Оценка тяжести состояния больного и прогноз заболевания. Существуют различные способы оценки состояния больного с острой одонтогенной инфекцией на основании данных гематологического, биохимического, иммунологического обследования [1, 2, 3, 5, 8]. Однако на догоспитальном этапе не всегда представляется возможность провести комплексное обследование больного, поэтому актуальны индексные оценки, включающие как общеклинические, так и лабораторные показатели. Для прогнозирования, выбора метода лечения и оценки динамики патологического процесса используют интегральный показатель тяжести (ИПТ), предложенный М.М. Соловьевым и Т.М. Алеховой, с учетом температуры тела, пульса и гемограммы [9].
Принцип прогнозирования с использованием математического моделирования следующий. При значении ИПТ до 1,5 балла течение инфекционно-воспалительного процесса оценивается как легкое, а прогноз удовлетворительный. При значении ИПТ от 1,5 до 2,5 балла течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный. При значении ИПТ свыше 2,5 балла течение инфекционно-воспалительного процесса следует трактовать как тяжелое, а прогноз заболевания неблагоприятный. Методика была апробирована авторами на больных жителях Ленинградской области и г. Санкт-Петербурга.
По данным литературы, границы нормы у жителей различных регионов России для показателей лейкоцитоза и СОЭ колеблются в определенных пределах. Так, исследование периферической крови жителей Севера Красноярского края показали, что у здоровых людей пришлого населения с увеличением срока проживания на Севере возрастает СОЭ и усиливается лейкоцитоз, а у родившихся на Севере показатели крови были близки к уровню значений у коренного населения. Анализ лейкограмм показал, что у 10% коренных жителей содержание лейкоцитов менее 6,0х 109/л, СОЭ в среднем составляло 13,5±2,3 мм/ч. Принимая во внимание данные особенности коренного населения Красноярского края, для более детального изучения, дифференциального подхода к оценке состояния и выбору лечебных хирургических мероприятий, мы подразделили показатели индекса средней тяжести на две подгруппы [7]:
а) ИПТ от 1,5 до 2;
б) ИПТ от 2 до 2,5.
ИПТ= 0,36хХ1 +0,0056хХ2 +0,01хХ3 —12,42, где ИПТ — интегральный показатель тяжести в баллах,
X1 — температура тела,
Х2 — содержание лейкоцитов, тыс. 1 мкл: 100,
Х3 — скорость оседания эритроцитов, мм/ч,
12,42 — т.н. свободный член множественной регрессии.
Как показали наши клинические наблюдения, интегральный показатель тяжести по Соловьеву позволяет прогнозировать тяжесть течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-ли цевой области, адекватно отражает динамику воспаления. В данном индексе одновременно использовано несколько клинико-лабораторных показателей, доступных любому медицинскому учреждению.
Существенную помощь в оценке тяжести и вероятного прогноза заболевания может оказать определение по гемограмме лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, вычисляемого по формуле: ЛИИ= ((4ми+3ю+2п+с)(пл+1)) / ((л+м) (э+1)), где ми — миелоциты; ю — юные формы, п — палочкоядерные нейтрофилы, ц — сегментоядерные нейтрофилы; пл — плазматические клетки; л — лимфоциты; м — моноциты; э — эозинофилы. ЛИИ в норме составляет 0,47.
Анализ показал, что у больных с одонтогенными медиастенитами значения ЛИИ колебались от 1,5 до 17,0, в среднем составлял и 4,6, при поверхностных флегмонах 0,9, при глубоких флегмонах 1,2 [5]. Считается, что повышение ЛИИ до 4 — 9 свидетельствует о влиянии бактериальных токсинов, а ЛИИ в пределах 2 — 3 об интоксикации продуктами аутолиза [5].
В то же время ЛИИ не всегда соответствует клинической картине заболевания и не позволяет оценить динамику изменения токсичности в короткие промежутки времени [5].
Одним из критериев тяжести состояния больных является степень интоксикации. Оценка данного показателя основывается на жалобах больного и неспецифических симптомах (общее состояние больного, окраска кожных покровов, тахикардия и т.д.). Для контроля эффективности проводимого лечения необходима количественная оценка степени интоксикации.
Наибольшее распространение получила методика определения токсичности "парамецийным методом". При этом методе определяется время жизнедеятельности организмов в биологически активных жидкостях. Однако многие авторы отмечают недостаточную информативность данного теста из-за субъективности, чувствительно сти микроорганизмов к условиям внешней среды, а также недостаточную чувствительность к незначительным колебаниям токсичности [10].
Тяжесть состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями в значительной степени определяется синдромом эндогенной интоксикации. Этот симптомокомплекс связан с повреждением соединительной ткани, нарушением микроциркуляции, накоплением промежуточных продуктов обмена веществ, метаболитов, токсическим воздействием эндогенных и бактериальных токсинов.
К вторичным эндогенным токсинам относятся вещества полипептидной природы со средней молекулярной массой, которые присутствуют в крови здоровых людей в количестве 0,21 условной единицы оптической плотности и считаются неспецифическими маркерами эндогенной интоксикации.
Уровень молекул со средней молекулярной массой (М.С.М.) в крови мы определяем по скрининг-методу Н.И. Габриэлян [4]. Методика заключается в следующем: берется 0,3 мл плазмы крови, добавляется 0,3 мл раствора 10% трихлоруксусной кислоты, центрифугируется при 4000 об./мин. 15 минут. Затем к 0,3 мл супернатанта добавляется 2,7 мл дистиллированной воды. Оптическая плотность определяется на спектрофотометре при длине волны 254 нм в кювете 1 см против воды. Физиологическая концентрация молекул средней массы составляет 0,24 условной единицы оптической плотности.
Наши клинические наблюдения, проведенные у 235 больных, позволили определить степень тяжести больного в зависимости от показателей М.С.М. Так, при повышении уровня м.с.м. от 0,3 до 0,4 ЕОП течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный.
При повышении уровня М.С.М. до 0,5 ЕОП течение инфекционного процесса трактуется как тяжелое, а прогноз неблагоприятный. Данный метод дает возможность регистрировать минимальные колебания токсичности, технически прост, позволяет в течение 40 минут получить результат.
Известно, что большая часть данных полипептидов выводится с мочой. С этой целью нами была разработана и внедрена в клинику методика определения веществ со средней молекулярной массой в моче (рационализаторское предложение № 1424 от 12.11.86 г. по КГМИ). Способ осуществляется следующим образом: 0,3 мл мочи обрабатывается 10% раствором трихлоруксусной кислоты (0,3 мл) и центрифугируется 30 минут при 3000 об/мин. Надосадочная часть мочи разводится дистиллированной водой в 100 раз. Оптическая плотность измеряется при длине волны 254 нм в кювете 1 см против воды. Концентрация средних молекул выражается в единицах оптической плотности. Физиологическая концентрация М.С.М. в моче — 0,21 ЕОП.
Показатели количества средних молекул в моче коррелируют с аналогичными исследованиями в плазме крови тех же больных [6]. Метод определения веществ со средней молекулярной массой в моче является простым и технически легко выполнимым, доступен любому медицинскому учреждению.
Таким образом, наиболее информативными являются методики определения интегрального показателя тяжести по Соловьеву и уровня полипептидов средней молекулярной массы в плазме крови и моче. Применительно к территории Красноярского края целесообразно придерживаться оценочной шкалы: ИПТ до 1,5 балла — легкая степень течения и благоприятный прогноз, 1,5 — 2 балла — средняя тяжесть течения заболевания с благоприятным прогнозом, ИПТ 2 — 2,5 балла — инфекционный процесс средней тяжести с сомнительным прогнозом заболевания, ИПТ более 2,5 балла — течение инфекционно-воспалительного процесса оценивается как тяжелое с неблагоприятным прогнозом.
Вышеуказанные методики позволяют объективно оценить тяжесть инфекционного процесса, своевременно определить тактику лечения, в связи с их ранней и быстрой реакцией на воздействия раздражающего агента.
Определение степени интоксикации организма имеет важное значение в выборе метода дезинтоксикации.
|
Скачать 0.63 Mb.