абдоминальная травма. абдомин травма неотложка рус яз. Абдоминальная травма Обзор главы
 Скачать 25.47 Kb.
|
|
Абдоминальная травма Обзор главы Травмы живота представляют определенную трудность для обследования даже в госпитале, и еще более труднее это сделать на догоспитальном этапе. Но несмотря на это, так как абдоминальное повреждение в большинстве своем предотвратимы по травматической смертности, поэтому внутриабдоминальная травма должна быть опознана, документирована и направлена в стационар. Проникающая абдоминальная травма обычно нуждается в немедленной хирургической помощи. Тупая травма ( спортивная, при ДТП, нападении) может быть не так выраженной, но потенциально жизнопасной. Как результат тупой или пенетрирующей травмы, абдоминальное повреждение имеет две жизнеугрожающих опасностей: кровотечение и инфекция. Кровотечение выявляется немедленными последствиями, поэтому необходимо быть бдительными в оценке признаков и симптомов шока у всех пациентов с абдоминальной травмой. Инфекция выявляется позже, может быть летальной, не требует лечения на месте происшествия, кроме как предотвращения загрязнения. Роль догоспитальных мероприятий в лечении травмы живота была предметом некоторых споров. Изучения в середине 80-х годов продемонстрировала, что соответствующее и своевременное начало лечения скорой помощью могла улучшить гемодинамический статус критически травмированных пациентов с ранами живота. Более недавние исследования предполагают, что пневмотическая антишоковая одежда , применение усиленного в/в введения жидкостей на догоспитальном этапе более вредно чем полезно для пациентов с пенетрирующей абдоминальной травмой. Также агрессивное в/в введение жидкостей при тупой травме показал не лучшие результаты. На месте происшествия быстрая оценка состояния пациента и раннее лечение шока являются критическими аспектами в лечении пациента с травмой живота. Анатомия живота Живот традиционно делится на три области: интроторакальный живот, истинный живот и ретроперитонеальный живот. Торакальная часть живота локализуется под диафрагмой и заключена нижними ребрами. Он содержит печень, желчный пузырь, селезенку, желудок и поперечную кишку. Истинный живот содержит толстую и тонкую кишки, часть печени, мочевой пузырь. У женщин матка, фаллопиевы трубы, яичники рассматриваются как тазовая часть истинного живота. Ретроперитонеальный живот лежит позади торакального и истинного живота. Он отделен ретроперитонеальной мембраной от других областей живота. Эта часть включает почки, мочеточник, поджелудочную железу, заднюю часть 12-перстной кишки, восходящую и нисходящую кишки, абдоминальную аорту, нижнюю полую вену. Так как эта локализация вдали от передней части тела, повреждения здесь трудны для выявления на догоспитальном этапе. Хотя кровотечение в истинном животе могут вызвать расширение передней стенки , но сильное шоковое кровотечение может в ретроперитонеальном пространстве, без драматических признаков. Более того, в тазовой части живота находятся подвздошные сосуды. Эти сосуды и их разветвления могут повредиться при абдоминальной травме или при переломе таза. Повреждения этих сосудов может привести к серьезному кровотечению с минимальными локальными симптомами. Типы повреждений Травмы живота обычно подразделяются на проникающие ранения и тупые травмы, но комбинация обоих видов тоже бывает. Тупая травма наиболее часто встречаемая и смертность составляет 10-30 %. Причина частоты связано с тем, что данная травма часто сочетается с травмами головы, грудной клетки, таза и конечностей; примерно в 70 % ДТП. Тупая травма живота может быть от прямого воздействия компрессии на живот при столкновении о твердый неподвижный предмет. При этом результатом бывает разрыв или подкапсульная гематома ( селезенка/печень). Травма может быть вызвана резкой тормозящей силой с разрывом органов и сосудов. Это особенно характерно для печени и ренальной артерии. Полые органы ( типично для тонкой кишки) разрыв из-за увеличения внутриполостного давления. Пациент, с полученной тупой травмой, может не иметь боли и иметь , незначительные наружные признаки , что может создать спокойное отношение к травме. Пациент с множественными переломами нижних ребер часто имеет тяжелые внутренние повреждения при этом не предъявлять жалобы на сильную боль. Сильная боль из-за перелома ребер может отвлечь от боли в животе. И как результат, пациент имеет худший исход так как абдоминальное повреждение не были распознаны. Большинство проникающих ранений происходит от выстрела и ножевых ран. Пулевые ранения в живот могут включать прямую травму органа и сосудов путем пенетрации пули и ее фрагментов или энергии, переданной от массы пули и ее скорости. Это известно как взрывной эффект. Как правило, большинство пациентов с пулевым ранением в живот лечатся в операционной. Смертность среди них составляет 5-15 % из-за повреждения абдоминальных сосудов. Смертность составляет 1-2 %. Если нож не достает больших сосудов или органов таких как селезенка, печень , у пациента на месте происшествия не происходит шок. Однако, у некоторых пациентов может развиться жизнеопасный перитонит через несколько часов или дней. 1/3 часть требуют оперативного вмешательства из-за кровотечения. Путь пенетрирующего объекта может быть неясным, любое проникающее ранение грудной клетки может проникать в живот и внутренние сосуды. Путь пули проходит через различные структуры, поэтому важно посмотреть на заднюю поверхность пациента, потому что пенетрирующая травма. Например, пенетрирующая травма в ягодичной области ассоциируется в 50 % случаев значительных внутриабдоминальных поражений. Оценка и стабилизация Место происшествия Аккуратная, но быстрая оценка на месте происшествия обычно способствует подозревать внутреннюю травму живота. Окружающая обстановка на месте происшествия предполагает падение жертвы с высоты или был сбит машиной? Был ли взрыв, который вышвырнул жертву на неподвижный предмет или трансформировал взрывное давление на внутренний орган живота? Жертва автомобильного столкновения был пристегнут ремнем безопасности ниже рук вместо того, чтобы ремень находился над верхним плечевым поясом? Может ремень безопасности был на животе вместо того, чтобы располагаться над тазом? Любые эти механизмы могут привести к абдоминальной травме. Если пациент был вовлечен и ДТП, вы быстро делаете осмотр повреждения автомобиля, салон автомобиля, рулевой спасательной подушки, разбитое окно, согнутый руль и где находится пациент. Если пациент нуждается в выносе, посмотрите на расположение спасательного ремня. Хотя спасательный ремень спасает жизнь, но если он неправильно одет, то может стать причиной тупой абдоминальной травмы за счет компрессии внутриабдоминальных органов на позвоночник. Чаще это происходит с подростками. Пациент с ножевым или пулевым ранением возможно сможет рассказать вам о размере предмета ранения и траектории пули. При ранении ружьем также важно знать калибр, расстояние откуда произведен выстрел, сколько выстрелов было произведено. Свидетель или полицейский, возможно, сможет дать такую информацию. По прибытию в госпиталь, необходимо сделать рапорт о механизме травмы, что бает ключ для предполагаемого абдоминального повреждения. Однако, на месте происшествия, важно не терять время, стараясь выяснить все детали происшествия. Важным для предотвращения смерти при абдоминальной травме является отсрочить точный диагноз и лечение на уровень госпитальной помощи. Обследование пациента Обследование начитается как и при любой травме с первичного обзора пострадавшего. Во время быстрого травматического обзора на догоспитальном этапе – это быстрая визуализация и пальпация как грудной, так и абдоминальной областей. Быстрое обследование груди и живота на деформацию, ушиб, ссадины, проколы, эвисцерацию (выпадение внутренних органов), раздувание. Абдоминальные органы прикрыты нижними ребрами, поэтому, когда поражаются грудная клетка, то могут произойти повреждения и органов брюшной полости. Тупое или пенетрирующее повреждение грудной клетки с сосковой линии ( ниже 4 или 5-ого ребра) является подозрительным также на абдоминальное повреждение. При этих реберных повреждениях можно предположить травмы печени, селезенки, диафрагмальное повреждение. Можно предположить повреждение селезенки при боли в области левой задней поверхности плеча , повреждение печени при боли в области правой задней поверхности плеча. Наличие отпечатка на животе ремня безопасности в виде большого синяка или ссадин, что в 25 % случаев бывает при внутренних абдоминальных травмах. Кровоподтек ( синюшность) вокруг пупка ( признак Гуллена) вызывает подозрение на ретроперитонеальное кровотечение, но имейте ввиду , что эта находка обычно возникает через несколько часов после травмы. Пропальпируйте живот пациента на предмет вздутия, болезненности, ригидности. Вздутие живота следует интерпретировать как признак серьезного внутриорганного поражения брюшной полости. Болезненность и мышечная защита ( мышечный дефанс) абдоминальной стенки также являются признаками внутриабдоминального повреждения. Если болезненность, мышечный дефанс имеются у пациента на месте происшествия, , это свидетельствует о значительном кровотечении в животе, которое раздражает брюшину. Это является индикатором тяжелого шока. Осторожная пальпация подвздошных гребней и лобковой кости может выявить болезненность или крепитацию костей, что связано с их переломом. Перелом таза часто сопровождается геморрагическим шоком. Гениталии должны быть осмотрены на наличие кровоподтеков или кровотечения во время первичного осмотра. Аускультация живота на месте происшествия обычно не дает какую-либо дополнительную информацию. Никогда нельзя проверять рану своим пальцем или инструментом. Если одежду необходимо снять для визуализации раны, то чтобы предотвратить потенциально возможное ухудшение состояния, лучше срезать вокруг раны одежду. Стабилизация Оказание помощи должно основываться на первичном осмотре. Следует проводить оценку состояния в следующем порядке: АВС. Но это может быть изменена на САВ, если имеется видимое неконтролируемое наружное кровотечение. Если у вы подозреваете у пациента внутреннее кровотечение, необходимо дать кислород высокой концентрации и убедитесь в адекватном дыхании пациента до начала противошоковой терапии. Пациент должен быть немедленно транспортирован в соответствующем положении на спине в обездвиженном состоянии. По дороге устанавливаются в/в большого размера катетеры для инфузионной терапии с физраствором. Необходимо добиваться удержания АД на цифрах 80-90 мм рт ст.. Помните, агрессивное введение жидкости приводит к разжижению крови, ухудшению тромбообразования, что может усилить кровотечение. Осторожно покройте внутренности, вышедшие из раны большими салфетками, стерильным материалом, смоченным физраствором или водой. Если вам предстоит длительная транспортировка, вы можете наложить неадгезивный материал, как например, целлофановую пленку или алюминиевую фольгу, для предотвращения высыхания. Не засовывайте вышедшее из раны содержимое обратно. То же самое с онородным телом ( например, нож или стекло) вошедшее в живот, не пытайтесь удалить эти предметы, потому что может возникнуть неконтролируемое кровотечение. Тщательно стабилизируйте этот предмет на месте , чтобы предотвратить его подвижность. |