А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Симптомы и распознавание. При переломе акромиального отростка отмечаются ограниченная припухлость вследствие кровоизлияния, болезненность движений в плечевом суставе и костный хруст при надавливании на акромион. Перелом акромиона может сочетаться с вывихом и переломом акромиального конца ключицы. Перелом клювовидного отростка, помимо описанных симптомов, характеризуется тем, что при одновременном разрыве акромиально-клювовидной и клювовидно-ключичной связок происходит смещение клювовидного отломка книзу и кнутри вследствие сокращения прикрепляющихся к нему клювовидно-плечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы и малой грудной мышцы. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом и резкими болями при движении в плечевом суставе. При переломе шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной лопатки свисает книзу. Задненаружная лопаточная область утолщена. Плечевой отросток лопатки на стороне перелома ненормально выдается кпереди, а клювовидный - уходит в глубину. Плечо смещается кпереди. При движении в плечевом суставе иногда удается отметить хруст и ненормальную подвижность медиальнее от плечевого сустава, соответственно месту перелома шейки лопатки. Ощупывание и давление кнутри от плечевого сустава по задней и передней поверхностям лопатки, а также в подмышечной впадине вызывают боль. Иногда в подмышечной впадине удается прощупать острый край линии перелома лопатки. Перелом тела, верхневнутреннего и нижнего углов лопатки, а также ее ости сопровождается припухлостью, кровоизлиянием и болью в области, соответствующей перелому. В некоторых случаях при ощупывании наружного и внутреннего краев удается установить ступенеобразное смещение отломков. Толстый массив мышц, покрывающий тело лопатки, затрудняет распознавание переломов. Большое значение для распознавания перелома лопатки имеет рентгенограмма. Нередко эти переломы рентгенологически выявляются в тех случаях, когда клинически имеется очень мало данных, указывающих на такое повреждение. Переломы суставной поверхности и шейки лопатки необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава и лопатки, вывиха и перелома шейки плеча. При переломе лопатки в отличие от вывиха в плечевом суставе возможны пассивные движения. Кроме того, головка плеча остается в суставе. Припухлость, гематома, боль при ощупывании и давлении у больных с переломами шейки плеча локализуются в его верхней части в отличие от переломов шейки лопатки. Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 2% раствора новокаина. При переломах верхневнутреннего и нижнего углов, тела, ости, клювовидного и акромиального отростков, шейки и суставной впадины лопатки без смещения накладывают повязку типа Дезо с валиком в подмышечной впадине. Повязка фиксирует плечо к груди и поддерживает предплечье. Через 10 дней повязку снимают, а руку подвешивают на косынке. Со 2-го дня после этого назначают активные движения в пальцах, а затем в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. С 10-го дня лечение дополняют тепловыми процедурами (соллюкс, УВЧ-терапия). Трудоспособность восстанавливается через 2-5 нед. При переломах акромиального отростка со смещением применяют отводящую шину, которую фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на 3-4 нед. С первых дней назначают активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, а через 12-18 дней – в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. При переломах шейки и суставной впадины лопатки со смещением применяют накожное вытяжение за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Плечо находится в положении абдукции на 90°, предплечье с накожным вытяжением – в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Тяга за локтевой отросток с грузом 2-4 кг. Скелетное вытяжение за локтевой отросток может осуществляться как при постельном режиме, так и на отводящей шине, укрепленной на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на месяц. С первых дней проводится лечебная гимнастика; движения в плечевом суставе начинают с 15-20-го дня, массаж – с 20- 25-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 1½ - 2½ мес. Прогноз при переломах лопатки, как правило, хороший. Оперативное лечение применяется редко. В случаях, когда после раздробленного перелома суставной впадины развивается деформирующий артроз, отмечаются резкое ограничение движений и боли в плечевом суставе. У молодых людей с таким осложнением может возникнуть необходимость в плечелопаточном артродезе. Фиксация плечевой кости к лопатке производится в положении отведения на 35-40° и на 20-30° вперед от фронтальной плоскости. Вывихи лопатки Вывихи лопатки наблюдаются редко. Они возникают при резком и сильном потягивании за руку по направлению кверху, кнаружи и кпереди или при непосредственном воздействии силы на лопатку. В результате лопатка повертывается и соскальзывает в наружную сторону, а нижний угол ее ущемляется и фиксируется в ненормальном положении между ребрами вблизи задней аксиллярной линии. Ромбовидные и передняя зубчатая мышцы, прикрепляющиеся к позвоночнику и позвоночному краю лопатки, растягиваются и в большей или меньшей степени надрываются. Иногда такие смещения не завершаются ущемлением и фиксацией нижнего угла лопатки между ребрами или такой вывих сам вправляется. Однако и в этих случаях ромбовидные мышцы могут растянуться и надорваться. Симптомы и распознавание. Подкрыльцовый край лопатки и ее нижняя часть необычно выпячены, а позвоночный край повернут и не прощупывается, в особенности его нижний отдел. Лопатка фиксирована в ненормальном положении. Отмечается сильная боль при попытке двигать плечом. Иногда после самовправления или незавершенного вывиха, а также после вправления вывиха лопатки позвоночный край ее остается отклоненным назад и повернутым кнаружи, напоминая крыловидную лопатку. Лечение. Применяется местное обезболивание: под лопатку вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора новокаина. Больного кладут на живот. Помощник полностью отводит и тянет вверх руку. В это же время хирург захватывает рукой подкрыльцовый край лопатки, поворачивает ее кпереди и толкает в направлении, обратном смещению, т. е. к позвоночнику. После вправления накладывают гипсовую фиксирующую повязку на грудную клетку и плечо таким образом, чтобы опущенная и согнутая в локтевом суставе рука была подтянута кверху и оттянута назад, а лопатка во время бинтования прижалась к грудной клетке. Повязку снимают через 2-3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику, электролечение, тепловые процедуры и массаж спины. Полные движения в плечевом суставе следует начинать лишь к 4-5-й неделе. Иногда в течение длительного периода позвоночный край лопатки остается отклоненным назад и лишь после нескольких месяцев принимает нормальное положение. Если неправильное положение лопатки стойкое, что наблюдается редко, показана оперативная фиксация позвоночного края и угла лопатки к ребру. Травматическая крыловидная лопатка Деформация эта возникает вследствие ушиба или перерастяжения длинного нерва грудной клетки (n. thoracicus longus из сегментов С 5 -С 7 ). Нерв проходит впереди средней лестничной мышцы и позади плечевого сплетения. Опускаясь вниз приблизительно по средней подкрыльцовой линии, он залегает между m. subscapularis и m. serratus anterior и дает ветви к зубцам последней. Передняя зубчатая мышца смещает лопатку кнаружи и вперед, прижимая ее к ребрам. Растяжение n. thoracicus longus, вызывающее парез, наблюдается преимущественно у молодых людей (спортсмены, гимнасты, артисты цирка и др.) при неудачном подтягивании на руках и резком повороте шеи в сторону и вперед. Симптомы и распознавание. Анамнез в таких случаях типичен. Помимо того, больные указывают, что в момент гимнастического упражнения они почувствовали резкую боль в области шеи и лопатки. На поврежденной стороне медиальный край лопатки в большей или меньшей степени оттопырен от реберной стенки. При поднятии рук, которое несколько затруднено на поврежденной стороне, лопатка еще больше отходит от грудной стенки. Болей при этом не бывает (рис. 33). Лечение. В большинстве случаев под влиянием электрофизиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики и медикаментозного лечения (прозерин, дибазол, инъекции витаминов B 1 , B 12 и др.) функция мышц через 1-3 мес восстанавливается и лопатка принимает нормальное положение. Если же успеха достигнуть не удалось, показана операция. Обнажают нижний угол и внутренний край лопатки. Просверливают в нижнем углу ее одно или два отверстия, через которые проводят полоску свободной фасции или толстую нить. Концы нити проводят экстраплеврально вокруг VII ребра и таким образом фиксируют лопатку к грудной стенке. Затем медиальный край и угол лопатки покрывают соседними мышцами. Рану зашивают. Руку фиксируют к груди при помощи гипсовой повязки на 4 нед. Результаты операции хорошие. Рис. 33. Больной с травматической крыловидной лопаткой. Вывихи ключицы Благодаря крепкому связочному аппарату, соединяющему ключицу с лопаткой и грудиной, вывихи ключицы встречаются сравнительно редко, составляя менее 5% всех вывихов. Они наблюдаются преимущественно у мужчин среднего возраста. Различают вывихи акромиального, или наружного, конца ключицы и грудинного, или внутреннего, конца ее. Чаще встречаются вывихи акромиального конца ключицы. Одновременный вывих обоих концов ключицы бывает редко. В зависимости от степени повреждения связочного аппарата вывихи того или иного конца ключицы могут быть полными и неполными. Вывихи акромиального конца ключицы Этот вывих происходит преимущественно в результате прямого действия силы. Акромиальный конец ключицы, как правило, смещается вверх, и назад. Полный вывих сопровождается обязательно разрывом не только связочного аппарата акромиально- ключичного сочленения, но и клювовидно-ключичной связки. Симптомы и распознавание. Полный вывих акромиального конца ключицы распознается легко. Осмотр выявляет ступенеобразно приподнятый конец ключицы над плечевым суставом. Наружный конец ключицы, имеющий гладкую поверхность, прощупывается под кожей. Пальцем легко проникнуть между акромиальным отростком лопатки и наружным концом ключицы. Ощупывание болезненно. Надавливанием на акромиальный конец ключицы с одновременным приподниманием, оттягиванием кзади и ротированием кнаружи неотведенного плеча вывих легко вправляется; при этом ощущается скольжение суставных поверхностей ключично-акромиального сочленения. Как только давление на наружный конец ключицы прекращается, она вновь выскакивает. Это называют «симптомом клавиша». В некоторых случаях при таком приеме ощущается костный хруст, что указывает на переломовывих акромиально-ключичного сочленения или перелом акромиального отростка или наружного конца ключицы. Вправление отломков при переломе связано с трудностями; при этом боли значительно сильнее. Неполный вывих акромиального конца ключицы вследствие частичного расхождения сочленяющихся концов костей распознается труднее. Помимо того, гематома, развивающаяся в области акромиально-ключичного сочленения, сглаживает контуры сустава. Однако при внимательном исследовании и наличии описанных выше симптомов поставить диагноз обычно нетрудно. Рентгенограмма подтверждает и уточняет его. Снимок следует делать при вертикальном положении больного со свисающим книзу плечом. Желательно делать для сравнения снимок обоих акромиально-ключичных сочленений: на стороне повреждения обнаруживается смещение конца ключицы кверху. Лечение. Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата и надкостницы, вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. Б. К. Бабич (1951) в таких случаях применяет отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку с ватно-марлевым пелотом, который фиксирует наружный конец ключицы. Повязку накладывают после обезболивания акромиально-ключичного сочленения 20-30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят после наложения отводящей шины. Вправленный наружный конец ключицы фиксируют с помощью ватно- марлевого пелота, удерживаемого гипсовым бинтом. Для этой же цели применяют стандартные шины ЦИТО (Е. С. Кожукеев, 1963), винтовой пелот (А. Н. Шимбарецкий, 1965), повязку «портупея» (В. П. Сальников, 1971) и др. Повязку накладывают не менее чем на месяц. В этот период необходимо следить, чтобы пелот хорошо фиксировал вправленный наружный конец ключицы, так как давление пелота постепенно ослабевает. Движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах необходимо начинать со 2-го дня после травмы. Через 4 нед начинают движения в локтевом и плечевом суставах, не снимая торакобрахиальной шины. Если после снятия повязки конец ключицы остается во вправленном положении, функция восстанавливается полностью. Больные становятся трудоспособными обычно через 4-6 нед после вправления. Применение шин и повязок с пелотами эффективно главным образом при неполных вывихах акромиального конца ключицы. При полных вывихах акромиального конца вследствие частого ущемления мягких тканей между суставными поверхностями акромиально-ключичного сочленения, а также из-за того, что обе кости трудно удержать во вправленном состоянии, сращение связок при консервативном лечении швами вокруг сустава. Для этого можно пользоваться также фасциальной полоской, взятой из широкой фасции бедра. Способ Уоткинса, видоизмененный нами. Делают разрез длиной 8-10 см по наружной части ключицы и акромиально-ключичного сочленения. Трапециевидную и дельтовидную мышцы отделяют от ключицы поднадкостнично. Удаляют поврежденный и смещенный / диск акромиально-ключичного сочленения. Под клювовидный отросток подводят узкую лавсановую ленту. Если ее нет, можно использовать толстую шелковую нить или полоску широкой фасции. В ключице на 2-2,5 см от наружного ее конца, соответственно положению клювовидного отростка, просверливают отверстие или делают небольшую зарубку (бороздку). Для того чтобы лента не скользила, один конец ее проводят через просверленный канал в ключице или помещают в сделанную зарубку (рис. 34, б). После вправления вывиха оба конца ленты туго завязывают. Лента может несколько растянуться, поэтому для предупреждения подвывиха мы дополнительно вводим в ключицу через акромиальный отросток и сустав одну или две фиксирующие спицы на глубину 3-4 см. Концы их во избежание миграции загибаем и оставляем над кожей или погружаем под нее. Остатки связок сшивают над акромиально-ключичным сочленением. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают матрацным швом, кожу зашивают. После операции накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Иногда для этого в подкрыльцовую ямку помещают валик и руку, согнутую в локтевом суставе и оттянутую назад, фиксируют гипсовыми бинтами к грудной клетке. Повязку снимают через 4 нед и руку подвешивают на косынке. Спицы при расположении их концов над кожей удаляют через 4-6 мес. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика. Соединение наружного конца акромиального отростка и ключицы при помощи П- образного шва. После обнажения акромиально-ключичного сочленения удаляют поврежденный межсуставной хрящ (диск). Отступя на 1,5-2 см от концов ключицы и акромиона, просверливают в каждом из них в направлении сверху вниз по два параллельных канала. Через оба канала в ключице сверху вниз при помощи изогнутой иглы проводят шелковую или капроновую нитку. Затем оба конца нитки раздельно проводят снизу вверх через просверленные в акромионе каналы. Вправляют ключицу таким образом, чтобы ее суставная поверхность погрузилась на одну треть глубже суставной поверхности акромиона. Концы нитки сильно оттягивают и завязывают над акромионом хирургическим узлом. Такое погружение конца ключицы целесообразно в связи с тем, что нередко происходит постепенное ослабление завязанного узла и конец ключицы несколько поднимается. Для предупреждения этого можно ввести описанным выше способом одну или две спицы через акромиально-ключичное сочленение. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают над ключицей матрацными узловыми швами. Дальнейшее лечение такое же, как при других способах. Застарелые вывихи акромиального конца ключицы Обычно после 3-4 нед вывих считается застарелым. Неполные застарелые вывихи, как правило, не вызывают нарушений функций; болей после 2 мес не отмечается. Косметические нарушения незначительны. Оперативного лечения не требуется. Полные застарелые вывихи часто сопровождаются ослаблением силы в руке. Движения рукой не столь плавны, как обычно, и она быстро устает. Большинство больных отмечают боли при движении. Отведение и поднимание руки обычно возможны в полном объеме. Ключица выступает, плечевой сустав смещен кпереди и книзу. Отмечается заметная борозда между акромиальным отростком и ключицей. Если отсутствуют боли и функция конечности полная, некоторых больных не беспокоят косметические нарушения и они не хотят оперироваться, настаивать на этом не следует. При наличии болей и нарушении функции, а также при беспокойстве по поводу косметических нарушений показана операция. Даже в более поздние сроки (до 3 мес после травмы, а иногда и более) удается вправить вывих, применяя один из способов, используемых при свежих вывихах. В более поздние сроки после травмы иногда наблюдается обызвествление тканей под ключицей и операция становится весьма травматичной. У таких больных при болях в области акромиально-ключичного сочленения можно произвести резекцию акромиального конца ключицы. Операция эта имеет весьма ограниченные показания. Прежде чем производить ее, следует предупредить больного о сущности этого вмешательства. Резекция акромиального конца ключицы. Операция производится под местным обезболиванием. Делают разрез длиной 8-10 см в области выступающего конца ключицы. Конец ключицы выделяют поднадкостнично. При помощи пилы Джильи резецируют 1,5-2 см акромиального конца ключицы. Удаляют поврежденный диск, отступя на 2 см от наружного конца ключицы просверливают канал, через который проводят капроновый или лавсановый шнур. Конец его проводят под клювовидный отросток. Таким образом создается клювовидно-ключичная связка. Над ключицей сшивают отслоенные трапециевидную и, дельтовидную мышцы. После зашивания кожной раны руку фиксируют на торакобрахиальной гипсовой повязке в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение. |