Абсцессы и флегмоны ЧЛО. Курсовая.. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
3 Выбор противомикробного препарата дозы и пути введения. Выбор противомикробного препарата или комбинации препаратов основывается на изложенных в соответствующем разделе принципах рациональной противомикробной химиотерапии. Главным ориентиром в выборе антибиотика является предположительная (или определенная) чувствительность и состояние больного. При оценке состояния больного, как «средней тяжести» и «тяжелое» нет необходимости ориентироваться на традиционно описываемые схемы перехода от более «легких» антибиотиков к более «тяжелым». Такая политика приводит к усугублению тяжести состояния, распространению ИВЗ, нарастанию побочных эффектов от лечения. При ограниченных формах воспалительных заболеваний, при молодом возрасте пациента и при адекватности системы защитных сил организма больного возможен отказ от использования антибиотиков и назначение препаратов природного происхождения с противомикробной активностью. При лечении больных на амбулаторном этапе возможен выбор между эффективными энтеральными формами антибиотиков и врачебно-контролируемым эндолимфатическим введением. Однако, при планировании лечения таблетированными формами, врач должен быть уверен в адекватности всасывающей способности ЖКТ, детоксикационной функции и т.д. Также необходимо учитывать фармако-экономические особенности, такие как соотношение стоимости лекарственного средства и дохода пациента, отношение пациента к той или иной социальной группе. При планировании терапии у пациентов пожилого и детского возраста необходимо учитывать возможность нарушения схемы приема препарата. При лечении пациента в условиях стационара наибольшую важность приобретают: достижение МПК и известные осложнения от лечения (дисбактериоз, псевдомембранозный колит, иммуносупрессия и т.д.). Предлагаемый нами метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ) в амбулаторных и клинических условиях является одним из путей решения этих проблем. Методы регионарного лимфотропного введения антибактериальных препаратов в области головы и шеи. Методы регионарной лимфотропной терапии предусматривают создание условий, когда введенный в организм лекарственный препарат из интерстициального пространства будет всасываться в лимфатическую систему. Для этих целей используют следующие приемы:
При выборе мест лимфотропного введения антибактериальных препаратов мы исходили из принципа регионарности на основании имеющихся литературных данных о строении лимфатической системы челюстно-лицевой области с учетом анатомо-физиологического принципа лимфооттока. Для направленного воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области угла и бокового отдела тела нижней челюсти (до уровня премоляров), а так же прилежащих к ней подъязычного, подчелюстного, крыловидно-челюстного и поджевательного клетчаточных пространств введение антибиотиков производили строго подкожно на 1 см ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости на стороне поражения (1). Поступление лекарственного препарата в область нижней челюсти представлено на лимфограмме . При локализации патологического процесса в области подбородка и в подподбородочном пространстве инъекции антибактериальных препаратов осуществляли в подслизистый слой в проекции подбородочных отверстий нижней челюсти с 2-х сторон по типу инфильтрационной анестезии (4). Для воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области верхней челюсти, верхней губы, подглазничной, скуловой, щечной областей предложили лимфотропное введение антибиотиков подкожно в носогубную складку (3) на стороне поражения (рационализаторское предложение №1228 от 07 октября 1998 года). Возможно одновременное введение антибактериального препарата из 2-х и более точек в зависимости от конкретной клинической ситуации. При выборе антибиотика мы руководствовались литературными данными о чувствительности наиболее частых возбудителей инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации, результатами собственных бактериологических исследований, характеристикой местного воспалительного процесса и оценкой органолептических свойств экссудата по В.А.Козлову (1988) и М.А. Губину (1998). Для лечения больных основной группы применяли антибиотики бактерицидного действия в дозе 600 мг\сут линкомицина гидрохлорид, 80 мг\сут гентамицина сульфат , 1000 мг\сут ампициллина натриевую соль , 1000 мг\сут цефазолин. В качестве растворителя использовали 1-1.5 мл 0,5-1.0 % раствора новокаина, 0,5-1.0 % раствора лидокаина гидрохлорида, изотонический раствор хлорида натрия.
Таблица 4. Дозы антибактериальных препаратов при лимфотропном и внутримышечном способах введения Важно отметить, что при проведении лимфотропной терапии следует избегать высококонцентрированных растворов. Не рекомендуется использовать препараты, разрешенные только для внутривенного введения, оказывающие сильное местное раздражающее действие. Нельзя вводить антибиотики, способные повредить лимфатическую систему (канамицин, мономицин, карбенициллин). В качестве лимфостимулятора использовали лидазу в дозе 32 ЕД на 1 введение. Раствор готовили следующим образом. Содержимое 1 флакона (ампулы) лидазы 64 ЕД перед применением растворяли в 1 мл 0,5-1.0 % раствора новокаина, 0,5-1.0 % раствора лидокаина гидрохлорида, изотонического раствора хлорида натрия. Для инъекции использовали 0,5 мл (32 ЕД лидазы). Все растворы вводимых препаратов должны быть теплыми (37о С), и готовят их обязательно ex tempore. Инъекции выполняли по всем правилам асептики, через неповрежденную кожу или слизистую оболочку полости рта. Следует помнить о недопустимости введения препаратов в места, где кожа или слизистая оболочка плотно прилегают к надкостнице. Методика лимфотропного введения антибактериальных препаратов. После двукратной обработки операционного поля антисептическим раствором «АХД 2000» производили вкол иглы для подкожных инъекций под углом 45 градусов к поверхности кожи на глубину 0,5 см. Срез иглы всегда должен быть обращен вниз. Через иглу медленно вводили 32 ЕД свежеприготовленного раствора лидазы. Затем, не вынимая иглы, через 4-5 минут медленно вводили раствор антибиотика. Следует отметить, что общий объём вводимых препаратов не должен превышать 2-2,5 мл. На область инъекции больному накладывали «полуспиртовой» компресс. Лимфотропное введение антибактериальных препаратов производили 1 раз в сутки. Курс лечения составлял 5-7-10 инъекций в зависимости от тяжести и прогноза течения инфекционно-воспалительного процесса. При проведении полиантибактериальной терапии наиболее часто использовали следующие комбинации препаратов:
При этом курс лимфотропного введения составлял 5-7 дней, курс системной противомикробной терапии 7-10 дней. При планировании лечения энтеральными антибиотиками в амбулаторных условиях возможно в качестве ориентира использовать таблицу.
Таблица 5. возможные схемы антибиотикотерапии в амбулаторной практике При планировании эмпирической противомикробной химиотерапии ИВЗ ЧЛО в стационаре ориентиром может являться следующая таблица
Таблица 6. Возможные схемы антибиотикотерапии в стационаре
Таблица 7. активность антибиотиков в отношении анаэробных микроорганизмов  Рис.9 Пути введения противомикробных препаратов. Для интенсивной терапии ООИ наиболее подходящим является внутривенный и внутриартериальный путь введения. Для этого используются системы круглосуточного введения лекарственных средств. На 240 мл. физиологического раствора разводится суточная доза препарата (при условии стабильности раствора) и осуществляется введение со скоростью 10 мл. в час. Однако, на фоне очевидных преимуществ (стабильное поддержание МПК в плазме, высокая точность дозирования и т.д.) этот способ не лишен недостатков: ограничение подвижности пациента, возможность развития катетер-ассоциированной инфекции, раздражение сосудистой стенки. При инфекции средней тяжести и ограниченных форм возможной использование внутримышечного способа введения. при этом необходимо учитывать следующие особенности: у пациента должно быть адекватное кровообращение и функционирующее микроциркуляторное русло, внутримышечное введение не должно выполнятся в инфильтраты мягких тканей, во многих случаях требуется контроль МПК в плазме, необходимо преодолевать психо-эмоциональный барьер болезненной манипуляции. Также одним из возможных способов введения противомикробного препарата в организм является энтеральный. Удобства данного метода очевидны – прием не связан с болезненными манипуляциями, возможен самостоятельный прием препарата пациентом, большинство таблетированных форм не требуют специальных условий хранения. При этом нельзя забывать о недостатках метода: сложность контроля за кратностью и дозированием приема, выраженное подавление нормальной микрофлоры кишечника, прохождение препарата через портальную систему печени. Кроме бактериальной этиологии ИВЗЧЛО существуют заболевания, вызываемые вирусами. При лечении данной группы заболеваний можно ориентироваться на таблицу
Таблица 8. Схемы лечения ИВЗ ЧЛО вирусной этиологии 4.Принципы терапии сопровождения. Применение противомикробных химиотерапевтических средств оказывает значительное влияние на различные звенья гомеостаза. Для предотвращения развития побочных эффектов и осложнений необходимо использовать препараты, способствующие поддержанию постоянства внутренней среды организма и не оказывающих влияние на фармакодинамику антибиотика и не отягощающие течение инфекционно-воспалительного процесса. Для терапии сопровождения целесообразно применение следующих групп препаратов:
Таблица 15. Лечение и профилактика возможных осложнений от антибактериальной химиотерапии. Следует внимательно отнестись к назначению адаптогенов (кроме родиолы розовой) и витаминных препаратов (кроме аскорбиновой кислоты). Эти препараты проникают внутрь микробной клетки, усиливая возможность сопротивления защитным системам организма и, тем самым, усиливая патогенность. 5.Клинико-лабораторная эффективность проводимого противомикробного лечения. Самым важным критерием эффективности лечения является клинический. В течении первых трех суток после начала антибиотикотерапии необходимо убедиться в правильности выбора противомикробного препарата на основании анализа жалоб пациента, характере температурной кривой, динамики видимого раневого процесса. При правильном выборе противомикробного средства к третьим суткам воспалительный процесс переходит во 2-ю фазу. Если к концу 3-х суток отсутствуют данные о клиническом улучшении – необходимо изменить схему противомикробного лечения. В случае лечении тяжелого, распространенного или генерализованного процесса решение принимается к концу 1-х суток. Основными лабораторными критериями эффективности являются:
Наиболее простым и доступным является предложенный нами метод, суть которого заключается в следующем: из мягкой резины изготавливается и стерилизуется блок с площадью квадратной поверхности 1 см2 . Далее с помощью зонда или гладилки он плотно прижимается к раневой поверхности и далее к предметному стеклу. Производится окраска по Граму у подсчет микробных тел в камере Горяева. Снижение количества микробных тел неопровержимо свидетельствует об эффективности выбранной схемы лечения. Длительность проводимого антимикробного лечения зависит от нескольких факторов:
6. Комплекс реабилитационных мероприятий. Комплекс включает в себя мероприятия, направленные на восстановление нарушенных звеньев гомеостаза, нивелирование органотоксических эффектов от лечения.
Таблица 16. Профилактика нежелательных эффектов от антибактериальной терапии. Разработка алгоритма противомикробного лечения позволяет добиться хорошего клинического результата с наименьшими нежелательными эффектами и последствиями. Задачи и перспективы нутритивной поддержки больных с терминальной фазой гнойно-воспалительных процессов в области лица и шеи Наблюдения, проводимые в нашей клинике среди больных с терминальной фазой гнойно-воспалительных заболеваний в области лица и шеи, показали достоверную картину питательной недостаточности. Изначальная анорексия, связанная с локализацией воспалительного процесса, детерминированное сепсисом развитие гиперметаболизма и логическое развитие синдрома кишечной недостаточности приводит к развитию взаимно отягощающих порочных кругов и являются важнейшими звеньями в развитии полиорганной недостаточности. Очевидным становится направление терапии - обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами, создание условий для максимально эффективного усвоения и восстановления белково-углеводно-липидного обмена. В комплексном лечении тяжелых гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой локализации применяются современные препараты для парентерального и энтерального питания. Однако использование изолированного парентерального питания недостаточно для восстановления положительного азотистого баланса. Современные теории органных дисфункций указывают на необходимость определения этапности воссоздания нормального метаболизма. Новейшие технологии позволяют начинать энтеральное питание на самых ранних этапах послеоперационного периода. Восемнадцати больным с терминальной фазой гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (АРАСНЕ II - 18-22 балла) проводилось сочетанное парентерально-энтеральное питание с учетом соматометрических, биохимических критериев питательной недостаточности. По сравнению с предыдущими наблюдениями в данной группе отмечались: снижение срока проведения ИВЛ, более быстрое восстановление висцерального пула белка, регресс органных расстройств, клиническое и субъективное улучшение состояния. На фоне определенных успехов сочетанного использования парентеральных и энтеральных нутриентов необходимо более тщательное определение трофологического статуса на фоне метаболической поддержки и контроля эффективности комплексной терапии для выработки стандартов и рекомендаций по использованию искусственного питания больным с терминальной фазой гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||