А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом кнаружи и со смещением стопы кверху Расхождение вилки голеностопного сустава наблюдается при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки или при переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости. Подвывих стопы кнаружи при этом возникает, если одновременно происходит разрыв дельтовидной связки или одно- и двухлодыжечный перелом. При расхождении вилки голеностопного сустава таранная кость может вклиниться между берцовыми костями. При разрыве связки между костями голени с вклинением таранной кости между ними показано форсированное вправление и. Наложение гипсовой повязки. Для этого через пяточную кость проводят спицу. На винтовом аппарате производят одномоментное вытяжение. После того как таранная кость выведена, хирург обеими руками или при помощи специальных приспособлений сдавливает вилку сустава. Затем накладывает комбинированную U-образную и лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на 2,5-3 мес. Больной начинает ходить на 15-й день без нагрузки на ногу при помощи двух костылей. Стремя накладывают на 30-40-й день и разрешают постепенно увеличивать нагрузку на ногу; через 40-60 дней допускается полная нагрузка. Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации гипсовой повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника репозиции такая же, как и при переломах лодыжек. Если репозиция не удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко. Это указывает на то, что эпифизеолиз по существу является метафизарным переломом вблизи ростковой линии, а не разрывом эпифизарного хряща. Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного хряща. Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А. Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции, длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста, т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие вторичных деформаций стопы. Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голени в течение 4-6 нед. При переломах дистального эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим обезболиванием. Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной – варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с вывихом стопы. Оперативное лечение переломов лодыжек Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное лечение. Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов. Само собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат. Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно. После снятия гипсовой повязки, так же как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супинатором. Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы. Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки. Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома. Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок. После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки. Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей 1,5-2,5 мм. Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции. Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал. Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения. В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение. Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени, рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°. В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции. Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом. Остеосинтез при переломе наружной лодыжки Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки. Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а). Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в). Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих стопы кзади. Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза. Внутрикостный остеосинтез. Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение. При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203). После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес. Остеосинтез при двухлодыжечных переломах При двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы в тех случаях, когда вправление обычными приемами представляет трудности или не удалось, показано оперативное лечение. Иногда при повреждении дельтовидной связки или отрыве верхушки внутренней лодыжки, сочетающемся с переломом наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, но без разрыва его, имеются расширение щели голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи. При этом может наблюдаться смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью. Вправление консервативными способами невозможно. Техника операции. Если вилка сустава не разошлась, вначале производят остеосинтез внутренней лодыжки, а затем наружной по описанной выше методике. В случае смещения сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью последнюю извлекают из сустава и укладывают на место. Рис. 204. Остеосинтез при переломе переднего (а) и заднего (б) краев большеберцовой кости. При переломах обеих лодыжек с расхождением вилки после остеосинтеза внутренней лодыжки тут же делают дополнительный разрез вдоль малоберцовой кости, производят остеосинтез берцовых костей. После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена, колена. Ходить разрешается через 2 нед после операции без нагрузки на ногу в течение 4-6 нед. Металлический фиксатор удаляют через 4-6 мес. Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости Оперативное лечение показано при переломах переднего края большеберцовой кости со смещением кверху и подвывихом стопы кпереди. Техника операции. Применяют передний разрез, начиная его на 6-8 см выше и кончая на 3-4 см ниже голеностопного сустава. Поперечную, а иногда и крестообразную связку голени рассекают в продольном направлении. Проникнув тупыми крючками между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинным разгибателем I пальца и растянув их в разные стороны, обнажают место перелома. Отломавшийся передний край большеберцовой кости обычно смещен кпереди, «верху и кнаружи. Сгустки крови удаляют. Для того чтобы вправить передний подвывих, стопе придают положение подошвенного сгибания и смещают несколько кзади. При таком положении стопы легко вправить передний отломок большеберцовой кости. Следует позаботиться, чтобы при этих манипуляциях не нарушилась связь отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок мы фиксируем двухлопастным гвоздем или винтом из нержавеющей стали, вбивая его на достаточную глубину в толщу большеберцовой кости, на 1,5 см выше суставного края в направлении снизу и опереди вверх и кзади (чтобы в дальнейшем гвоздь можно было легко извлечь, не следует шляпку его забивать в глубь кости). Необходимо следить, чтобы отломок точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости (рис. 204, а). После этого стопу выводят из положения подошвенного сгибания и устанавливают под прямым углом. Передний край большеберцовой кости хорошо фиксируется гвоздем, поэтому вывих стопы не возобновляется. Удалив крючки, зашивают фасцию и связки голени над разгибателями пальцев. Затем зашивают кожу и накладывают гипсовую повязку до колена; стопу фиксируют под прямым углом. Шелковые кожные швы снимают на 7->8-й день. Разрешают ходить через 3 лед после операции. Нагрузка на ногу допускается не ранее чем через 6 нед. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. Гвоздь удаляют через 3-4 мес после операции. Фиксация отломка при переломе передненижнего края большеберцовой кости может быть осуществлена с помощью двух спиц или костного штифта. При этом в отломке и большеберцовой кости предварительно просверливают канал, соответствующий диаметру костного штифта. Когда, помимо перелома переднего нижнего края большеберцовой кости, имеются перелом внутренней лодыжки со смещением и разрыв соединительнотканного межберцового соединения, остеосинтез производят, пользуясь дополнительными разрезами. |