Сестринская деятельность при психосоматических состояниях в терапевтической практике. Курсовая работа. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики психосоматических состояний в терапевтической практике
 Скачать 140.9 Kb.
|
 Рис. 2. Формы астенического синдрома [32, с. 128] Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии. Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью [2, с. 96]. Нозогенные психические расстройства – в их основе лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия. Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания). В настоящее время под «внутренней картиной болезни» (ВКБ) понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания», отражающий субъективный смысл болезни для пациента [4, с. 78]. Нозогенные психические расстройства. При наличии располагающих условий (психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства. В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды: Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные; реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции»; реакции психопатического уровня (формирование сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни. Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности. 1.1.3 Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере и осложняющиеся соматической патологией К психическим расстройствам, проявляющимся в соматической сфере, в первую очередь относятся диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства) (F44.4-F4.7) – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы: 1. Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4): псевдопараличи, псевдопарезы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия); 2. Диссоциативные конвульсии (F44.5): псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных падений, прикусываний изыка и т.п.). 3. Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.5): разнообразные нарушения чувствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха) [15]. Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам. Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач. Соматоформные расстройства (F45) – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам. Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации. Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности. Согласно МКБ-10 ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспокоенность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов [6, с. 97]. К психическим расстройствам, осложняющимся соматической патологией, в первую очередь относятся расстройства пищевого поведения (F50), а в их структуре центральное место занимают два синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. В их основе лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели). Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям. Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами (в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами. Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи [23, с. 36]. Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) - возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя. Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений. Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой. Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям. Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией. Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента [27, с. 85]. Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома. Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии. 1.2 Фармакотерапия психосоматических заболеваний Фармакотерапия психических (в том числе и психосоматических) расстройств является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической медицины. Основными направлениями психофармакотерапии являются разработка новых (с заранее заданными свойствами) препаратов и уточнение показаний к применению уже существующих. Лекарственная терапия психосоматических расстройств направлена на смягчение или устранение патологических моделей поведения, мышления или настроения. Достижение оптимальных результатов при проведении психофармакотерапии влияют 4 фактора: 1. Точность диагностики. 2. Выбор препарата (с учетом диагноза, реакции на препарат в прошлом, общий соматический статус больного, характер побочных эффектов, безопасности). 3. Доза (соблюдение терапевтического уровня дозы, которая бы не приводила к развитию клинически значимых побочных эффектов). 4. Продолжительность лечения. Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком необходимым для определения их эффективности являются 2-3 недели. В большинстве случаев длительная терапия является оправданной. 5. Контакт с больным [12, с. 83]. Основные группы препаратов: 1.Анксиолитики, 2. Снотворные, 3.Антидепрессанты, 4.Нейролептики, 5.Антиконвульсанты, 6.Ноотропы. Анксиолитики – препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоционального напряжения. Группа представлена в основном бензодиазепинами. Механизм действия: стимуляция бензодиазепиновых рецепторов приводит к развитию ГАМК-миметического действия. В зависимости от характера действия транквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным эффектом (диазепам, феназепам) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (грандаксин, ксанакс – алпразолам). Антидепрессанты. Основной терапевтический эффект нормотимический, дополнительно – анксиолитический, антифиобический. В процессе терапии антидепрессантами происходит постепенное изменение рецепторной чувствительности, чем, в частности, объясняется отставленность клинического эффекта на 2-3 недели [24, с. 72]. По клиническому эффекту антидепрессанты делят на: 1. Антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, миансерин-леривон, тразадон-тритикко). 2. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (имипрамин-мелипрамин, флуоксетин, моклобемид-аурорикс). 3. Антидепрессанты со сбалансированным спектром действия (пиразидол, анафранил -кломипрамин, ципрамил, пароксетин: паксил, рексетин, сертралин: золофт, стимулотон). Нейролептики. Группа психотропных средств психолептического действия, редуцирующая психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. В спектре клинической активности нейролептиков выделяют: 1. Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие; 2. Первичное седативное (затормаживающие) действие; 3. Избирательное (селективное) антипсихотическое действие; 4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие; 5. Когнитотропное действие (способность атипичных нейролептиков улучшать высшие корковые функции – память, внимание, коммуникативные процессы) [31, с. 247]. Дозы нейролептиков подбирают индивидуально, постепенно повышая до достижения терапевтического результата. Отмена нейролептиков должна производиться так же постепенно. Наиболее часто для лечения психосоматических расстройств назначают следующие нейролептики: амисульпирид, флюпентиксол, хлорпротиксен, тиоридазин, тиаприд. Ноотропы. Основные эффекты: облегчение процессов обучения, улучшение памяти, предотвращение амнестических нарушений, облегчение межполушарной передачи, снижение чувствительности мозга к гипоксии, и токсическим воздействиям. Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны и взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК. Невротические расстройства характеризуются наличием аффективных (тревожные, депрессивные, дисфорические), вегетативных, поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную выраженность. Следовательно, в большинстве случаев условия проведения терапии амбулаторные. Стационарное лечение показано при выраженной дезадаптации больного (удаление больного из психотравмирующей ситуации) и резистентных состояниях (для подбора терапии) [16, с. 258]. Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы: 1. Выраженность и длительность расстройств; 2. Выраженность дезадаптации в связи с расстройством; 3. результаты предшествующего лечения; 4. Имеющиеся возможности поддержки со стороны близких; 5. Культуральные и социальные особенности больного. На начальных этапах лечения кратковременно назначаются транквилизаторы как препараты обладающие быстрым анксиолитическим действием. Суточная доза может разбиваться на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий. В качестве снотворных средств могут быть назначены зопиклон и золпидем в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно- депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативным эффектом. Трициклические антидепрессанты эффективны при большинстве расстройств этой группы, но требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженными побочными эффектами. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют мало побочных эффектов, хорошо переносятся, как правило, обладают стимулирующим действием, что особенно необходимо учитывать в начале терапии [8, с. 93]. Нейролептики в небольших дозах назначают в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления, ипохондрической фиксацией, сверхценными идеями, а также в случае неэффективности других анксиолитиков. Антиконвульсанты назначаются как тимостабилизаторы, особенно у больных с резидуально-органическими поражениями головного мозга. Предпочтение отдаются карбамазепину в небольших и средних дозах. При полной или значительной редукции клинических проявлений необходимо закрепление полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы базового препарата до полной отмены [19, с. 263]. Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения от 3-х недель до 12 месяцев. 1.3 Психотерапия психосоматических заболеваний Психотерапия это взаимодействие личности врача и личности больного, которое ставит перед собой задачу комплексного лечебного воздействия на психику пациента, а через нее на симптомы, в том числе и соматические. В клинической практике показаниями для психотерапии являются неврозы, психосоматические заболевания, когнитивные нарушения невротического характера, эмоциональные расстройства пациентов, неадаптивные поведенческие стереотипы. Психотерапия показана лицам в состоянии эмоционального кризиса, в случаях нарушенной социальной адаптации. Ограничениями для психотерапии являются личностные особенности пациентов, интеллектуальный уровень, наличие острой психотической симптоматики [19, с. 186]. Целями психотерапии являются: устранение нежелательных симптомов, снижение уровня эмоционального напряжения, мобилизация внутренних ресурсов, коррекция особенностей личности, восстановление семейных отношений, выведение из кризисной ситуации. Для успешного проведения психотерапии (ПТ) важно учитывать различные действующие факторы, начиная с желания и настроенностью на ПТ самого пациента, квалификацией и личностными особенностями психотерапевта и кончая неспецифическими условиями проведения ПТ. К неспецифическим условиям проведения ПТ относятся взаимоотношения «врач-больной», «сестра-больной»; взаимоотношения «врач-сестра»; ПТ режим, интерьер учреждения. Неспецифическая психотерапия может начинаться с того момента, когда пациент входит в лечебное учреждение. На него оказывают влияние красивый, уютная обстановка этого учреждения, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой, усилия персонала, направленные на быстрое и эффективное решение проблем пациента. Такое отношение порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь [11, с. 94]. К важным особенностям взаимоотношений «врач-больной» относятся личные качества психотерапевта, которые бы вызывали доверие и расположение пациента. Эти качества имеют большое значение при первом психотерапевтическом контакте, во время которого пациент решает, будет ли он работать с этим врачом, может ли он ему доверить то, что прячет от окружающих, а часто и от себя. В дальнейшем общении эти качества врача могут помочь пациенту принять себя, почувствовать себя в «эмоциональной безопасности». К таким качествам относятся степень директивности, открытости врача, умение установить ПТ контакт, с которого начинается любая ПТ. Кроме того, важнейшими качествами психотерапевта (выделенными одним из основоположников гуманистического направления в ПТ К. Роджерсом) являются эмпатия (способность воспринимать чувства и переживания пациента), безусловно, позитивное отношение к пациенту (восприятие пациента таким, каков он есть с его положительными и отрицательными качествами, при этом критикуется не сам человек, а его поступки), конгруэнтности (соответствие чувств и высказываний психотерапевта актуальной ситуации). Психотерапия лечащим врачом. Основной целью этого вида психотерапии является коррекция внутренней картины болезни больного. При этом, как правило, используется рациональная ПТ. Это метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательность в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни,- таковы основные звенья воздействия рациональной ПТ. Гипнотическое воздействие использовали с древних времен для эмоционального воздействия на человека. Различают классический и эриксоновский гипноз. В классическом гипнозе различают «нисходящий» гипноз, при котором, действуя монотонными раздражителями, вызывают торможение коры больших полушарий и ближайшие к ней подкорковые образования. Еще его называют материнским или убаюкивающим гипнозом. Второй разновидностью является «восходящий» гипноз или мужской, импиративный гипноз. В этом случае предполагается, что воздействие восходит от подкорки к коре мозга, вызывая торможение и лишая кору мозга активирующих воздействий. Различают понятия внушаемость и гипнабельность. Под гипнабельностью понимают способность индивидуума входить в гипнотический транс, а внушаемость – это способность воспринимать внушение в бодрствующем состоянии [18, с. 142]. Когнитивно-поведенческие методы: рационально-эмотивная терапия А. Эллиса, когнитивная терапия А. Бэка и прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления Д. Мейхенбаума. Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса. А.Эллис предполагал, что у людей есть неадаптивные, иррациональные способы интерпретации событий. Они сопровождаются такими яркими эмоциональными реакциями, которые не могут быть объяснены реальной оценкой событий. На первой стадии РЭТ терапевт внимательно выслушивает пациента и в его повествовании выделяет высказывания, которые позволили бы отнести пациента к какой-то из указанных групп. Затем на примерах убеждают пациента в том, что эти суждения приводят к нежелательным для него последствиям, а изменение мысленных конструктов дают желаемый результат. Далее рассматриваются собственные иррациональные суждения пациента. Терапевт оспаривает эти суждения и пациенту предлагается разработать свои собственные аргументы против этих суждений и затем, заменил иррациональные суждения более подходящими. Это стадия развития реалистических суждений о событиях. Когнитивная терапия А.Т. Бека чаще применялась в терапии депрессивных больных. Бек считал, что настроение и поведение пациентов в значительной степени определяется характерным для него способом объяснения мира. Он описывает эти конструкты, как отрицательные когнитивные модели или «схемы». Эти схемы подобно «концептуальным фильтрам», сквозь которые пациент в искаженном свете воспринимает мир, отбирает определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретирует [13, с. 85]. А. Бек сосредотачивал внимание на процессах отбора и интерпретации и предлагал клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он располагает для таких именно интерпретаций. Вместе с пациентом Бек обсуждал рациональные основания его суждений и помогал пациенту отыскать возможные способы проверки этих суждений. Гуманистическое направление ПТ. Это направление базируется на положениях гуманистической психологии, основным положением которой является представление о том, что человек свободен в выборах в своей жизни и, следовательно, ответственен за эти выборы. Осознание свободы и ответственности порождает экзистенциальную тревожность. Возрастание тревожности связанной с осознанием одиночества и конечности бытия. Во всех этих случаях тревожность оказывается реакцией на угрозу существованию «Я». В этих случаях тревожность выступает фактором, ограничивающим свободу личности. С другой стороны тревожность выступает стимулом личностного роста, заставляет человека стремиться что-то сделать в своей жизни, другими словами самоактуализироваться. Попытка избежать тревожности связана с созданием иллюзии безопасности бытия, которое таковым не является. Возможно более полное осознавание настоящего, выбор адекватного поведения и принятие на себя ответственности за это поведение определяют аутентичную личность и являются первичными экзистенциальными ценностями. В качестве модели психотерапии ориентированной на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем служит краткосрочная позитивная психотерапия (КПП), основоположниками которой являются Шазер (США), Ахола и Фурман (Финляндия). КПП не фиксируется на поиске причин нарушений своих пациентов. Вместо вопроса: «кто виноват?», задают вопрос «что делать?». КПП ориентирована на выявление и активизацию ресурсов для преодоления нарушений. Эта методика, в основном поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии, направленной на разрешении реальных проблем и обеспечение социальной поддержки [24, с. 128]. Психотерапия может быть законченной, когда пациент осознал конфликт. Чаще требуется тренирующие методы групповой психотерапии для вырабатывания положительных навыков (поведения, общения). Если мы только отнимаем что-то болезненное – это негативная психотерапия, если же пытаемся дать что-то положительное, то это позитивная психотерапия. Лебединский писал, что психотерапевт чаще всего имеет дело с внутренним миром больного или его микросоциальной средой (семьей, производственной средой). Эмоциональное благополучие пациента зависит от того, насколько его собственные внутренние ценности совпадают с тем, что он имеет. Таким образом, дело, прежде всего, во внутреннем душевном состоянии, в том, как человек глубоко и сильно переживает то, чем живет. 1.4 Особенности работы сестринского персонала с больными психосоматическими заболеваниями Пациенты с психосоматическими расстройствами составляют значительную долю лиц с соматическими заболеваниями, а также психически больных. При заболеваниях, связанных с психологическими факторами (психосоматические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни; соматоформные расстройства; соматоформная вегетативная дисфункция; хроническое соматоформное болевое расстройство и др.), требуется психотерапевтическое вмешательство в специализированном психосоматическом отделении. Настороженное, а порой и отрицательное отношение больных к психиатрии и психотерапии затрудняет оказание им квалифицированной помощи. Эти трудности связаны отчасти с поведением врачей поликлиник, которые ожидают, что пациенты сами будут проявлять инициативу в поиске специализированной психотерапевтической или психиатрической помощи и поэтому не спрашивают о психических нарушениях. Пациенты же, в свою очередь, на приеме у терапевта (или другого специалиста) не говорят о своих проблемах, связанных с психической сферой; зачастую для обсуждения вопросов психического здоровья просто не хватает времени [9, с. 47]. Лица с соматическими и психическими нарушениями затрудняются сформулировать и детализировать жалобы, которые часто необъяснимы с позиций общей медицины, а внимание врачей сосредоточено на соматическом аспекте патологии. В подобных случаях врач, как правило, подозревает заболевание того или иного органа, т.е. соматическую патологию, и назначает лабораторно-инструментальное исследование для подтверждения или исключения своих предположений. Лечение такого больного выстраивается по терапевтическим стандартам в соответствии с «диагнозом под вопросом» или с диагнозом наиболее распространенного аналога соматоформного расстройства – вегетососудистой дистонии, и больной годами получает соответствующую терапию без эффекта или с побочными эффектами от лекарственных препаратов. Проведенные нами ранее исследования головной боли в клинике психических расстройств показали, что такие пациенты проходят путь от врача общей практики до специалиста психиатрического профиля более чем за 5 лет. Отсутствие специализированной помощи приводит к диагностическим ошибкам, длительному и зачастую безрезультатному лечению. Эта служба нужна больным не только соматоформными расстройствами, но и с невротическими и связанными со стрессом, с аффективными непсихотическими расстройствами, а также с расстройствами приема пищи и сна неорганической природы [6, с. 158]. Среди больных, предъявлявших жалобы соматического характера и обратившихся за помощью в связи с длительным без эффекта лечением в общетерапевтической сети, оказались лица с ипохондрическими нарушениями, диссоциативными расстройствами и неустановленным ранее расстройством шизофренического ряда, которым терапевты ставили диагнозы соматических заболеваний. Психологические факторы, способствовавшие обострению органических непсихотических расстройств, обусловили неэффективность стандартного лечения и явились причиной обращения больных за помощью в психосоматическое отделение. В первые дни пребывания в психосоматическом отделении практически все пациенты проявляли беспокойство, боялись, что их поставят на психиатрический учет. Больного, который уже долгое время испытывает определенные симптомы, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с психологическими проблемами. Находясь в больнице, большую часть времени пациенты контактируют с медсестрами, и именно их эмоциональная поддержка позволяет ощущать чувство безопасности, помогает справиться с беспокойством. Сестринские вмешательства связаны с установлением и коррекцией нарушенных потребностей психосоматических больных. Сестринская диагностика осуществляется на основе беседы с пациентами и наблюдения за ними. На рис. 1 представлены психологические проблемы больных: нару-шение сна (у 29%), сниженное настроение (у 26%), тревожность и страхи (у 19%), снижение памяти (у 6%), нарушенная самооценка (у 7%), повышенная утомляемость (у 13%). |