Повреждения костей и суставов. Каплан А.В.. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 8.1 Mb.
|
|
Симптомы и распознавание. Деформация дистального конца при переломе нижнего эпифиза предплечья имеет характерную штыкообразную форму. При разгибательном типе перелома на тыльной поверхности, непосредственно над лучезапястным суставом, видно выпячивание сместившегося к тылу дистального отломка. Кисть вместе с нижним отломком отклонена в лучевую сторону. На ладонной поверхности заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дистальному концу центрального отломка. Ощупывание дистального конца лучевой кости и области шиловидного отростка локтевой кости при переломе резко болезненно. На тыльной поверхности предплечья прощупывается край нижнего отломка, а на ладонной – край верхнего. При сгибательном типе перелома выпячивание на тыльной и ладонной поверхностях предплечья соответственно смещению отломков носит противоположный характер. Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, пассивные также ограничены и болезненны. Характерные ненормальная подвижность и костный хруст при типичных переломах предплечья определяются редко. Значительно труднее распознавание перелома без смещений; на месте перелома заметна только припухлость, ощупывание болезненно. Изолированные тыльные краевые переломы часто просматриваются. Для выявления их иногда необходимо сделать рентгенограмму нижнего конца предплечья в косой проекции. Установить этот перелом важно потому, что он проходит через дно борозды, по которой скользит длинный разгибатель I пальца. Если здесь получается шероховатость вследствие смещения отломков или образования мозоли, то постоянное скольжение по негладкой поверхности иногда может привести к разрыву сухожилия длинного разгибателя I пальца. Обычно это происходит через 2-3 мес после перелома, иногда позже. При вправлении и иммобилизации перелома вероятность разрыва уменьшается. Дифференцировать типичный перелом предплечья следует от растяжения, ушиба и вывиха в лучезапястном суставе, а также от вывиха и перелома полулунной и ладьевидной костей. Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях. Иногда необходим третий снимок - в косой проекции. Лечение. После клинического и рентгенологического исследований место перелома обезболивают введением 20 мл 2% или 1% раствора новокаина. Место перелома шиловидного отростка обезболивают отдельно. При переломе без смещения предплечье фиксируют двумя гипсовыми лонгетами (одна - глубокая тыльная, другая - ладонная) или одной глубокой тыльной лонгетой, прикрывающей % окружности предплечья и лучезапястного сустава. Лонгета должна покрывать предплечье и кисть от локтя до головок пястных костей. Кисть при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией, и в небольшом тыльном сгибании. С первого дня больной должен начать активные движения пальцами. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4- 6 нед. У детей накладывают тыльную лонгету на 10-15 дней. Вправление на растягивающем аппарате. Перелом лучевой кости со смещением легко вправить на столе Каплана, аппаратах Соколовского, Ланда, Эдельштейна, Иванова, Орнштейна и др. На аппарате Соколовского вытяжение производят в вертикальном направлении. Плечо для противовытяжения удерживают под прямым углом с помощью специального металлического фиксатора; под него подкладывают ватно-марлевую подушку. На II, III, IV, V пальцы надевают фиксатор, к которому присоединен металлический трос, перекинутый через блок. Другой конец троса присоединен к вертящейся с помощью ручки катушке, на которой имеется зубчатое кольцо с пружиной. Трос накручивается на катушку и тянет кисть посредством фиксатора. Таким путем растягивают и расклинивают отломки. После того как устранено смещение по длине, хирург сильно сжимает мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук область перелома с тыльной и ладонной сторон. Такова же методика вправления при использовании других аппаратов. Ручное вправление. В случае отсутствия растягивающего аппарата хорошей репозиции отломков удается достигнуть также вправлением ручным способом. При ручном вправлении I, II, III, IV пальцы больного, за которые производят вытяжение, смазывают клеолом, чтобы они не скользили; I палец забинтовывают отдельно, II, III и IV - вместе, а V палец остается свободным. Вытяжение производят за I палец и отдельно за II, III, IV пальцы. На плечо для противовытяжения надевают пояс, прикрепленный другим концом к крюку, вбитому в стену. При ручном вправлении помощник растягивает отломки в течение 3-5 мин. После этого при непрекращающемся вытяжении хирург при смещении дистального отломка к тылу и в лучевую сторону (разгибательный тип перелома), подложив одну руку под нижний конец центрального отломка с ладонной стороны, другой рукой надавливает на периферический отломок с тыльной стороны, затем перемещает руку на нижнюю часть предплечья с локтевой стороны и сильно сгибает кисть в ульнарном направлении; далее производится пронация кисти (рис. 78). Помощники продолжают растягивать предплечье. В заключение хирург сдавливает отломки мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук. В момент вправления хирург должен иметь перед собой рентгенограммы. Когда периферический отломок смещен в ладонную сторону (сгибательный тип перелома), вправление производят давлением на нижний конец центрального отломка и ладонную сторону при сильном давлении на периферический отломок и сгибании кисти в тыльную сторону. Все эти приемы, применяемые при ручном вправлении, как правило, нужны также при вправлении на столе Каплана, аппаратах Соколовского, Ланда, Иванова и др. Отломки во вправленном положении фиксируют глубокой тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава, или двумя гипсовыми лонгетами: одной - глубокой тыльной, другой - ладонной. Гипсовая лонгета в этом месте должна быть хорошо моделирована и прибинтована марлевым бинтом. После того как повязка затвердела, вытяжение прекращают. Положение отломков проверяют по сделанным после вправления и иммобилизации рентгенограммам, по которым определяют радиоульнарный угол. На переднезадней рентгенограмме нормального лучезапястного сустава суставная площадка лучевой кости располагается на 1 см дистальнее и под углом по отношению к суставной площадке локтевой кости. Угол, образованный этими площадками, называют радиоульнарным (рис. 79). На рентгенограмме он определяется следующим образом. Проводят вертикальную линию через радиоульнарное соединение параллельно оси предплечья (а). Перпендикулярно к ней по суставной поверхности локтевой кости проводят вторую линию (б). Через точку пересечения этих линий к верхушке шиловидного отростка лучевой кости проводят третью линию (в). Рис. 78. Вправление разгибательного перелома предплечья в типичном месте (а, б, в) и наложение глубокой тыльной гипсовой лонгеты или гипсовой повязки (г). Рис. 79. Радиоульнарный угол в нормальном лучезапястном суставе. Вид в переднезаднем и боковом направлениях. Угол, образованный между второй и третьей линиями в точке их пересечения, и является радиоульнарным углом. В норме он составляет от 15 до 30°, в среднем около 25°. В норме на боковой рентгенограмме суставная площадка лучевой кости слегка наклонена в ладонном направлении от 3 до 20°, в среднем на 10°. Если на контрольных рентгенограммах радиоульнарный угол равен примерно 25° и на рентгенограмме в боковой проекции наклон лучевой площадки в ладонную сторону приближается к 10° или даже стоит горизонтально, положение отломков считается правильным. При переломах лучевой кости в типичном месте радиоульнарный угол уменьшается вследствие вклинения, компрессии и смещения отломков по длине; лучевая площадка поднимается кверху и наклоняется в тыльную сторону. Степень такого смещения может быть настолько большой, что суставная площадка лучевой кости поднимается до или выше уровня суставной площадки локтевой кости, и тогда радиоульнарный угол становится отрицательным. То же относится и к наклону ее в разгибательную сторону. Сращение отломков в таком положении ограничивает функцию лучезапястного сустава. При трудно удерживаемых легко смещаемых и раздробленных разгибательных эпифизарных переломах Коллеса, а также при тыльных краевых переломах нижнего эпифиза лучевой кости во избежание повторного смещения следует фиксировать кисть в небольшом ладонном сгибании, локтевом отведении и пронации. При сгибательных эпифизарных переломах Смита, а также при краевых ладонных переломах нижнего эпифиза для предупреждения повторного смещения кисть в гипсовой лонгете фиксируют в положении легкого разгибания и локтевого отклонения. В случае перелома шиловидного отростка лучевой кости при вправлении и гипсовой фиксации кисти придают ульнарное отклонение. Если отломки не вправились, производят повторную репозицию. После наложения повязки больной должен оставаться не менее 1-2 ч под наблюдением, а затем в течение ближайших 12-24 ч должен быть повторно осмотрен. Если наблюдаются явления расстройства кровообращения, марлевый бинт с ладонной стороны разрезают и края лонгеты слегка отделяют от кожи. Повязку тут же забинтовывают другим марлевым бинтом. Через 1-4 дня после уменьшения отека повязку подбинтовывают гипсовым бинтом, наносят на нее соответствующие записи и рисунок перелома. Ввиду того что с уменьшением отека могло произойти смещение, необходимо через 5-10 дней сделать контрольные рентгенограммы. С первого же дня больной должен производить активные движения пальцами – от этого зависит успех лечения. В первые дни необходимо контролировать больных, так как можно упустить время и тогда наступит тугоподвижность пальцев. Этому способствуют длительные отеки пальцев, с которыми нужно бороться путем придания руке в первые дни возвышенного положения. Для быстрейшего восстановления функции пальцев нужно побуждать больных двигать ими, тем более что многие боятся делать это. Во избежание смещения отломков при неустойчивых переломах в типичном месте (переломы Коллеса, Смита, краевые), когда отломки не раздроблены, можно произвести после репозиции закрытый остеосинтез двумя спицами, которые удаляют через 2-3 нед. Гипсовую повязку снимают через 4-5 нед, назначают лечебную гимнастику, механотерапию, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6-9 нед. При изолированном переломе шиловидного отростка локтевой кости применяется гипсовая тыльная лонгета, которую снимают на 10-й день. Особенно трудно лечить раздробленные переломы нижнего конца лучевой кости. Методика вправления их такая же, как и других переломов предплечья в типичном месте, но удержать отломки в. правильном положении обычной гипсовой повязкой часто бывает трудно. L. Bohler (1951) рекомендует при раздробленных переломах провести одну толстую спицу через II, III, IV, V пястные кости, а вторую – через верхний конец локтевой кости перпендикулярно к ее продольной оси, затем наложить гипсовую повязку на плечо, предплечье, согнутое под прямым углом, и кисть до основания фаланг. Спицы вгипсовывают в повязку, благодаря чему удается предупредить смещение отломков внутри повязки. Во избежание отека руку подвешивают или кладут на несколько дней на отводящую шину. С первых дней больной должен производить движения в пальцах и плечевом суставе. Повязку снимают через 6 нед. При раздробленных переломах для репозиции отломков и обездвижения их мы применяем также компрессионно- дистракционные аппараты Гудушаури или Илизарова. Спицы проводят через II, III, IV, V пястные кости и верхнюю четверть локтевой кости (рис. 80). Предупредить смещение отломков при раздробленном переломе в типичном месте у лежачих больных, если невозможно применить другие методы лечения, можно также скелетным вытяжением. Одну спицу проводят через II, III, IV, V пястные кости, а другую - через локтевую кость несколько дистальнее локтевого отростка. На спицы надевают дуги Киршнера. Репозицию производят путем одномоментного вытяжения и противовытяжения за дуги. После вправления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают глубокую гипсовую лонгету. Вытяжение оставляют, чтобы предупредить повторное смещение. К дугам подвешивают по 1-2 кг груза. Через 2 нед вытяжение снимают. Если гипсовая повязка вследствие уменьшения отека ослабела, рекомендуется сменить ее и затем сделать контрольные рентгеновские снимки. При хорошем стоянии отломков гипсовую повязку снимают через 6 нед после перелома. У пожилых и старых людей в связи с остеопорозом и ломкостью костей вправление должно производиться весьма осторожно. При грубых манипуляциях и расклинении сколоченного перелома происходит дополнительное разрушение и без того размятой, порозной, хрупкой, атрофичной кости. Процесс восстановления после этого сопровождается еще большим рассасыванием кости, увеличением деформации и значительным нарушением функции лучезапястного сустава. Однако в тех случаях, когда дистальный отломок отклонен по отношению к оси лучевой кости в тыльную сторону более чем на 25-30º, оставлять смещение нельзя, так как деформация и нарушение функции лучезапястного сустава будут слишком значительными. При небольших угловых смещениях в пределах 20°, если вправление не может быть достигнуто с минимальным применением силы, от этого следует воздержаться. Хотя и остаются небольшая деформация и некоторое ограничение функции в лучезапястном суставе, все же оно окажется меньшим, чем то, которое возникает при насильственном вправлении, сопровождающемся дополнительным повреждением костной структуры. Рис. 80. Раздробленный перелом нижнего метаэпифиза лучевой кости, а - через 2 нед после травмы; б - дистракция на аппарате Гудушаури; в - после лечения через 3 мес. Тугоподвижность пальцев у старых людей после перелома предплечья может возникнуть вследствие недостаточного внимания к этому вопросу. Осложнение можно предупредить, если постоянно побуждать больного активно двигать пальцами. У молодых людей это достигается более легко, так как они активны и жизнь повседневно заставляет их пользоваться рукой. Старые люди же склонны к пассивности, они боятся двигать пальцами, предпочитают дать руке покой. Если только посоветовать пожилым людям двигать пальцами и не контролировать их, многие из них часто забывают об этом или только пассивно раскачивают пальцы поврежденной кисти другой рукой. Старые люди, предрасположенные к артритическим явлениям, должны особенно активно проводить лечебную гимнастику, чтобы предупредить развитие тугоподвижности пальцев. После типичного перелома предплечья со значительным смещением нередко остаются в большей или меньшей степени деформация и нарушение функции в лучезапястном суставе. Однако в большинстве случаев функция руки после типичных переломов и при неправильном сращении удовлетворительная. У старых людей даже после хорошо вправленного перелома и снятия гипсовой повязки часто обнаруживается более или менее выраженное смещение дистального отломка в тыльную и лучевую стороны; при этом обычно выпирает нижний конец локтевой кости с его шиловидным отростком. Происходит это оттого, что после вправления вследствие рассасывания размятой губчатой порозной кости в процессе восстановления дистальный отломок, не имея опоры, под влиянием тяги мышц постепенно оседает и лучевая кость укорачивается. У детей при переломах в области нижнего эпиметафиза лучевой кости без смещений накладывают тыльную лонгету на предплечье на 10-15 дней. При эпифизеолизах и переломах нижнего метафиза со смещением вправление лучше производить под наркозом. После вправления накладывают тыльную лонгету и делают контрольную рентгенограмму. Лонгету снимают через 15-21 день. Повреждения эпифизарного хряща могут вызвать отставание в росте лучевой кости и приобретенную посттравматическую косорукость. Небольшие смещения в области метафиза лучевой кости с ростом полностью выравниваются. Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте Застарелые, неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте со смещениями, подвывихами и деформациями нижнего конца предплечья нарушают функцию кисти в лучезапястном суставе и в некоторой степени пронацию предплечья. Деформация в области лучезапястного сустава вызывает косметический дефект и является источником скорее моральных, чем физических, страданий женщин молодого, среднего, а иногда и пожилого возраста. В застарелых случаях в сроки до 2-4 нед, а иногда в более поздние, удается произвести вправление обычными приемами – ручным способом с применением некоторого насилия. В более тяжелых случаях вправлению может препятствовать сместившийся нижний конец локтевой кости, расположенный (против нормы) на одном уровне (а чаще ниже суставной поверхности) с укоротившейся лучевой костью. В этих случаях резекция нижнего конца локтевой кости на протяжении 2-3 см значительно облегчает вправление. Если же оно не удается, небольшая операция - резекция нижнего конца локтевой кости – не только дает косметическое улучшение и сглаживает деформацию, но и улучшает функцию в лучезапястном суставе, уменьшает боли. Неправильное сращение переломов лучевой кости в типичном месте наблюдается часто. В зависимости от характера смещения дистального конца лучевой кости отмечается большая или меньшая деформация и ограничение функции лучезапястного сустава. Основными причинами неправильного сращения и деформаций являются: 1) плохая и недостаточная репозиция; 2) повторное смещение отломков в гипсовой повязке после уменьшения отека; 3) сильное раздробление эпифиза; даже после хорошего вправления отломки в таких случаях нередко вновь смещаются и при поврежденной суставной поверхности лучевой кости нарушается конгруэнтность сустава; 4) большая компрессия эпиметафиза лучевой кости, которая обычно наблюдается при переломах у пожилых людей; вследствие разминания губчатой кости сращение происходит с укорочением лучевой кости и, таким образом, выпячивающаяся головка локтевой кости располагается дистальнее суставной поверхности лучевой кости; лучезапястный сустав расширен; 5) полный разрыв связок нижнего лучелоктевого сустава и вследствие этого смещение дистального конца локтевой кости; 6) слишком раннее снятие гипсовой лонгеты и применение лечебной гимнастики (до сращения перелома); это может привести к повторному смещению отломков и деформации. Имеется большая градация деформаций, дисфункций и косметических нарушений. В связи с этим следует различать случаи, в которых нужно применить хирургические способы. Если деформация не выражена и не вызывает сколько-нибудь значительных нарушений функций, операция не показана. Даже при значительных деформациях под влиянием лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии часто восстанавливается вполне удовлетворительная функция кисти. Оперативное вмешательство показано при значительной деформации, нарушении конгруэнтности и функции лучезапястного сустава и при посттравматическом деформирующем артрозе, которые часто являются причиной болей в лучезапястном суставе. У молодых людей, особенно у женщин, при деформации даже без значительных нарушений функций часто возникает необходимость в оперативном исправлении косметического дефекта. Если деформации сопровождаются остеопорозом Зудека, операция не должна предприниматься до тех пор, пока признаки этого синдрома нарастают, остаются стабильными или продолжают уменьшаться. Иначе говоря, операция по поводу деформации возможна лишь после полной ликвидации синдрома острого болезненного посттравматического остеопороза. В большинстве случаев оперативное вмешательство приводит к улучшению как внешнего вида, так и функции лучезапястного сустава. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера деформации и степени нарушения функции сустава. 1. Часто при неправильно сросшихся переломах предплечья в типичном месте со значительной деформацией, выпиранием нижнего конца локтевой кости, который расположен дистальнее суставной поверхности лучевой кости, функция лучезапястного сустава может быть значительно ограничена. В этих случаях небольшая операция – косая резекция на протяжении 2-3 см дистального конца локтевой кости, в определенной степени блокирующего движения в лучезапястном суставе, не только уменьшает деформацию и сглаживает косметическое нарушение, но и улучшает функцию сустава и уменьшает боли. После поднадкостничного удаления конца локтевой кости необходимо сшить края периоста и таким образом соединить конец резецированной локтевой кости с lig. collateral carpi ulnare (рис. 81). После операции накладывают гипсовую лонгету от локтя до головок пястных костей на 10-12 дней. Затем назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры. 2. Простая корригирующая остеотомия показана при угловых искривлениях оси лучевой кости, если длина этой кости и артикулирующая поверхность сохранены. После остеотомии отломки соединяют с помощью спицы толщиной 2-3 мм, которая проводится через оба отломка и фиксирует их в правильном положении. Один конец спицы выводят над поверхностью кожи. Если между отломками образовалась щель, ее заполняют губчатой костью, взятой из крыла подвздошной кости, или гомокостью. После операции накладывают гипсовую повязку от локтевого сустава до головок пястных костей. Спицу удаляют через 4-6 нед, а гипсовую повязку - через 8 нед после операции. 3. Если лучевая кость укорочена, показана простая корригирующая остеотомия лучевой кости с резекцией дистального конца локтевой кости. Отломки лучевой кости фиксируют так же, как было указано выше, а резецированную часть локтевой кости используют как аутотрансплантат. В ряде случаев удлинить лучевую кость после остеотомии можно за счет пересадки костного аутотрансплантата, взятого с наружной части дистального конца локтевой кости по Кемпбеллу. 4. В некоторых случаях при тяжелых деформациях с разрушением радиоульнарной суставной поверхности, деформирующем артрозе, нарушении функции и болях возникает вопрос об артродезе лучезапястного сустава; при этом в ряде случаев производится также резекция дистального конца локтевой кости. 5. Раздробленные переломы эпифизарной области с повреждением ростковой зоны у детей могут вызвать преждевременное прекращение роста лучевой кости; степень нарушения роста и возникающую вследствие этого деформацию трудно предсказать. Переломы лучевого эпифиза с подозрением на повреждение ростковой зоны следует контролировать каждые 6-12 мес, чтобы определить судьбу росткового хряща. У маленьких детей несоответствие роста лучевой кости может потребовать резекции дистального локтевого росткового хряща. Этого не следует делать у детей в возрасте, в котором приближается фаза окостенения эпифиза лучевой кости. В таких случаях целесообразнее произвести поднадкостничную резекцию 2-3 см локтевой кости выше росткового хряща дистального конца локтевой кости и затем соединить дистальный и проксимальный отломки при помощи шва или винта. Рис. 81. Резекция дистального конца локтевой кости при неправильно сросшемся переломе в типичном месте. Несращение дистального конца лучевой кости - редкое осложнение. В этих случаях, как правило, имеется укорочение лучевой кости. Производят резекцию дистального конца локтевой кости на протяжении 2-3 см, сопоставление отломков лучевой кости, фиксацию их посредством спицы, один конец которой выводят над кожей, и костную трансплантацию губчатыми костными пластинками. Спицу удаляют через 6 нед, а гипсовую повязку – через 8-10 нед. |