Абсцессы и флегмоны ЧЛО. Курсовая.. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
 Скачать 0.63 Mb.
|
2. Основные возбудители ИВЗ ЧЛОВсе инфекции ротовой полости, в зависимости от локализации входных ворот делятся на одонтогенные и неодонтогенные. Очаг инфекции является одонтогенным при :
Неодонтогенные причины:
К неодонтогенным воспалительным заболеваниям относятся актиномикоз, рожа, фурункул, карбункул, туберкулез, сифилис, лепра. При анализе возбудителей одонтогенной инфекции можно выделить группу микроорганизмов персистирующих в периапикальных тканях и в краевом парадонте. При осложненном кариесе наиболее частыми возбудителями являются представители резидентной смешанной микрофлоры - зеленящие стрептококки, неспорообразующие анаэробы. При парадонтальной инфекции регистрируются Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromrnas gingivalis, Prevotella intermedia, Eieinella corrodens, Fusobacterium nucleaticum. Острые остеомиелиты челюстей в 50% случаев вызываются золотистым стафилококком в сочетании с анаэробами. Экссудат представляет из себя скудный, жидкий, серого цвета гной. Возбудителями абсцессов и флегмон являются золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк. Гной при таких процессах густой, сливкообразный, имеется тенденция к отграничению воспалительного инфильтрата, некротические процессы в ране представлены мало. Гнилостно-некротическая флегмона вызывается ассоциативной флорой с участием фузобактериальная и неклостридиальная анаэробная флора. Экссудат при этом обильный, жидкий, со зловонным запахом, стенки раны с обильным некротическим налетом. Гангренозные флегмоны вызываются клостридиальной анаэробной флорой. Воспалительный процесс, вызванный таким возбудителем протекает быстро, отсутствует тенденция к ограничению, ткани имеют вид "вареного мяса", не кровоточат при разрезе, гной скудный, свободно не выделяется, преимущественное распространение происходит по фасциям шеи. Экссудат носит вид "мясных помоев". Возбудителем актиномикоза является A. Israeli. Так же возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями. При актиномикозе основным воспалительным субстратом является абсцесс, гной скудный с крошковатыми включениями. Рожа вызывается ß-гемолитическим стрептококком S.pyogenes. Заболевание имеет яркую воспалительную клиническую картину с быстрым распространением воспалительного процесса в пределах дермы. Основной возбудитель фурункулов и карбункулов является золотистый стафилококк. Клиника фурункула сходна с одонтогенными абсцессами, однако в области волосяного фоликула формируется ткани некротического стержня. Карбункул представляет из себя конгломерат фурункулов, однако, как правило, имеется ограниченность процесса пиогенной мембраной. Возбудителем туберкулеза органов челюстно-лицевой области являются 2 возбудителя - Mycobacteria tuberculosis u Mycobacteria bovis. Воспалительные заболевания этой этиологии имеют вялое, длительное, хроническое течение, имеется ограниченность процесса, экссудат скудный с элементом "творожистого" некроза. Однако, не всегда наличие облигатного патогена приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса. Введение в ткани здорового человека до 106 в 1 см3 патогенного стафилококка не приводит к развитию клинически выраженного воспаления. Для инициации воспаления необходимо достижение «критической массы» микроорганизма, однако, при развитии гипоксии, снижении функций защитных систем организма «критическая масса» может уменьшаться на порядки. 3. Основные группы противомикробных лекарственных средств и принципы эмпирической антибактериальной терапии. В настоящее время в клинической фармакологии принято несколько классификаций противомикробных препаратов: по химической структуре, по механизму действия на микробную клетку, по способу введения в организм и т.д. Наиболее приемлемой для клиницистов является классификация антибактериальных веществ по их химической структуре. Первую группу называют природными и полусинтетическими антибиотиками (Бета-лактамы, аимногликозиды, макролиды, тетрациклины, гликопептиды, линкосамиды, полимиксины, амфениколы, фузиданы). Вторая группа представлена синтетическими антибиотиками (сульфаниламиды, триметоприм, хинолоны, нитроимидазолы, нитрофураны). Также клинически значимой является классификация по воздействию на микробную стенку - бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, другие бетта-лактамы, аминогликозиды, хинолоны, ванкомицин, ко-тримазол, нитроимидазолы, рифампицин, полимиксины, фосфомицин, диоксидин) и бактериостатические (тетрациклины, хлорамфеникол, макролиды,линкосамиды, сульфаниламиды, нитрофураны). При планировании эмпирической противомикробной терапии необходимо учитывать особенности возбудителя. В настоящее время существуют методы экспресс-диагностики оценки чуствительности патогенной микрофлоры к антимикробным препаратам, возможна и доступна клиницистам окраска мазка из раны по Граму , оценка органолептических свойств раневого эксссудата. При получении из очага гнойного воспаления густого, сливкообразного гноя, предположительным возбудитетем являеся ставиллококковая флора, при жидком, зловонном гное, при наличии некротизированных тканей в ране одним из участников микробной ассоциации является Грам отрицательная бациллярная флора. Если гной из раны не получен, при сдавлении краев раны выделяется в скудном количестве мутно-красноватая жидкость, то можно предполагать анаэробную микрофлору. Также большую помощь в планировании эмпирической терапии оказывает знание наиболее часто встречающихся возбудителей ИВЗ ЧЛО. Отчеты лабораторий клинической микробиологии публикуются в специальной литературе. В основе начала лечения лежит принцип соответствия тяжести лечения состоянию больного. Врачу необходимо решить следующий ряд вопросов:
При планировании лечения в условиях стоматологической поликлиники целесообразно назначать пероральные антибиотики с высокой биодоступностью, с длительным периодом полувыведения (идеален прием 1 раз в сутки во время явки к врачу), с минимальным воздействием на микрофлору кишечника. При лечении больного в условиях челюстно-лицевого стационара целесообразен выбор препарата с парэнтеральной и энтеральной формой введения для осуществления ступеньчатой терапии при улучшении состояния больного. Тенденция к сокращению пребывания больного в госпитальных условиях за счет увеличения постгоспитального периода приводит к замене инъекционной формы антибиотика на оральную при переходе в поликлинику. 4. Современное представление о повышении эффективности антимикробной химиотерапии. Исходя из анализа результатов многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов можно утверждать, что до 30% антибактериальной терапии является неэффективной, что приводит к ухудшению результатов комплексного лечения больных ИВЗ ЧЛО, увеличивает количество и тяжесть осложнений. Для представления о путях повышения эффективности противомикробных мероприятий необходимо знать причины неэффективности антибактериальной терапии:
Одним из наиболее перспективным путей повышения эффективности противомикробной терапии является преодоление химиорезистентности возбудителей. В настоящее время главным механизмом природной и приобретенной резистентности является выработка ферментов гидролизирующих молекулу препарата на неактивные метаболиты. Ферменты, гидролизирующие в-лактамные антибиотики называются в-лактамазы, которые насчитывают около 400. Способность бактерий к выработке в-лактамаз постоянно возрастает, а это вызывает необходимость создания новых антибиотиков. Существует несколько путей преодаления в-лактамной резистентости:
Для повышения эффективности противомикробной химиотерапии важно не только обеспечить достаточную резистентость препарата к в-лактамазам, но и создать достаточную (минимально подавляющую) концентрацию антибиотика в области гнойной раны или зоне операции. Для этого необходимо мотивированно выбрать путь введения препарата, который может быть внутриочаговым, внутритканевым, внутрисосудистым, энтеральным. Наименее оптимальным является внутриочаговый путь. Введение кристаллоидного вещества в область очага гнойного воспаления приводит к всасыванию действующего начала в микроциркуляторное русло и оказывает только системный эффект. Однако, как правило, при внутриочаговом введение препаратов врач изменяет дозировку и кратность введения, что приводит к недостижениию МПК и, следовательно, к формированию приобретенной химиорезистентности бактерий. Кроме того, повышение гидростатического давления в очаге гнойного воспаления может привести к распостранению гнойного процесса на смежные области. Наиболее часто в клинической медицине используется внутритканевой путь введения, который может быть внутримышечный и подкожный. Однако, для достижения МПК в плазме крови и в очаге воспаления необходимо повышение доз вводимых препаратов, кратности введения. В итоге весьма болезненная манипуляция проводиться 3-6 раз в сутки, что делает невозможность амбулаторного применения, приводит к нарушению комплиентарности. Кроме того, для преодоления естественных барьеров (гисто-гематический, гемато-энцефалический, пиогенная мембрана и т.д.) требуется создание в крови и биологических жидкостях высоких концентраций лекарственного средства или использовать антибиотики не по спектру действия, а по фармакокинетическим показаниям. Внутрисосудистый путь введения является наиболее предпочитительным. Это связано с возможностью управления концентрацией веществ в крови, с возможностью контролируемого введения и постоянным введением препарата в сосудистое русло. Однако и этом метод не лишен ряда недостатков: "привязанность" больного к аппарату, наличие катетера и катетер-ассоциированной инфекции, токсичность ряда препаратов при введении в артерии и вены и т.д. Оптимальным является способ доставки противомикробного препарата непосредственно в зону воспаления без выраженных системных эффектов. Учитывая анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевого региона (в частности, протекание ИВЗ без выраженного системного ответа организма, ограниченность форм, хорошая лимфо- и гемоциркуляция) возможно прицельное воздействие на очаг воспаления. Одним из наиболее перспективных путей регионарного воздействия на очаг воспаления является эндолимфатические введение противомикробных средств. Во-первых повышение концентрации антибиотика в лимфе приводит к санации очагов хронической инфекции в лимфатичесмких узлах; во-вторых, медленный ток лимфы приводит к насыщению тканей противомикробным препаратом; в-третих, создание МПК в тканях не приводит к выраженному повышению концентрации препарата в крови, так как путь лимфы весьма длитетелен и концентрация падает пропорционально приближению к месту впадения лимфатического сосуда в кровяное русло; в-четвертых, существует выраженный постантибиотический эффект, связанный с доставкой антибиотика в очаг воспаления нагруженными нейтрофильными лейкоцитами. В настоящее время известно 2 способа насыщения лимфатической системы противомикробнвми средствами: прямая и непрямая эндолимфатическая терапия (лимфотропная). При проведении прямой эндолимфатической терапии требуется катетеризация магистрального лимфатического сосуда, что сопровождается значительными техническими сложностями и практически неприменимо в условиях амбулаторно-поликлинической стоматологии. Наибольший интерес представляет метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ). В основе предлагаемого способа лежит закон Старлинга, говорящий о том, что кристалоидные вещества всасываются преимущественно в кровеное русло, а коллоидные вещества - в микролдимфатическую сеть. При изменении состояния основного вещества соединительной ткани гиалуронидазой происходит гидратация и всасывание жидкости в микролимфатическое русло. Если при этом сочетать введение гиалуронидазы с противомикробным средством, то возможно добиться поступления антибиотика в лимфу в достаточном количестве. При необходимости возможно сочетание путей введение противомикробных препаратов для достижения различных целей (лечение одонтогенного сепсиса, распостраненнх флегмон, ИВЗЧЛО у иммуносупрессивных пациентов и т.д.) Таким образом, путями преодоления химиорезистентности возбудителей ИВЗЧЛО являются:
5. Алгоритмы противомикробной химиотерапии, принципы дифференцированого подхода к планированию антимикробной химиотерапии ИВЗЧЛО. 1 Оценка тяжести течения заболевания и вычисление прогноза течения основывается на оценке распространенности ИВЗ и соответствии воспалительной реакции организма. Для планирования лечения больных ограниченными формами на амбулаторном этапе лечения доступны к оценке следующие показатели:
На амбулаторном этапе допустимо лечение больных со следующими нозологическими формами: острые и обострения хронических периодонтитов, острые периоститы, обострение хронических субмандибулитов после удаления конкрементов, профилактическое использование антибиотиков после оперативных вмешательств (удаление ретинированных и дистопированных зубов, цистэктомия, гранулемэктомия, имплантация опорно-удерживающих конструкций и т.д.). Оценка тяжести больных распространенными воспалительными процессами основывается на топической диагностике гнойно-воспалительного процесса и анализе показателей гомеостаза (картина периферической крови, основные биохимические показатели) . Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний М.М. Соловьева, Т.М. Алеховой (1997) А. Оценка общих реакций организма в баллах 1. Часота пульса
2. Температура тела, С
3. Лейкоциты, мкл/тыс
4. СОЭ, мм/ч
5. Коэффициент = Нейтрофилы% Лимфоциты,%+моноциты,%
Б. Оценка инфекционно-воспалительного процесса в баллах в зависимости от его локализации, характера и распространенности
В. Характер прогноза
Табл.1 Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний 2. Определение культуральных свойств возбудителя, составление антибиотикограммы, оценка органолептических свойств экссудата Для планирования рациональной антибактериальной терапии необходимо произвести своевременный забор экссудата для бактериологического исследования. Для этого используются разнообразные транспортные среды, позволяющие доставить материал в бактериологическую лабораторию без потери жизнеспособности микроорганизмов. Одним из возможных вариантов является транспортная среда, производимая фирмой “Copan®”. Она предназначена для транспортировки а- и анаэробных микроорганизмов в течении 3-х суток. Для точности бактериологической диагностики необходимо произвести забор материала до начала эмпирической противомикробной терапии. Мазок из раны производится тупфером, который помещается в гелевидную среду и в ближайшие сроки доставляется в лабораторию. Традиционное бактериологическое исследование, включающее в себя идентификацию возбудителя и определение культуральных свойств занимает 4-5 суток, однако существуют различные экспресс-методы, позволяющие за несколько часов определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам. При отсутствии результатов лабораторного исследования при лечении острых ИВЗ ЧЛО врач начинает эмпирическую противомикробную терапию до получения ответа. Однако, существует несколько способов более прицельного назначения антибиотика:
· Для каждой нозологической формы характерен свой микробный пейзаж раны. Таблица 2. Возбудители ИВЗ ЧЛО
Таблица 3. Предполагаемая чувствительность микрофлоры в зависимости от данный бактериоскопии. По результатам бактериологического исследования составляется антибиотикограмма, описывающая чувствительность микроорганизмов микробной ассоциации к антибактериальным препаратам. Однако, возможно предположить чувствительность микрофлоры без видовой идентификация возбудителя. Мы предлагаем 3 возможных метода: Во время оперативных вмешательств по вскрытию и дренированию очагов гнойной инфекции с помощью стерильного одноразового шприца. Для микроскопического исследования гноя сразу после забора материала мы делали два мазка на предметные стекла. Один мазок окрашивали по Грамму, второй –для выявления эозинофильных лейкоцитов и аллергической этиологии воспаления дополнительно окрашивали по методу Романовскому - Гимзе. Аэробы представляют значительно большую опасность, чем анаэробы, что связано с их способностью быстро вырабатывать резистентность к антибиотикам. Наиболее быстро вырабатывают устойчивость стафилококки, в том числе и к новейшим антибиотикам. Процент устойчивых штаммов у этого микроорганизма составляет: к бензилпенициллину – 80-95% к тетрациклину – 70-85% к левомицетину – 30-55% Накопительной средой для микроорганизмов, содержащихся в гное, был выбран сахарный бульон в стандартной разливке по 5 мл. В 4 пробирки с сахарным бульоном необходимо поместить 3 капли исследуемого материала и инкубировать в термостате при температуре 370С в течение 4 часов. Параллельно с этим, такое же количество материала засевается в чашку Петри с кровяным агаром и помещается в термостат для дальнейшей инкубации. 3 капли – это минимальное количество гноя, необходимое для увеличения количества микроорганизмов до субъективно видимого помутнения в пробирке с сахарным бульоном за 2 часа инкубации. Через 2 часа пробирки достают из термостата, 1-ую пробирку оставляют контрольной, во 2-,3-и 4-ую добавляли по 1 стандартному диску с антибиотиком. Были выбраны антибиотики, наиболее часто применяемые в челюстно-лицевой хирургии С-Пб ГМУ. акад. И.П.Павлова: гентамицина сульфат, в концентрации 2 мкг/мл оксациллина натриевая соль, в концентрации 2мкг/мл. ампициллина натриевая соль, в концентрации 2 мкг/мл. цефотаксима натриевая соль, в концентрации 6мкг/мл доксициклин гидрохлорид, в концентрации 2мкг/мл. линкомицина гидрохрорид, в концентрации 3 мкг/мл бензилпенициллина натриевая соль, в концентрации 2ЕД/мл. клиндомицин, в концентрации 0,4 мкг/мл. Концентрации антибиотиков подбираются исходя из минимальной подавляющей концентрации. По истечении 4 часов пробирки необходимо извлечь из термостата, мутность каждой пробирки оценить визуально в «плюсах». Чем мутнее среда в пробирке-тем менее чувствиетелен к антибиотику возбудитель. Так как степень мутности является субъективным показателем, то мы ее доказывали с помощью фотоэлектроколориметра и компьютерной программы Adobe PhotoShop 5,0. Фотоэлектроколориметром мы определяли оптическую плотность и коэффициент пропускания растворов в каждой пробирке. Для оценки результатов в компьютерной программе Adobe PhotoShop 5,0 производилась съемка пробирок на цифровой фотоаппарат Sony Mavica, изображение переводилось в черно-белый вариант и оценивались в 2 моделях цветов – черно-белый (учитывался коэффициент К% - % черного цвета) и Lab цвет (учитывался коэффициент L% - % яркости цвета). Измерение проводилось в двух точках и бралось среднее арифметическое значение. Используя метод фотоэлектроколориметрии, фотографирование на цифровую фотокамеру, компьютерную программу Adobe PhotoShop 5,0, бактериологический и бактериоскопический методы мы выяснили, что:
Это приводит к значительному сокращению времени, необходимого для проведения тестов по классическим методикам и целенаправленной рациональной антибиотикотерапии и предотвращению возникновения лекарственной болезни. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||