазобедренного сустава, перелома шейки бедра и центрального вывиха бедра. Основное значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому удается точно определить вид вывиха. Лечение. Вправлять вывих бедра легче под наркозом или спинномозговым обезболиванием. Местное обезболивание применяется в сочетании с подкожным введением 1-2 мл 1% раствора морфина. При вправлении задних вывихов хорошие результаты дает способ Джанелидзе. Рис. 113. Этапы вправления вывиха бедра по Джанелидзе. а – первый этап; б – второй этап. Способ Джанелидзе (рис. 113). Больного укладывают на перевязочный стол животом вниз таким образом, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Обе передневерхние ости и лобок должны плотно прилегать к столу; под ости подкладывают небольшие мешочки, с песком. Больной должен оставаться: в таком положении в течение 10- 20 мин. Помощник хирурга давлением рукой на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает ногу больного в коленном суставе и. одновременно несколько отводит и ротирует ее кнаружи. Он становится между столом и ногой больного, затем надавливает вниз своим коленом на подколенную ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра подводится вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком проскальзывает в нее. Способ Кохера. Больного укладывают на спину на перевязочном столе или на полу. В последнем случае под больного подкладывают матрац или одеяло. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем несколько ротируют его кнаружи, отводят и разгибают. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц таким путем удается вправить задние вывихи бедра. Н. И. Кефер предложил применять следующий прием для вправления вывихов бедра. Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги. Пользуясь голенью пострадавшей конечности как рычагом, он надавливает на дистальный конец голени и производит таким образом вытяжение бедра вверх, одновременно с этим ротируя и отводя, ногу. Этим простым приемом часто легко удается вправить задний вывих. Значительно труднее вправляются передние надлонные и запирательные вывихи. Вправление надлонного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник удерживает таз двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и максимально ротирует конечность кнаружи. В результате этого головка бедра отходит кпереди от лобковой кости. Второй этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее внутрь. Таким путем головка бедра подводится к передневерхнему краю вертлужной впадины. Третий этап: не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург разгибает и отводит ее, в результате чего головка бедра соскальзывает в вертлужную впадину. Вправление запирательного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из четырех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Второй этап: максимально увеличивают наружную ротацию и одновременно производят вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря этому головка бедра постепенно отходит кпереди от запирательного отверстия. Третий этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, ее постепенно приводят: головка бедра подводится к переднему краю вертлужной впадины. Четвертый этап: не уменьшая вытяжения, приведенную конечность постепенно ротируют внутрь и разгибают, в результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину. Если трех- или четырехкратная попытка вправить передний вывих описанным способом не удается, необходимо вначале перевести передний вывих в задний и затем производить вправление. Достигается это сгибанием, внутренней ротацией и резким приведением бедра. В результате этого разрывается нижнезадняя часть капсулы и головка бедра устанавливается позади вертлужной впадины. После этого вывих вправляют одним из способов вправления задних вывихов. Чрезвычайно важно убедиться, что вывих действительно вправлен. Для вправленного вывиха характерно то, что отмечавшаяся до вправления пружинящая неподатливость исчезает и пострадавшая нога свободно ложится рядом со здоровой. Вправление необходимо контролировать рентгенологически. После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизована. Лучше всего наложить заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, или лейкопластырное вытяжение на 20-30 дней на стандартной шине с грузом 3- 4 кг. Лечение рекомендуется проводить в больничных условиях. С первых дней следует назначить лечебную гимнастику, движения в пальцах, а при вытяжении - также в голеностопном и коленном суставах. С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 нед, так как имеется опасность развития асептического некроза головки бедра. Назначают также массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. У некоторых больных отмечаются явления, связанные с сопутствующей травмой седалищного нерва, которые требуют дополнительно специальных процедур - электро-, водо-, грязелечения и массажа. Описаны случаи вторичных вывихов бедра у больных, лежащих в постели после вправления если конечность не была иммобилизована. Это преимущественно относится к вывихам с отломом заднего или верхнего края вертлужной впадины. В таких случаях после вправления вывиха ногу следует положить на двухплоскостную стандартную шину и провести спицу через бугристость большеберцовой кости, к которой подвешивают груз 5-6 кг. Вытяжение накладывают на 1/2-2 мес. В ряде случаев показана операция. Невправимые вывихи лечат оперативно. Операция должна производиться по возможности раньше, до образования рубцов. Лучше всего для этого пользоваться передненаружным разрезом. Отслоив периостально мышечный лоскут от подвздошной кости до края вертлужной впадины, обнаруживают место разрыва капсулы. Далее производят рычагообразные движения бедром и одновременно вправляют головку бедра в вертлужную впадину. Вывих в большинстве случаев легко вправляется. Периостально- мышечный лоскут подшивают на место, на кожу накладывают швы. На 4-6 нед накладывают вытяжение или, лучше, тазобедренную гипсовую повязку. Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший. Иногда на почве нарушенного кровообращения может развиться асептический некроз головки бедра и обезображивающий остеоартроз. ГЛАВА XX ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА По локализации переломы бедренной кости делятся на три группы: 1) переломы проксимального конца бедренной кости – головки, шейки и вертелов; 2) переломы диафиза бедра – подвертельные переломы, переломы верхней, средней и нижней третей; 3) переломы дизельного конца бедренной кости – надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедра. Примерно половина всех переломов приходится на переломы верхнего конца бедренной кости. Переломы верхнего конца бедренной кости Переломы головки бедра мало изучены, так как раньше они крайне редко встречались (рис. 114). За последние годы этот вид повреждения участился и обычно связан с внутриавтомобильной травмой. Возникает обычно в момент столкновения двух движущихся на высокой скорости автомобилей у человека, сидящего на переднем сиденье и упирающегося ногой в пол машины. В результате влияния на тазобедренный сустав большой механической силы, действующей вдоль оси бедра, наступает перелом головки, часто сопровождающийся вывихом бедра, а иногда переломом края вертлужной впадины. Мы различаем раздробленные и сегментарные переломы верхнего и нижнего полюсов головки без вывиха и с вывихом бедра. Иногда перелом головки сопровождается переломом шейки бедра. Перелом верхнего полюса головки приводит к нарушению опороспособности и конгруэнтности тазобедренного сустава. Перелом нижнего полюса головки при небольшой величине отломка, как правило, не отражается на функции сустава. Мы пытались производить остеосинтез верхнего полюса головки и восстанавливали конгруэнтность сустава, однако в дальнейшем развивался асептический некроз и артроз тазобедренного сустава. Исходя из всего изложенного, мы придерживаемся следующей тактики лечения. При раздробленных переломах и сегментарных переломах головки без вывиха и с переломовывихом производим артродез (рис. 116) или эндопротезирование тазобедренного сустава; при переломах и переломовывихах нижнего полюса головки бедра, когда фрагмент меньше 1/3 объема головки, удаляем его и вправляем вывих. В дальнейшем – ограниченная нагрузка на бедро в течение 1-1,5 лет. При всех застарелых переломовывихах и развившихся артрозах тазобедренного сустава, сопровождающихся болями, показан артродез или эндопротезирование этого сустава. Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением, ушибом в области вертела и резкой ротацией обычно в наружную сторону, редко внутрь. У молодых людей и детей перелом в этой области происходит под воздействием большой силы; у лиц пожилого возраста возникновение перелома вертельной области возможно при небольшой травме. Известны случаи перелома шейки бедра у психически больных, которым применялась судорожная терапия. Казуистический характер носит незаметно наступающий самопроизвольный перелом шейки бедра у солдат после длительных переходов; он напоминает по механизму маршевый перелом плюсневой кости. Рис. 114. Перелом головки бедра. Рис. 115. Застарелый перелом головки и вывих бедра (а); артродез тазобедренного сустава с перемещением большого вертела (б). Нередко переломы шейки бедра наблюдаются у женщин после рентгенотерапии, проведенной в связи с опухолью малого таза. Мы наблюдали такую больную, у которой на протяжении короткого периода произошел вначале перелом шейки бедра на одной стороне, а затем на другой. Переломы шейки бедра и вертельные переломы, по нашим данным (1975), встречаются преимущественно у людей 60 лет и старше-(69%). В этом возрасте развивается сенильный остеопороз, уменьшается упругость костей, увеличиваются хрупкость и ломкость. Переломы шейки бедра в пожилом возрасте (60-74 года) наблюдаются в 65%, а в старческом (75-89 лет) в 35%. Вертельные переломы, наоборот, возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%). У женщин пожилого и старческого возраста переломы шейки и вертелов бедра возникают в 3 раза чаще, чем у мужчин этого возраста. У детей переломы шейки бедра наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. При этом у детей возникают эпифизеолизы головки бедра или переломы основания шейки. Латеральные, т. е. межвертельные и чрезвертельные, переломы в области шейки и вертелов бедра обычно хорошо срастаются. В отличие от них медиальные невколоченные переломы шейки бедра при консервативном лечении обычно не срастаются. Это объясняется рядом моментов. При переломе шейки бёдра прерываются кровеносные пути, по которым происходит питание головки и шейки, значительно повреждаются внутрикостные сосуды и сосуды, проходящие через синовиальные складки. Особенно неблагоприятные условия создаются для проксимального отломка, т. е. для головки и прилегающей части шейки, бедра. Кроме того, сосуды круглой связки иногда оказываются облитерированными и неглубоко проникают в головку. В некоторых случаях сращению отломков может препятствовать, интерпозиция синовиальной оболочки. Отрицательно сказываются также на сращении медиальных переломов шейки бедра механические факторы – режущая и ротационные силы, действующие на месте перелома. Неблагоприятно влияет на сращение медиальных переломов шейки бедра и то, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, играющей большую роль в восстановлении кости. Вследствие внутрисуставного расположения перелома в образовании мозоли не участвуют и мягкие ткани, так как шейка отделена от них суставной; щелью и суставной сумкой. В сращении перелома шейки бедра большое значение имеют эндост и костный мозг. Между тем пролиферативная способность их невелика. Костное сращение отломков при переломах шейки возможно только первичным или прямым заживлением. Это достигается лишь при точном сопоставлении, плотном соприкосновении, полном и длительном обездвиживании отломков. Улучшению и восстановлению кровоснабжения головки бедра может способствовать прорастание сосудов из дистального отломка в проксимальный. Если кровоснабжение не восстанавливается, в ряде случаев наступают асептический некроз головки и рассасывание шейки бедра. Для восстановления кровоснабжения в области поврежденной шейки бедра необходимо вправить и сблизить отломки настолько, чтобы сосуды легко могли прорасти через плоскость перелома, щель между отломками была едва заметной и отломки соприкасались полностью. Для сращения перелома шейки бедра особенно важно создание неподвижности на месте перелома. При нарушении неподвижности отломков и трении их друг о друга вновь образовавшиеся сосуды разрушаются, зародышевая ткань травмируется и погибает. В результате развиваются дистрофические процессы на месте перелома, задерживается восстановление, прогрессирует процесс разрушения, некроза и рассасывания. Все это создает условия для разрастания хрящевой и соединительной тканей, что приводит к образованию ложного сустава. Плоскость перелома независимо от уровня перелома шейки бедра может быть различной: в одних случаях она приближается к горизонтальной, в других – к косой и вертикальной. Наблюдаются иногда и оскольчатые переломы шейки. Вопрос о характере перелома не всегда можно решить на основании рентгенограмм, это может быть выяснено лишь при осмотре во время операции. Мы придерживаемся следующей классификации переломов верхнего конца бедренной кости. Медиальные переломы, или переломы шейки бедра (внутрисуставные). 1. Субкапитальный перелом – плоскость его проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедра. 2. Трансцервикальный перелом, проходящий через шейку. 3. Базальный перелом, проходящий в области основания шейки бедра. Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида: а) абдукционный, или вальгусный, перелом; шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается; такие переломы всегда бывают вколоченными; б) аддукционный, или варусный, перелом; шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому; такие переломы никогда не бывают вколоченными. 4. Субкапитальные эпифизеолизы у детей, соответствующие субкапитальным переломам шейки бедра у взрослых. Отделение головки от шейки бедра может быть различной степени: а) ничтожное, едва заметное соскальзывание головки; б) неполное или частичное (до 1/3 диаметра шейки) соскальзывание головки; в) значительное, или полное соскальзывание и отделение головки от шейки бедра по эпифизарной линии. Часто имеется не чистая форма эпифизеолиза, а вместе с головкой отламывается и часть метафиза, т. е. часть шейки, остающаяся в связи с отломанной головкой. |