Повреждения костей и суставов. Каплан А.В.. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 8.1 Mb.
|
|
Симптомы и распознавание. Переломы шейки таранной кости без смещения и без вывиха нередко не распознаются. На тыле стопы ближе к голеностопному суставу и в области ахиллова сухожилия отмечается припухлость. Больные не могут наступить на ногу из-за болей. При надавливании на таранную кость с боков на тыльной поверхности боль усиливается. Особенно болезненно тыльное сгибание стопы. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости. При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в подошвенном сгибании вследствие натяжения ахиллова сухожилия над задним отломком. Сзади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием, прощупывается отломок; кожа над ним натянута и бледна. Возможно развитие некроза кожи. В некоторых случаях вследствие перерастяжения кожа лопается. Стопа в верхнем отделе и сзади голеностопного сустава деформирована. Движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны; иногда при движении ощущается костный хруст. Первый палец находится в положении подошвенного сгибания вследствие давления вывихнутой кзади таранной кости на его длинный сгибатель. Отломок может давить на задний большеберцовый нерв или даже повредить его, что проявляется понижением чувствительности на подошве. Переломы таранной кости без смещения следует дифференцировать от ушибов стопы и растяжения связок голеностопного сустава. Для распознавания большое значение имеют рентгенограммы, снятые в тыльно-подошвенной и боковой проекциях, особенно рентгенограмма в боковой проекции. Лечение. При переломах шейки таранной кости без смещения накладывают гипсовую повязку до колена, тщательно моделируя ее в области голеностопного сустава и стопы. Больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на ногу. Через 6-8 нед гипсовую повязку снимают. Назначают теплые ванны, лечебную гимнастику и массаж. Нагрузка на ногу разрешается через 10-12 нед после травмы, причем обязательно ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес. Вправление переломов шейки таранной кости с подвывихом стопы в подтаранном суставе производится под общим или местным обезболиванием. Стопе придают положение сильного подошвенного сгибания; при этом производят сильное давление на переднюю часть стопы ниже места перелома в направлении, обратном смещению. В этом положении фиксируют стопу до колена гипсовой повязкой, которую хорошо моделируют в области свода стопы. Ногу укладывают на шину. При появлении симптомов нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо разрезать. Через 3-4 нед повязку сменяют и фиксируют стопу в том же положении. Через 7 нед стопу осторожно выводят из подошвенного сгибания до прямого угла и опять накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес после травмы. В течение этого периода больной должен ходить на костылях без нагрузки на ногу ввиду опасности несращения таранной кости и развития асептического некроза ее. Назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебную гимнастику. Через 3 мес после травмы разрешают ходьбу при помощи костылей с легкой, постепенно нарастающей нагрузкой на ногу. В течение года больной должен носить супинатор или ортопедическую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес после травмы. Рис. 208. Перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кнутри; перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости. а, б - до операции; в, г - остеосинтез переднего края большеберцовой кости винтом, внутренней лодыжки и таранной кости спицами. Рис. 208 (продолжение). д, е - после удаления спиц и винта. Вправление переломов шейки таранной кости с полным вывихом тела кзади и кнутри представляет большие трудности и производится под общим обезболиванием. Положение больного на спине. Коленный сустав согнут под прямым углом. С помощью простыни создается противовытяжение за бедро. Хирург или помощник производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой рукой, которая лежит на передней-части стопы, осуществляет сильное тыльное сгибание, одновременно выворачивая тыл стопы внутрь. В этот момент помощник I пальцем сзади у наружного края ахиллова сухожилия оказывает давление на тело таранной кости, стремясь повернуть его кпереди. Хирург осуществляет подошвенное сгибание в голеностопном суставе. После этого накладывают гипсовую повязку в эквинусном положении стопы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше. В некоторых случаях, когда вправить перелом этим способом не удается, репозицию производят на винтовом аппарате для форсированного одномоментного вытяжения или на ортопедическом столе с приспособлением для растяжения. Спицу или цапку проводят через пяточную кость. Дальнейшие приемы вправления после растяжения голеностопного сустава такие же, как было описано выше. Оперативное лечение. Показано во всех случаях, когда вправление с удержанием отломков во вправленном состоянии невозможно или не удалось, а также если при вправлении может нарушиться целость кости. При переломах шейки таранной кости с подвывихом ее тела в подтаранном суставе делают передневнутренний разрез длиной 8-9 см, начиная над внутренней лодыжкой, и далее вниз на внутреннюю поверхность таранной и ладьевидной костей. Обнажают место перелома. При сгибании стопы сопоставляют отломки и фиксируют их с помощью одного винта или двух спиц, которые проводят с внутренней поверхности шейки через плоскость излома в тело таранной кости. При переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела кзади и кнутри делают разрез длиной 10-11 см позади внутренней лодыжки. Обнажают заднюю и внутреннюю части большеберцовой кости, сместившееся тело таранной кости и внутреннюю поверхность пяточной кости. Оттянув сухожилия назад, тело таранной кости вправляют при помощи подъемника в момент, когда стопе придают положение тыльного сгибания, отклоняя ее кнаружи. После вправления тела таранной кости стопе придают положение подошвенного сгибания для лучшего сопоставления отломков (рис. 208). Остеосинтез производят с помощью винта или двух спиц. Если имеется перелом внутренней лодыжки, после репозиции осуществляют также остеосинтез лодыжки. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку. Стопу фиксируют под прямым углом, а коленный сустав – под углом 150°. Дальнейшее лечение такое же, как при консервативном методе. При застарелых переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела назад, когда даже оперативное вправление может оказаться невозможным, а также при свежих переломах, если имеется не только вывих тела, но и многооскольчатый перелом, целесообразно произвести артродез голеностопного и по дт ар энного суставов. Удаление таранной кости (астрагалэктомия) дает худшие результаты, ввиду чего этой операции следует избегать. Переломы (компрессионные) тела таранной кости возникают преимущественно при падении с высоты на стопы, стоящие под прямым углом. Тело таранной кости раздавливается между суставной поверхностью большеберцовой и пяточной костей. В одних случаях смещение отломков отсутствует или имеется лишь небольшое сдавление тела таранной кости, в других – наблюдается значительное разминание его. Симптомы и распознавание. Чем значительнее повреждение тела таранной кости, тем более выражены симптомы. Отмечаются боль, гематома в области голеностопного сустава и ограничение движений в нем. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования. Лечение. При переломах тела таранной кости без смещения и с раздавливанием ее тела накладывают гипсовую повязку на голень и стопу. Стопу у мужчин фиксируют под углом 90°, у женщин – 95-100°. Больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку при переломах без смещения или с небольшой компрессией снимают через 2 мес. Затем рекомендуются лечебная гимнастика и физиотерапевтическое лечение. Желательно ношение супинатора. Полная нагрузка разрешается через 3 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости гипсовую повязку снимают не ранее чем через 3-4 мес после травмы. Движения в голеностопном суставе в большинстве случаев не восстанавливаются. Эти больные часто страдают от болей и развивающегося асептического некроза тела таранной кости, а также деформирующего артроза голеностопного и таранно-пяточного суставов. Оперативное лечение. При тяжелом раздроблении тела таранной кости, когда асептический некроз, деформирующий артроз и боли неминуемы, а восстановление функции исключено, может возникнуть вопрос о первичном артродезе голеностопного и подтаранного суставов, результат которого в этих случаях вполне удовлетворительный. Астрагалэктомия дает худший эффект, и к ней не следует прибегать. Асептический некроз таранной кости и деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов после вывихов и переломов таранной кости. Таранную кость питают сосуды, проникающие через тыльную и переднюю поверхности в головку, а через внутреннюю и заднюю поверхности в ее тело. При переломе шейки таранной кости без вывиха кровоснабжение ее тела и головки в большинстве случаев не нарушается. Вывихи таранной кости и переломы шейки с вывихом тела вызывают разрыв сосудов, питающих таранную кость. Вследствие этого может наступить асептический некроз тела таранной кости. При развитии асептическою некроза, а также при компрессионных переломах тела таранной кости, особенно после значительного раздробления, возникает деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов. Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в голеностопном суставе, особенно при ходьбе, вследствие чего они вынуждены пользоваться костылями и палкой. В области голеностопного сустава имеются отеки. Рентгенологически выявляется картина асептического некроза таранной кости и деформирующего артроза. Лечение. При слабовыраженных клинических симптомах и рентгенологических изменениях следует применять физио- и бальнеотерапию. В более тяжелых случаях нужно предпринять артродез голеностопного и пяточно-таранного суставов. Переломы пяточной кости Переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением на пятки, в связи с чем нередко бывают двусторонними. Под влиянием силы тяжести тела, действующей через таранную кость на прижатую и фиксированную к земле или полу стопу, уплощается ее продольный свод и сжимается пяточная кость. Таранная кость внедряется в пяточную кость и раскалывает ее на множество отломков. Таким путем происходит компрессионный перелом пяточной кости, сопровождающийся сплющиванием и уменьшением ее высоты. Задняя часть пяточной кости поднимается кверху также вследствие сокращения икроножной мышцы. Помимо того, пяточная кость в результате сокращения подошвенных мышц оттягивается кпереди и укорачивается. Если провести линию через высшие точки передней и задней частей пяточно-таранного сустава и линию по верхней поверхности бугра пяточной кости, образуется угол, в нормальном состоянии равный 20- 40°, так называемый пяточно-таранный угол (рис. -209). Чем с большей высоты происходит падение, тем значительнее сжатие и уплощение пяточной кости; угол суставной части бугра уменьшается и приближается к нулю. Переломы пяточной кости нередко сочетаются с повреждением и смещением задней, срединной и передней суставных площадок пяточно-таранного сустава и суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. Наряду с переломами тела и переднего отростка пяточной кости, сопровождающимися образованием множественных отломков, большой деформацией и уменьшением угла суставной части бугра, наблюдаются переломы пяточной кости без смещения, а также крае вые и изолированные переломы пяточного бугра и отростка, поддерживающего тело таранной кости. Учитывая, что лечение и прогноз при переломах пяточной кости зависят от степени смещения отломков и уменьшения угла суставной части бугра, а также от повреждения и смещения артикулирующих поверхностей пяточной кости, мы эти два момента положили в основу следующей классификации. I. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением: 1) краевой вертикальный перелом внутреннего отростка пяточного бугра; 2) краевой горизонтальный перелом верхней части пяточного бугра – так называемый утиный клюв; 3) изолированный перелом внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости. II. Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра; 1) без повреждения артикулирующих поверхностей; 2) с повреждением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями. III. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра: 1) без повреждения артикулирующих поверхностей: 2) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с таранной костью; 3) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью; 4) с повреждением и смещением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями. Рис. 209. Пяточно-таранный угол. а - нормальный (20-40°); б - уменьшенный после перелома пяточной кости. Симптомы и распознавание. Компрессионные переломы пяточной кости происходят при падении с высоты в вертикальном положении на пятки. Овод стопы уплощен вследствие оседания пяточной кости в подошвенную сторону. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной стороне расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью. Контуры голеностопною сустава сглажены, но движения возможны. Отмечается отечность в области ахиллова сухожилия. Наступить на ногу больные не могут из-за болей в пятке. При попытке встать на носки появляется боль в пятке вследствие сокращения икроножных мышц. Разгибание и сгибание, а также пронация и супинация стопы возможны, но вызывают боль в области пяточной кости. Ощупывание подошвы и боковых поверхностей пятки, а также поколачивание по пятке резко болезненны. Эти симптомы имеются главным образом при компрессионных переломах пяточной кости со смещением. Если смещения нет, эти признаки менее выражены, а некоторые из них, например низкое стояние лодыжек и др., могут отсутствовать. Для краевых и изолированных переломов пяточной кости характерны ограниченная болезненность в области пятки соответственно месту повреждения и отсутствие других симптомов компрессионных переломов. Больные могут стоять и даже ходить, хотя и испытывают боль. Особенно ценным для распознавания является рентгенологическое исследование. Рентгенограммы пяточной кости должны быть сделаны в боковой и тыльно-подошвенной проекциях. Переломы пяточной кости нередко не распознаются. Следует дифференцировать их не только от ушиба пятки, но и от растяжения связочного аппарата голеностопного сустава и перелома лодыжек, так как отек, особенно вскоре после травмы, возникающий вследствие малой податливости тканей в области пяточной кости, обычно локализуется несколько выше. Лечение. При краевых переломах пяточного бугра, изолированном переломе внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости, и других переломах пяточной кости без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена. При изолированном переломе внутреннего отростка пяточного бугра и переломе со смещением отростка, поддерживающего таранную кость, до наложения гипсовой повязки в место перелома вводят 10- 20 мл 1% раствора новокаина и отошедший отросток прижимают руками или специальным сжимателем – тисками. Через 4-8 дней пригипсовывают стремя для ходьбы. Больной начинает ходить через 5-10 дней после перелома. Гипсовую повязку снимают через 3-5 нед после травмы. В дальнейшем назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. При горизонтальном переломе верхнего отдела пяточного бугра со смещением (так называемый утиный клюв) вправление производят под местным обезболиванием. Больной лежит на животе, коленный сустав согнут под прямым углом. Стопе придают эквинусное положение. Хирург выдавливает гематому, кладет большие пальцы обеих рук по обе стороны ахиллова сухожилия и надавливает на отломок книзу; он легко ложится на место. Затем накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют в эквинусном положении. Через 3 дня накладывают стремя и больному разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 5-6 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2,5 мес. В некоторых случаях вправить таким путем смещенный кверху горизонтальный отломок бугра пяточной кости не удается. Тогда после местного обезболивания в положении больного на животе с согнутым под прямым углом коленом производят сильное тыльное сгибание стопы. Затем берут длинный гвоздь типа Штеймана и вводят его в оторвавшийся отломок пяточной кости перпендикулярно к плоскости излома. Пользуясь этим гвоздем как рычагом, опускают свободный конец его книзу - в направлении подошвенной поверхности пятки. Острый конец гвоздя при этом постепенно внедряют в пяточную кость на глубину 3-5 см. Стопе придают небольшое тыльное сгибание и накладывают гипсовую повязку до колена. Конец гвоздя торчит наружу. По рентгенограмме судят о достигнутой репозиции. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше. Через 4 нед извлекают гвоздь и меняют гипсовую повязку. Стопу фиксируют под прямым углом в голеностопном суставе. Горизонтальный перелом бугра пяточной кости можно также лечить оперативным путем, фиксируя отломок к пяточной кости с помощью винта (рис. 210). При компрессионных переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и небольшим уменьшением угла суставной части бугра накладывают гипсовую повязку на стопу и голень до колена. До наложения гипсовой повязки при наличии расширения пяточную кость сжимают руками или специальными тисками. Больному разрешают ходить на 12-15-й день с костылями, вначале без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку через 2 мес снимают. Назначают лечебную гимнастику, механо- и физиотерапию. Рекомендуется носить в течение года супинатор. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-4 мес. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра представляют большие трудности для лечения, особенно при повреждении подтаранного сустава. При переломах пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением ее L. Bohler (1951) производит одномоментное вправление пяточной кости под спинномозговым обезболиванием на винтовом аппарате, обычно на 6-10-й день после того, как уменьшится отек. Однако наблюдения показали, что после такого вправления происходит повторное смещение отломков. Рис. 210. Горизонтальный перелом пяточного бугра в виде «утиного клюва». а - до операции; б - после остеосинтеза винтом. Рис. 211. Вправление перелома пяточной кости по Каплану скелетным вытяжением в трех направлениях. Лечение компрессионных переломов пяточной кости по способу Каплана. Переломы пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением ее без вовлечения и с вовлечением подтаранного и других суставов мы лечим скелетным вытяжением с тягой, действующей в трех направлениях (рис. 211). Под местным обезболиванием проводят спицу через пяточную кость на 2 см позади того места, где ее обычно проводят при переломах голени. На спицу надевают дугу. В течение 3-4 сут производят обычное вытяжение на оси голени с грузом в 8 кг. На 3-и сутки груз уменьшают до 6 кг и к той же спице на двух крючках по обеим сторонам пятки подвешивают груз в 4-8 кг, действующий в направлении книзу, перпендикулярно к основной осевой тяге. Шнур пропускают вниз через отверстие в щите и через сетку кровати. Ножной конец кровати соответственно приподнимают. Для противотяги через надлодыжечную область большеберцовой кости проводят вторую спицу, натягивают ее в дуге Киршнера и подвешивают груз в 4-8 кг. Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг. На 7-10-е сутки тисками сжимают пяточную кость и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. Это вытяжение оставляют с грузом по 4 кг в каждом из трех направлений. На 30-40-й день вытяжение и повязку снимают и заменяют обычной гипсовой повязкой, которую нужно хорошо моделировать, особенно на стопе. Для того чтобы образовать свод, во время накладывания повязки нужно придать стопе положение небольшого подошвенного сгибания, лепкой пронации и одновременно огибать I палец к тылу. К гипсовой повязке прибинтовывают стремя и больному через 2-3 дня разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы. В дальнейшем назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику. Больной должен носить ортопедическую обувь с супинатором. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Оперативное лечение. Показано три свежих переломах, когда внедрившиеся в пяточную кость отломки с артикулирующей подтаранной поверхности крупны, не очень раздроблены и размяты. Если суставные площадки и подлежащая кость раздроблены на мелкие кусочки, оперативное вмешательство вскоре после травмы не достигает цели. Операция производится под общим или внутрикостным обезболиванием. Больной лежит на боку. Под внутреннюю поверхность стопы подкладывают подставку или мешочек с песком. Делают дугообразный разрез, начиная на 3 см позади наружной лодыжки, далее ведут его вниз и кпереди на уровне подтаранного сустава до II клиновидной кости. Рассекают фасцию в том же направлении. Удаляют жировую клетчатку из sinus tarsi, сухожилия малоберцовых мышц оттягивают кзади. Обнажается наружная поверхность таранной и пяточной костей. С помощью подъемника осторожно поднимают внедрившиеся костные отломки до уровня, при котором восстанавливается конгруэнтность суставной площадки. Для того чтобы отломки не погрузились вновь, под ними укладывают костную щебенку из подвздошной аутокости или гомокости. Импактором выравнивают выпячивания на наружной стенке пяточной кости. Рану послойно зашивают; при этом вводят антибиотики. Накладывают гипсовую повязку на голень и стону. Стону фиксируют под прямым углом в нейтральном положении. Ногу укладывают на шину. Гипсовую повязку меняют через 4 нед. Спустя 8 нед после операции гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны. После снятия повязки больному разрешают ходить с костылями вначале без нагрузки на ногу, а затем с небольшой нагрузкой. Полную нагрузку разрешают не ранее 3-4 мес после операции. Артродез подтаранного сустава. Если компрессионные переломы пяточной кости с повреждением суставных поверхностей не удается восстановить или это невозможно сделать из- за значительных разрушений и многооскольчатых раздроблений, могут возникнуть тяжелые функциональные нарушения, деформация стопы и травматическое плоскостопие. В ряде случаев вследствие смещения бугра кверху ахиллово сухожилие оказывается расслабленным, в результате чего активное сгибание стопы ограничивается. При сращении перелома пяточной кости со смещением отломков могут образовываться костные шипы (шпоры), причиняющие боль во время ходьбы; часто после перелома возникают вальгусная деформация пятки, боковое костное утолщение ее, трение и упор верхушки наружной лодыжки в пятку, вызывающие боль и ограничение движений в голеностопном суставе. В некоторых случаях образуются очаговые некрозы в пяточной кости. При повреждении и смещении артикулирующих поверхностей пяточной кости развиваются травматические деформирующие артрозы, чаще подтаранного сустава, значительно снижающие трудоспособность больных. Если после 6-12-месячного наблюдения боли и нарушения функции остаются стойкими, показан артродез подтаранного сустава. Редко приходится сочетать подтаранный артродез пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. В случаях артродеза подтаранного сустава применяется тот же разрез, что и при свежих переломах. Хрящевые поверхности с таранной и пяточной костей в подтаранном суставе удаляют. Костные шипы и разрастания на подошвенной стенке пяточной кости также удаляют. Если пятка расплющилась и чрезмерно расширилась, на ее наружной стороне снимают соответствующей толщины костную пластинку. При артродезе подтаранного сустава вальгусное положение пятки устраняют и ей придают нормальное положение. Для того чтобы восстановить правильный пяточно-таранный угол и свод стопы, пятку с помощью клиновидного костного ауто- или гомотрансплантата, заложенного между пяточной и таранной костями, опускают. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3-4 мес. Артродез таранно-пяточного сустава дает хорошие результаты. |