А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Переломы ладьевидной кости Переломы ладьевидной кости в большинстве случаев происходят в результате падения тяжести на стопу. Часто они сочетаются с переломами кубовидной и клиновидных костей. Изолированный поперечный перелом ладьевидной кости может произойти при насильственном подошвенном сгибании стопы: маленький подошвенный отломок клиновидно сплющивается, а большой тыльный выскакивает; иначе говоря, происходит вывих отломка в тыльную сторону. В ряде случаев наблюдается отрыв небольшой костной пластинки или костного края тыльной поверхности ладьевидной кости. Помимо того, на нижнемедиальной поверхности встречаются отрывы бугорка ладьевидной кости, к которому прикрепляется задняя большеберцовая мышца. Различают следующие переломы ладьевидной кости. I. Краевые и изолированные переломы: 1) отрыв края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости; 2) отрыв бугорка на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости. II. Переломы ладьевидной кости, в большинстве случаев сочетающиеся с переломами кубовидной и клиновидных костей. III. Переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка. Симптомы и распознавание. Отмечаются ограниченная припухлость и боль при ощупывании и давлении на область расположения ладьевидной кости. При вывихе отломка к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. Ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также надавливание на пальцы по направлению продольной оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. Изолированный отрыв бугорка сопровождается припухлостью и болью, локализующейся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости. Вид перелома уточняется по рентгенограммам. Отрыв бугорка ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной добавочной наружной ладьевидной косточки, которая развивается вместо бугорка и прилегает в том же месте, на нижнемедиальной поверхности, к ладьевидной кости. Во всех случаях сомнения в наличии добавочной косточки в этом или каком-либо ином месте следует сделать рентгенограмму другой стопы, так как добавочные косточки в большинстве случаев бывают на обеих ногах. Лечение. При отрывах края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости гипсовую повязку накладывают на стопу и голень. На 2-й день пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить. Повязку снимают через 2-3 нед, после чего назначают теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. При отрывах бугорка ладьевидной кости, к которому прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, гипсовую повязку накладывают на голень и стопу в положении приведения и пронации на 6 нед. Если не иммобилизовать стопу, то при этом, казалось бы незначительном, переломе вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. После снятия гипсовой повязки больной должен носить супинатор в течение 6-12 мес. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Если оторвавшийся бугорок сместился, показано оперативное лечение - фиксация отломка к ложу двумя шелковыми швами, проведенными через мягкие ткани, затем накладывают гипсовую повязку на 6 нед. При переломах ладьевидной кости в сочетании с переломом кубовидной и клиновидных костей накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. Чтобы предупредить травматическое плоскостопие, необходимо хорошо моделировать свод стопы. Для уменьшения отека загипсованную ногу кладут на стандартную двухплоскостную шину. Если отек был значительный и после его рассасывания повязка стала свободной, ее меняют. На 7-й день подбинтовывают стремя и разрешают ходить с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 6-8 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры, парафин, озокерит, а также массаж и лечебную гимнастику. После снятия гипсовой повязки нужно носить супинатор в течение года. Трудоспособность восстанавливается через 7-12 нед. Вправление переломов ладьевидной кости с вывихом отломка к тылу следует производить под внутрикостным обезболиванием. Вправить ладьевидную кость можно лишь после предварительного растяжения ее ложа, которое находится между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. При этом больной лежит на спине, коленный сустав согнут. С помощью простыни на бедре создают противовытяжение. Помощник одной рукой тянет за пятку, а другой производит подошвенное сгибание передней части стопы. В это время хирург I пальцем сильно надавливает на выскользнувшую ладьевидную кость или ее отломок. Накладывают гипсовую повяжу на стопу и голень. Стопу фиксируют в положении небольшого разгибания. Больной начинает ходить через 3 дня с помощью костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку заменяют через 4 нед; при этом стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют. Постепенно разрешают нагрузку на ногу. Гипсовую повязку снимают через 10-12 нед после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны. Больной должен носить супинатор в течение года. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Оперативное лечение. Если вправление не удается, следует тут же вправить вывихнутую ладьевидную кость оперативным путем. Делают разрез длиной 8 см над таранно-ладьевидным суставом. После рассечения фасции и связок путем подошвенного сгибания и наружного отклонения стопы расширяют ложе для ладьевидной кости. Путем давления ладьевидную кость вправляют. Для предупреждения повторного смещения через I клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы откусывают и рану зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку, фиксирующую голень и стопу при небольшом подошвенном сгибании. Спицу удаляют через 6 нед после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение такие же, как при консервативной терапии. Иногда после консервативного или оперативного лечения развиваются асептический некроз ладьевидной кости и остеоартрит. В этих случаях показан артродез поврежденных суставов с помощью небольшого костного штифта, введенного через головку таранной костя в ладьевидную и клиновидные кости. Переломы кубовидной и клиновидных костей Переломы кубовидной и клиновидных костей происходят при падении тяжести на тыл стопы. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Симптомы и распознавание. Для этих переломов характерен механизм их возникновения - падение тяжести на стопу. Обычно определяются ограниченная припухлость, боль при ощупывании, давлении, пронации и супинации, причем в случае перелома кубовидной кости боль локализуется несколько кнаружи, а при переломе клиновидных костей – кнутри. Для перелома кубовидной кости типична болезненность при надавливании на пальцы в направлении продольной оси IV-V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей – при соответствующем давлении на I, II, III плюсневые кости. Для распознавания переломов этих костей большое значение имеет рентгенологическое исследование. Следует иметь в виду, что близко к боковому краю кубовидной кости в сухожилии короткой малоберцовой мышцы располагается сесамовидная косточка, а между углом V плюсневой кости и кубовидной костью залегает иногда еще добавочная везалиева косточка. Если припухлость и болезненность при ощупывании не совпадают с расположением этих косточек или на рентгенограмме видно, что контуры их ровные, незазубренные, а также если косточки имеются и на другой стопе, то перелом в этой области исключается. Лечение. При переломах кубовидной и клиновидных костей применяют бесподстилочную гипсовую повязку, хорошо моделированную в области сводов стопы. После этого ногу кладут в приподнятом положении на шину. Через 2 дня накладывают стремя для ходьбы. На 3-й день разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед. После этого больной должен носить супинатор в течение года. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес. Переломы плюсневых костей Переломы плюсневых костей возникают главным образом в результате прямого воздействия силы при падении тяжести на стопу, переезде стопы колесом и сдавлении ее. В большинстве случаев при таком механизме образуются множественные переломы, которые нередко сочетаются с переломами костей предплюсны. Часто эти переломы бывают открытыми. Переломы плюсневых костей могут произойти также в результате переразгибания стопы, иногда вследствие того, что больной оступился. В таких случаях бывает перелом одной или нескольких плюсневых костей. Встречаются так называемые маршевые переломы II и III плюсневых костей (болезнь Дойчлендера) в связи с длительными переходами. Чаще при этом ломается только одна плюсневая кость. Механизм маршевого перелома можно объяснить переутомлением мышц, поддерживающих свод стопы; вследствие этого он оседает, плюсневая кость изгибается в подошвенную сторону; в истонченной части кости, под головкой, создается перенапряжение и возникает зона перестройки, которая рентгенологически обнаруживается как так называемая лоозеровокая зона просветления кости. Наконец, в этой наиболее слабой части плюсневой кости происходит перелом (как бы постепенно наступающий разрыв). Различают одиночные и множественные переломы основания, диафиза (тела), шейки (диафиза под самой головкой), двойные переломы диафиза и переломы головки плюсневых костей. Переломы основания часто сопровождаются переломом предплюсневых костей и характеризуются размозжением и раздроблением костной ткани. Переломы диафиза плюсневых костей обычно бывают поперечные и косые; отломки при этих переломах часто смещаются. При переломах шейки плюсневых костей головки их смещаются в подошвенную сторону. Сращение перелома в этом положении вызывает боль при нагрузке на стопу и затрудняет ходьбу. Больные при ходьбе испытывают такое ощущение, как будто они наступают на острые камешки. Переломы головок плюсневых костей часто сочетаются с раздроблением основных фаланг пальцев. Наблюдаются также изолированные отрывы наружного бугорка основания V плюсневой кости, к которому прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Симптомы и распознавание. При изолированном переломе плюсневой кости отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и давлении как с тыльной, так и с подошвенной поверхности. Множественные переломы плюсневых костей характеризуются большим отеком стопы и резкой болью при подошвенном и тыльном сгибании. Потягивание за палец или давление по продольной оси плюсневой кости вызывает боль в области перелома ее. Нарастающая гематома и отек могут привести к сдавлению мышц, нервов, а также к некрозу кожи тыла стопы. Диагноз необходимо уточнять на основании рентгенограмм. Отрыв бугорка основной кости следует дифференцировать от добавочной везалиевой косточки, а у детей – от проецируемой на рентгенограмме эпифизарной линии. Отсутствие болей и припухлости в этой области, ровные контуры и обнаружение добавочной косточки или эпифизарной линии на рентгенограмме здоровой стопы исключают отрыв бугорка у плюсневой кости. Лечение. При переломах плюсневых костей без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, хорошо моделированную в области стопы. Через 2 дня накладывают стремя для ходьбы. На 3-й день больному разрешают ходить. Гипсовую повязку при переломе одной плюсневой кости снимают через 2-3 нед, а при множественных переломах - через 5-6 нед. После этого больной должен в течение 6-12 мес носить супинатор. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес. Переломы со смещением отломков необходимо немедленно вправить. Следует помнить, что нарастающий отек и гематома могут служить причиной некроза кожи на тыле стопы и других трофических расстройств. Для профилактики этих осложнений большое значение имеют немедленное вправление отломков и иммобилизация. При переломах плюсневых костей и фаланг пальцев со смещением применяется местное или внутрикостное обезболивание. В ряде случаев может осуществляться одномоментная репозиция. Для этого один помощник фиксирует голень, а другой производит плавное вытяжение вверх за петлю из полоски марли или тесемку, надетую на палец, соответствующий поврежденной плюсневой кости. Хирург путем прямого давления на сместившийся отломок плюсневой кости сопоставляет отломки. Такое вправление осуществляют в отношении каждой поврежденной плюсневой кости. Затем накладывают гипсовую повязку и производят контрольные рентгенограммы. В тех случаях, когда имеется неустойчивый (оскольчатый, винтообразный и т. д.) перелом, применяется скелетное вытяжение с помощью небольших клемм, предложенное нашим сотрудником Д. И. Черкес-Заде (1965). Можно также использовать тонкую спицу, которую проводят через ногтевую фалангу во фронтальной плоскости. На спицу надевают небольшую дужку. Ногу больного укладывают на стол, под пятку подкладывают ватную подушку; один помощник прижимает ногу в надлодыжечной области, а другой тянет за соответствующие пальцы. В этот момент при смещении отломков в тыльную или подошвенную сторону вправляют их путем давления. Затем накладывают гипсовую повязку и хорошо моделируют свод стопы. К повязке прикрепляют изогнутое в виде дуги стремя. К стремени посредством промежуточной резиновой трубки или пружинки привязывают проволочки, идущие от каждого пальца. Через день делают контрольную рентгенограмму. Если полного вправления нет, резинки подтягивают еще больше. Вытяжение снимают через 2-3 нед и накладывают гипсовую повязку со стременем для ходьбы. При переломе одной кости повязку снимают через месяц, а при переломе нескольких плюсневых костей – через 6-8 нед. Больной должен носить в течение года супинатор. Трудоспособность при тяжелых переломах восстанавливается через 2-3 мес. После лечения иногда в течение многих месяцев на стопе отмечаются нервно-трофические расстройства (Г. И. Турнер, 19Э8)-боли, отек, синюшность, остеопороз и др. Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление и удержание отломков в правильном положении представляют трудности, а также если вправление не удалось. Нередко причиной этого бывает интерпозиция мягких тканей. Иногда неотложная операция имеет преимущества и является более щадящим способом, чем длительное вытяжение за пальцы. Операция показана также в застарелых случаях, если имеются затруднения при ходьбе, боли и деформация. Операция производится под внутрикостным или местным обезболиванием. Разрез делают на тыле стопы соответственно поврежденной плюсневой кости. Выделяют концы костных отломков. Конец дистального отломка выводят в рану, а соответствующий палец сгибают в тыльном направлении почти до прямого угла. Тонкую спицу или гвоздик вводят ретроградно через рану и плоскость перелома в дистальный отломок, в направлении к головное плюсневой кости. Спицу проводят до тех пор, пока она не выйдет наружу, а центральная часть спицы полностью не погрузится в кость. Затем отломки сопоставляют и юницу из периферического отломка проводят в обратном направлении в центральный отломок до основания плюсневой кости. Рану зашивают послойно. Спицу откусывают таким образом, чтобы она выстояла над кожей на 0,5-1 см. В случае необходимости производят такой же остеосинтез и других поврежденных и смещенных плюсневых костей. Накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют продольный и поперечный своды стопы. Ногу укладывают на шину. Через 3 нед гипсовую повязку меняют и прибинтовывают стремя для ходьбы. Спустя 6-8 нед гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику, теплые ванны. В течение 6-12 мес больной должен носить супинатор. Переломы пальцев Эти переломы нередко встречаются при падении тяжести на ногу, при сдавлении пальцев. Чаще они бывают открытыми. Закрытые переломы средних и ногтевых фаланг, как правило, в дальнейшем не вызывают никаких нарушений функции. Переломы основных фаланг пальцев стопы, особенно I пальца, требуют исключительного внимания, так как при анкилозе и тугоподвижности в плюснефаланговом суставе затрудняется отталкивание ноги от почвы и при ходьбе пострадавшие постоянно чувствуют боль. Симптомы и распознавание. Диагноз не вызывает особых затруднений. На месте перелома отмечаются припухлость и боль при ощупывании и давлении, нередко определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Надавливание по продольной оси пальца и потягивание за него вызывают боль в области перелома. Диагноз уточняют на основании рентгенограммы. Лечение. При закрытых переломах пальцев без смещения на соответствующий палец накладывают лейкопластырь циркулярно в несколько слоев. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней. При переломах основной фаланги пальцев стопы со смещением отломков под углом, открытым в тыльную сторону, особенно при переломах основной фаланги I пальца, применяют одномоментное вправление или скелетное вытяжение за кончики пальцев. Техника вытяжения изложена ранее. Гипсовую повязку на подошве, соответственно I пальцу и головке плюсневой кости, вырезают. Вытяжение производят в дистальном и подошвенном направлении. Через 2-3 нед вытяжение и гипс снимают. Переломы фаланг остальных пальцев со смещением лечат так же, как переломы плюсневых костей. Если после сращения основной фаланги I пальца, а в некоторых случаях II и III пальцев образовались тугоподвижность и деформирующий артроз плюснефалангового сустава, вызывающий боль и затрудняющий ходьбу, показана резекция основания I фаланги пальца. Операция дает хороший результат. Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы Перелом сесамовидных косточек встречается редко и происходит при воздействии прямой травмы (А. А. Аренберг, 1966). Симптомы и распознавание. Отмечается припухлость под головкой I плюсневой кости. Ощупывание и давление на эту область, а также движения пальцев вызывают боль. Наступать на головку I плюсневой кости из-за болей невозможно. При рентгенологическом исследовании следует учесть, что иногда сесамовидная косточка состоит из двух или трех частей (би- и трипарциальные сесамовидные косточки). Отсутствие болей при давлении со стороны подошвы в области головки I плюсневой кости, ровные края и наличие би- или трипарциональной сесамовидной косточки на другой стопе исключают перелом косточки. |