Аарон_Бек,_Артур_Фримен_Когнитивная_психотера_ (копия). Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности
 Скачать 0.58 Mb.
|
Глава 13. Зависимое расстройство личности.Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-IIIкак зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии. Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ. Исторический обзор.Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи в нравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины, как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмерно зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует. Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерного потакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: «У некоторых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие... Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (р. 399-400). Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личности было относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция», определяемое как «реакция невротического типа на обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson, 1966, р. 756). Зависимая личность лишь кратко упоминалась в DSM-I(АРА, 1952) как пассивно-зависимый подтип пассивно-агрессивного расстройства, характеризующийся неадекватной привязанностью в связи с фрустрацией, вызванной окружающей средой. Понятие «зависимая личность» полностью отсутствовало в DSM-II (АРА, 1968), и самой близкой категорией была неадекватная личность, характеризующаяся «неэффективными реакциями на эмоциональные, социальные, интеллектуальные и физические стимулы. Хотя пациент не выглядит физически или психически больным, он плохо адаптирован, несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостатком физической и эмоциональной выносливости» (р. 44). Используя в качестве основы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и «я—другие», Миллон (Millon, 1969) создал классификацию, в которой выделяются 8 основных типов личности. Пассивно-зависимый паттерн (первоначально известный как выделенная Миллоном покорная личность) предполагает поиск удовольствий и избегание боли, а также пассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности. Эта классификация была расширена в нескольких работах Миллона, в результате чего было сформулировано понятие «зависимое расстройство личности», впервые появившееся в DSM-III(APA, 1980). Согласно современной психодинамической трактовке ЗРЛ, чрезмерное потакание или депривация могут вести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фиксации на оральной (младенческой) стадии развития. В своем исследовании чрезмерной материнской заботы Леви (Levy, 1966) полагает, что чрезмерное потакание ведет к развитию чрезмерно зависимых черт, таких как иждивенчество, недостаток инициативы и требование к другим, чтобы они делали для этих людей то, что они сами сделать не могут. В некоторых случаях чрезмерная зависимость рассматривается как регрессивное выражение неудовлетворенных фаллических желаний у женщин, которые надеются, что через зависимость они получат пенис, необходимый, по их мнению, для повышения самооценки (Esman, 1986). Эсман (Esman, 1986) подчеркивает значение скрытой и неосознанной враждебности к значимым для зависимого человека людям и излишней слащавости и покорности, рассматривающихся как реактивные образования, направленные против выражения враждебных чувств, которые могут угрожать существованию отношений, считающихся жизненно важными. Уэст и Шелдон (West & Sheldon, 1988) рассматривают ЗРЛ как очевидный пример расстройства системы привязанности, которая наиболее полно обсуждалась в работах Боулби (Bowlby, 1969, 1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для ЗРЛ, — это паттерн «тревожной привязанности», который, по Боулби, возникает на основе переживаний, ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивости фигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, они становятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объекта привязанности. Исследования привязанности и зависимости продолжил Пилконис (Pilkonis, 1988). Он использовал модифицированный прототипический метод, чтобы обосновать дифференцированный подход к понятиям чрезмерной зависимости и чрезмерной автономии, которого придерживаются клиницисты, имеющие опыт лечения депрессии. Признаки чрезмерной зависимости группируются в два подтипа: показатели «тревожной привязанности» и особенности, обычно связываемые с пограничным расстройством личности. Характеристики подтипа «тревожной привязанности» (включая такие пункты, как «имеют тенденцию слишком зависеть от других людей», «отвержение со стороны другого человека ведет к потере доверия и снижению самооценки» и «обычно чувство беспомощности»), по-видимому, наиболее близко соответствуют диагнозу ЗРЛ. |