Психология. Диссертация по направлению подготовки 37. 04. 01 Психология студентки группы пм5А2009кпк профиль Клиникопсихологическое консультирование с основами психотерапии
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХОАНАЛИЗА» Факультет клинической психологии РИС МАРИНА АНРЕЕВНА ТЕМА Применение арт-техник в психотерапевтической работе с людьми с психотическими и аффективными расстройствами Выпускная квалификационная работа - МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ по направлению подготовки 37.04.01 «Психология» студентки группы № ПМ5А20/09КПК Профиль «Клинико-психологическое консультирование с основами психотерапии»
Москва 202 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АРТ-ТЕХНИК В РАБОТЕ С ЛЮДЬМИ С АФФЕКТИВНЫМИ И ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 10 1.1. Понятие аффективных и психотических расстройств в психологической литературе 10 1.2. Теоретическое обоснование эффективности психотерапевтической работы с аффективными и психотическими расстройствами у людей различнымис помощью арт-техникамитерапии 19 ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ И ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 42 2.1. Этапы, методы, методики исследования 42 2.2. Характеристика выборки и анализ результатов исследований на формирующем этапе исследования 53 ГЛАВА III. ПРОГРАММА ПРИМЕНЕНИЯПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ АРТ-ТЕХНИК В РАБОТЕ С ЛЮДЬМИ С АФФЕКТИВНЫМИ И ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИЭМПИРИЧЕСКОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 75 3.1. ПрограммаОписание программы психотерапевтической работы с людьми с аффективными и психотическими расстройствами 75 с применением арт-техник 75 3.2. Анализ результатов исследований на контрольном этапе исследования 103 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 1 ПриложениеПРИЛОЖЕНИЕ 2 7 ПриложениеПРИЛОЖЕНИЕ 3 13 ПриложениеПРИЛОЖЕНИЕ 4 19 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования В настоящее время, по данным ВОЗ, происходит рост заболеваемости психическими расстройствами. Как известно, каждый 4-5 житель во всем мире страдает различными видами психических расстройств. Наиболее распространенными видами являются аффективные расстройства, такие как депрессия и биполярное аффективное расстройство (БАР), а также психотические расстройства шизо-спектра (около 40-53 % случаев среди выявленных психических расстройств). Такие заболевания существенно влияют на функциональность больных (когнитивные способности, эмоционально-волевую сферу), способность к адаптации в обществе (коммуникабельность, семейные и дружеские связи) и трудоспособность, что в совокупности приводит к инвалидизации в молодом и среднем возрасте. Как правило, терапия пациентов с такими заболеваниями ограничивается медикаментозными средствами. Психотерапевтическая работа проводится значительно реже и не имеет экспериментально доказанного статистически значимого эффекта. Низкая эффективность психотерапии отчасти связана с объективными дефектами психики, обусловленными этими заболеваниями (недостаток внимания, памяти, специфическое разноплановое мышление, сниженное настроение и другие), которые препятствуют психотерапевтической работе. С другой стороны, сам психотерапевтический процесс может стать травмирующим психику фактором, который может спровоцировать обострение заболевания. И наконец социально-экономическое положение больных, низкое материальное положение и отсутствие общедоступных бесплатных программ создают препятствия для получения услуг психологов. Поэтому важно глубже исследовать влияние этих заболеваний на психику человека и с учетом этого влияния предлагать доступные и эффективные психокоррекционные и психотерапевтические программы с использованием наиболее мягких, щадящих методов. Одним из таких методов традиционно считается арт-терапия, которая применялась психиатрической и психологической практике с самого их появления. В настоящее время, благодаря развитию психиатрии, клинической психологии, психотерапии и институтов психосоциальной реабилитации возможности терапии психических расстройств существенно возросли. И в частности, арт-терапия из психосоциального или «развлекательного» инструмента приобретает значение эффективной психотерапевтической техники, с помощью которой можно улучшить психическое состояние и качество жизни людей с психическими заболеваниями, даже самыми тяжелыми из них, такими как аффективные и психотические расстройства. Объект исследования – Психическое состояние людей с аффективными и психотическими расстройствами. Предмет исследования – Эффективность применения разработанной психотерапевтической программы с применением арт-техник для улучшения психического состояния людей с аффективными и психотическими расстройствами. Цель исследования – теоретическое и практическое обоснование эффективности психотерапевтической работы с аффективными и психотическими расстройствами с помощью техник арт-терапии. Гипотеза - психотерапевтическая работа с применением техник арт-терапии будет способствовать улучшению психического состояния по ряду показателей у людей с аффективными и психотическими расстройствами Для достижения поставленной цели и проверки выдвинутой гипотезы в работе нужно решить следующие задачи исследования: Теоретический анализ проблемы исследования. Эмпирическое исследование психических состояний у лиц с аффективными и психотическими расстройствами. Качественно-количественный анализ результатов исследования. Разработка программы психотерапевтической работы с людьми с аффективными и психотическими расстройствами с применением арт-техник. Анализ результатов. Методы исследования: Теоретические методы: Анализ специальной литературы по проблемам аффективных и психотических расстройств, а также по психотерапевтическому применению методов арт-терапии. Эмпирические методы: — Анкетирование участников исследования, — психодиагностика (таблицы Шульте, тест слежения, заучивание 10 слов, BACS, тест комплексной фигуры Рея–Остеррица, копирование, тест Векслера, оценка уровня самооценки), — группировка и обработка первичных данных, — качественный анализ, — наблюдение в процессе психотерапевтической работы. Совокупность использования данных методов позволяет охватить репрезентативную аудиторию, установить объективные проявления аффективных и психотических расстройств у больных, а также оценить эффективность разработанной арт-терапевтической программы. Теоретическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых: В.Я. Апчел, Н.И. Бережная, В.А. Бодров, М.И. Боришевский, Дж. Гринберг, Ю.Н. Гурьянов, А.П. Катунин, Т.В. Кириченко, Л.А. Китаев-Смык, Р.В. Куприянов, О.В. Лозгачева, И.Г. Малкина-Пых, В.И. Моросанова, Р.А. Тигранян, Ю.В. Щербатых и др. Характеристика выборки исследования В исследовании приняли участие 44 человека с психическими расстройствами, для целей исследования, разделенные на две группы: — Группа 1 - 20 человек с аффективными расстройствами, с установленными диагнозами F30 – F39 по МКБ-10, такими как биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия. — Группа 2 - 22 человека с психотическими расстройствами, с установленным диагнозами F20 – F29 по МКБ-10, такими как: шизофрения, шизоаффективное расстройство, психоз. Критериями включения в исследование были: возраст 18 – 45 лет; подтвержденный диагноз. Критерии невключения были обострение заболевания и злоупотребление психоактивными веществами. В контрольную группу вошли 20 человек без психических расстройств. Экспериментальная база исследования: исследование проводилось на базе групп поддержки людей с психическими расстройствами Благотворительного фонда «Просто люди». Теоретическая значимость исследования: В работе представлено теоретическое обоснование понятий «аффективных и психотических расстройств», а также теоретическое обоснование эффективности применения арт-техник в психотерапевтической работе с людьми, страдающими такими расстройствами. Практическая значимость исследования: Представленное исследование может стать основой для более масштабного, в том числе лонгитюдного исследования. Разработанная арт-терапевтическая программа подтверждает позитивную динамику самочувствия людей с аффективными и психотическими расстройствами, и может быть применена практикующими психологами как в клинических условиях, так и амбулаторно. Объем и структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы (50 наименований), 4 приложения, всего 85 страниц (без приложений). В тексте представлено 7 рисунков и 16 таблиц. Основные положения. Психотические и аффективные расстройства негативно влияют на психическое состояние людей. Согласно проведенному исследованию, показатели внимания, памяти, самооценки и другие снижены у исследуемых пациентов по сравнению с контрольной группой психически здоровых людей. Указанные нарушения когнитивных и эмоционально-волевых функций негативно влияют на функциональность больных и адаптацию в обществе, приводит к нетрудоспособности и ранней инвалидизации. Указанные нарушения менее выражены у людей с аффективными расстройствами (Группа 1), чем у людей с психотическими расстройствами (Группа 2). Групповая психотерапия с применением арт-техник, проведенная в рамках исследования, позитивно воздействует на эмоциональную, волевую, коммуникативную сферу и нравственно-смысловые аспекты личности. Такая психотерапевтическая работа также позитивно влияет на когнитивные способности больных и другие показатели их функциональности (настроение, самооценка, творческая реализация и др.). ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АРТ-ТЕХНИК В РАБОТЕ С ЛЮДЬМИ С АФФЕКТИВНЫМИ И ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 1.1. Понятие аффективных и психотических расстройств в психологической литературе В начале теоретического исследования проблематики аффективных и психотических расстройств рассмотрим современное понимание понятий «аффективное расстройство», «психоз» и «психотическое расстройство», которые не просто разграничить в психодиагностической и психотерапевтической практике психологов. Аффективные расстройства Аффективное расстройство (или расстройство настроения) определяется как эмоциональное нарушение, проявляющееся в продолжительных или повторяющихся эпизодах, при которых настроение и уровень активности больного в значительной степени нарушаются, что может выражаться в форме повышения уровня настроения, энергии и активности (мания или гипомания), или снижения (депрессия). Согласно МКБ-10, аффективные расстройства относятся к классу F30 – F39 и включают такие состояния как маниакальный эпизод, биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, устойчивые расстройства настроения и иные (неуточненные) расстройства настроения, не дающие оснований классифицировать их по вышеуказанным рубрикам [29]. Среди аффективных расстройств, наиболее тяжелыми и длительными заболеваниями считаются биполярное аффективное расстройство и рекуррентная депрессия, на которых мы остановимся подробнее. Депрессия Депрессия может проявляться в виде единичного депрессивного эпизода или длительного психического заболевания – рекуррентной депрессии. Депрессивные симптомы могут также сопутствовать иным психическим или органическим заболеваниям, в том числе психотическим расстройствам, алкоголизму, деменции и другим. С точки зрения психологии, «симптомы депрессии проявляются в трех областях души – в мышлении, чувствах и воле. Это состояние также затрагивает жизненные силы (витальные симптомы) и может сопровождаться суицидальными настроениями» [39, c. 241]. C точки зрения мышления депрессия характеризуется негативными, деструктивными, мрачными мыслями, сниженной самооценкой. Часто снижены когнитивные способности, внимание, концентрация, переключаемость внимания и общий интеллектуальный потенциал человека. Общий фон настроения снижен, снижается способность радоваться, получать удовольствие, интерес к жизни. Депрессия часто сопровождается тревожностью, и в этом случае можно говорить о тревожно-депрессивном расстройстве. Соматически выражены усталость, апатия, ухудшение качества сна, снижение либидо, нарушения аппетита и пищевого поведения. Расстройство, характеризующееся повторяющимися эпизодами депрессии, называется рекуррентным депрессивным расстройством [29]. Биполярное аффективное расстройство При биполярном аффективном расстройстве (сокращенно, «БАР») в течение длительного периода времени (иногда, всей жизни человека) чередуются периоды экстремально сниженного и повышенного настроения, то есть депрессивные и маниакальные фазы (или эпизоды). Кроме того, могут возникать смешанные состояния — периоды, когда симптомы мании и депрессии присутствуют одновременно, делая человека активным, но при этом мрачным и раздражительным. До 1990-х лет это заболевание официально называлось маниакально-депрессивным психозом (МДП). Не любые перепады настроения дают основание для постановки диагноза биполярное аффективное расстройство. Для постановки диагноза необходимо, чтобы эпизоды подавленного настроения длились не менее двух недель подряд, а необоснованно приподнятого — не менее 4-7 дней подряд. Если выраженных циклов настроения нет, и оно меняется хаотично, вероятно, причина в чем-то другом (например, в расстройстве личности). В современной международной классификации МКБ-11 выделяют несколько типов биполярного расстройства [59]. БАР I типа, при котором возникают яркие мании — периоды бурной активности, общительности и эйфорического настроения. Такие мании могут сочетаться с психотическими признаками, что сближает такие заболевания с психотическими расстройствами, например, шизоаффективным расстройством, и поэтому требует тщательной диагностики. За маниакальными эпизодами часто следуют депрессивные фазы той или иной степени тяжести. Между маниакальными и депрессивными эпизодами при БАР бывают периоды «интермиссий», то есть состояния с ровным, стабильным и адекватным настроением. Часто при БАР I встречаются смешанные маниакально-депрессивные эпизоды. При БАР II типа у больных не развиваются полноценные маниакальные эпизоды. Длительные тяжелые депрессии чередуются с промежутками ровного, адекватного настроения и умеренно приподнятого и активного настроения (гипоманиями). Гипомании, в отличие от маний, бывают очень продуктивными: человек ясно и быстро мыслит, чрезвычайно работоспособен, креативен, эффективен, активен и при этом почти не испытывает усталости. Но это состояние опасно, потому что истощает психику и в итоге приводит к депрессии, которая может длиться месяцами. Нередко депрессивные эпизоды сопровождаются суицидальными мыслями и намерениями. Риск возникновения психотических состояний при БАР II значительно ниже, чем при БАР I. С другой стороны, этот вид заболевания труднее распознать в клинической практике, поскольку выраженные депрессивные эпизоды чередуются с нормальным или «слишком хорошим» настроением, что в целом укладывается в представление о специфике характера, личных особенностях или жизненной ситуации, и немногие подозревают, что за этими проявлениями может стоять психическое заболевание. К биполярному спектру заболеваний также относится циклотимия — отдельное расстройство, которое некоторые ученые считают относительно легким вариантом БАР. При циклотимии циклы настроения сравнительно непродолжительны и выражены с достаточной силой, чтобы влиять на жизнь человека, но как правило не доходят до уровня маний, гипоманий и депрессий. Психоз Психоз в концептуальной психиатрии трактуется как состояние, характеризующееся регистрами позитивной психопатологической симптоматики, включающими аффективные психотические, паранойяльные бредовые, галлюцинаторные и бредовые, парафренные, кататоно-гебефренные состояния, разноплановость мышления и спутанность сознания. Как отмечает А.Рюмке, «наиболее важным признаком любого психоза является потеря контакта с объективной реальностью, выражающееся в виде бреда, галлюцинации или странного поведения. При рассмотрении многих психотических явлений следует учитывать, что они отражают внутренние конфликты, желания или страхи пациента. Именно так обстоит дело в случае кратковременного и/или реактивного психоза. Когда психоз принимает шизофреническое форму, бывает гораздо труднее проникнуть в душевный мир пациента и отыскать какой-либо смысл его симптомах. Нарушение проявляются на различных уровнях: восприятия, мышления, чувств, поступков» [39, с.162]. Коротко рассмотрим виды психических дисфункций при психозе: 1. Галлюцинации обусловлены нарушениями функции восприятия; в этих состояниях человек помимо своей воли видит, слышит или физически ощущает то, чего нет в объективной реальности. 2. Расстройства мышления (или бредовые расстройства) выражаются в нарушении темпа, формы и содержания мышления. При нарушении темпа мышления мыслительный процесс может быть неестественно быстрым или наоборот замедленным. Нарушения формы мышления проявляются в магическом мышлении, нарушения логических и причинно-следственных связей, нарушении ассоциативного ряда («соскальзывание»), бессвязном мышлении, гениальных и возвышенных идеях, смысл которых больной не может объяснить. По содержанию бред характеризуется иллюзорным мышлением, когда явления объективной реальности воспринимаются и интерпретируются больным с мыслительным искажением, что во многих случаях сопровождается странным поведением. 3. Аффективные (эмоциональные) проявления психоза выражаются в виде «острых», не соответствующих реальному контексту эмоциональных реакциях – вспышках гнева, радости или печали, которые не понятны окружающим. В другом варианте проявляется «плоский аффект», или уплощение эмоциональной сферы, когда происходящие события не вызывают у больного никакого эмоционального отклика. Нередко встречается сочетание этих двух типов аффекта, под названием «дерево-стекло»: некоторые незначительные происшествия (например, «пошел дождь») вызывают неоправданно бурную реакцию, а жизненно значимые (например, смерть близкого человека) наоборот оставляют больного полностью равнодушным. 4. Расстройства поведения при психозе характеризуются нелогичными, странными, непоследовательными, символическими и мистическими действиями, смысл которых не понятен окружающим. Как правило нарушения поведения обусловлены указанными выше нарушениями восприятия и мышления. И.П. Киреева указывает, что поведение больного определяется психотической симптоматикой с утратой волевого контроля. Отсутствует критическая оценка своего состояния как болезненного [20]. То есть в психозе человек теряет способность критически воспринимать свое поведение и оценивать свое состояние как «не нормальное» или болезненное.  На физиологическом уровне психоз — это выброс очень большого количества нейромедиатора дофамина. Так, современные научные исследования показывают, что у больных шизофренией аномально устроена диаминовая система, и выработка этого нейромедиатора идет гораздо активнее, чем у других людей.Следует подчеркнуть, что психоз не всегда является признаком психического, в частности, психотического расстройства. Так, в современной психологической литературе под психозом обычно подразумевают психотический приступ, то есть единичный, отдельно взятый случай с психотической симптоматикой, описанной выше. У психически здоровых людей психотический приступ может быть спровоцирован внешними или соматическими причинами. Например, алкоголь, наркотики, тяжелое отравление, травма мозга, а иногда и невыносимый уровень стресса могут вызывать психозы. Психотические расстройства Психотические расстройства — это группа психических заболеваний, которые сопровождаются психотическими симптомами. При наличии таких заболеваний у больных периодически возникают психозы. Следует отметить, что в психологической литературе под понятием «психоз» часто понимается «психотическое расстройство». В этом значении слово «психоз» устарело, и когда речь идет о стойком психическом заболевании правильно употреблять термин «психотическое расстройство». Согласно МКБ-10, психотические расстройства относятся к классу F20 – F29 и включают такие заболевания как шизофрения, шизотипическое расстройство, хронические бредовые расстройства, острые и преходящие психотические расстройства, индуцированное бредовое расстройство, шизоаффективные расстройства, другие неорганические психотические расстройства бредового или галлюцинаторного характера, неорганический психоз неуточненного характера [29]. В психиатрической практике выделяют также близкое к психотическим заболеваниям понятие «психотические симптомы», включающее психомоторное возбуждение или заторможенность, галлюцинации, бред, кататонические нарушения и признаки спутанности сознания, которые могут быть вызваны не психическим заболеванием, а например органическим заболеванием головного мозга и/или нервной системы. Для комплексной диагностической оценки этих состояний следует дополнить операциональную диагностику рубрик международных классификаций и диагностических руководств (в соответствии с набором стандартных критериев) более сложной, основанной на результатах углубленного клинико-психопатологического исследования концептуальной диагностикой, включающей синдромологическую оценку и характеристику типа течения [29]. Следует обратить внимание на то, что психотические расстройства часто сложно отличить от аффективных расстройств, при которых периодически возникают психозы. Так, например, современное биполярное аффективное расстройство до 1990-х лет официально называлось "маниакально-депрессивным психозом". Сейчас этот термин устарел, но поскольку он встречается в профессиональной психологической и психиатрической литературе, посвященной терапии людей с такими расстройствами, мы будем использовать его в работе. Так, одной из ключевых категорий в клинической психологии остается понятие маниакально-депрессивного психоза, при котором негативные расстройства личности нарастают крайне медленно после повторных частых и длительных психотических фаз и ограничиваются своеобразной психопатизацией с усилением преморбидных личностных особенностей и появлением истощаемости (феномен «одряхления психики»). Переходные формы включают состояния, при которых в структуру фаз входят коморбидные депрессии, или бредовые мании, или галлюцинаторные переживания в виде эпизодов с чувственно-бредовой (идеи обвинения, наказания, вины, ипохондрические), образно-бредовой (идеи особого происхождения, особых качеств, особой миссии) или галлюцинаторной (обвиняющие или благожелательные голоса) симптоматикой. 1.2. Теоретическое обоснование эффективности психотерапевтической работы с аффективными и психотическими расстройствами с помощью арт-терапии Психиатрическое лечение Психиатрическое лечение аффективных и психотических расстройств предусматривает психофармакологическую (медикаментозную) терапию. Психормакологическая терапия включает три основные группы медикаментов: Антипсихотики (нейролептики), направленные на подавление психозов, бредовой, галлюцинаторной и маниакальной симптоматики за счёт снижения уровня нейромедиаторов дофамина, серотонина и норадреналина. Антидепрессанты применяют в качестве основного средства для лечения депрессии, депрессивной симптоматики у людей с биполярным аффективным расстройством, но могут также использоваться в качестве для лечения депрессивных и негативных симптомов у больных шизофренией. Антидепрессанты повышают концентрацию нейромедиатора серотонина. Нормотимики или стабилизаторы настроения, как отмечает Д.И.Малин, используют в качестве основного средства при лечении биполярных расстройств. Общей особенностью этих препаратов является способность вызывать редукцию маниакального синдрома, а при длительном применении — ослаблять выраженность и частоту рецидивов аффективных нарушений и предотвращать смену фаз заболевания [27]. Немедикаментозное лечение биполярного аффективного психотического расстройства также может включать электроконвульсивную терапию (ЭСТ) и латеральную терапию. Проблема эффективности психиатрического лечения заключается в том, что медикаменты устраняют только лишь биологические причины психических расстройств, оказывая влияние на нейромедиаторы головного мозга, однако никак не воздействуют на психологические и психосоциальные аспекты болезни, которые могут быть как одной из причин, так и следствием заболевания. Кроме того, психиатрическое лечение не решает психологических проблем, свойственных людям с психическими расстройствами, так же, как и любому человеку: в отношениях с близкими, на работе, не помогает разобраться в причинах своего самочувствия, преодолеть жизненный кризис и т.д. Поэтому современный подход к терапии психических расстройств включает три обязательных компонента: (1) психиатрическое лечение; (2) психотерапию; (3) психосоциальную работу (организация групп поддержки, психопросвещение, социальное сопровождение, сопровождаемое трудоустройство и иные социальные мероприятия). Как отмечает А.Минделл, «хотя существует достаточно признаков того, что психология и психиатрия могут развиваться вместе, в настоящее время для оказания помощи своим клиентам врач-практик по психическим заболеваниям обычно пользуется приемами разных областей психологии, медицины и психиатрии. Эти различные дисциплины, опирающиеся на разные, подчас находящиеся в противоречии друг другу философии, имеют разные методы эмпирического исследования лечения, однако имеют дело одним тем же человеком. Медицина пытается дать возможность пациентам функционировать таким же образом, как окружающие. Тем не менее, поскольку медицина сама по себе может и не улучшить качество жизни индивида, многие терапевты часто привносят в свою практику психологические интервенции» [31 с. 17]. . Психотерапия Психотерапия, согласно формальному определению — это целенаправленное упорядочивание нарушенной психической деятельности психологическими средствами, то есть с помощью разговорных методов и межличностных отношений. Иными словами, психотерапевт помогает с помощью слов и личной эмоциональной поддержки. Психотерапия может быть основным методом лечения психических расстройств, а может дополнять терапию медикаментами. В терапии психотических и аффективных расстройств психотерапия помогает поддерживать стабильное состояние больного (профилактика новых приступов расстройства); избежать повторных госпитализаций; уменьшить выраженность симптомов; снизить тревожность и ощущение безнадежности; улучшить функционирование в обществе и в отношениях. Практика показывает, что регулярная психотерапия оказывает положительное влияние на психику больных в долгосрочной перспективе [12]. Однако, как отмечает А.Минделл, «большинство отраслей психологии в наши дни, однако, не в состоянии по отдельности справиться тяжелыми психиатрическими ситуациями» [31 с. 17]. Требуется комплексный, мультидисциплинарный подход, сочетающий достижения психиатрии и различных школ и направлений психологии. Далее мы рассмотрим, какие направления и методы применяются в современной психологии для терапии аффективных и психотических расстройств, и как эти методы могут сочетаться для устойчивого повышения качества жизни пациентов. Когнитивно-поведенческая терапия Наиболее распространенным и при этом научно обоснованным подходом в терапии психических расстройств считается когнитивно-поведенческая терапия (сокращенно – «КПТ»). Это направление стало результатом объединения двух направлений: когнитивного, то есть направленного на изменение мышления, и бихевиорального, направленного на изменение поведения. Когнитивно-поведенческие терапевты исходят из того, что люди с детства усваивают множество иррациональных мыслей, убеждений и привычек, которые затем воспроизводят, не задумываясь. Когнитивно-поведенческие терапевты разработали подробные методики для лечения большинства психических расстройств. Во многих случаях (например, при тревожных расстройствах, нетяжелой депрессии, некоторых расстройствах личности) успешное использование когнитивных техник может заменить медикаменты. При тяжелых хронических расстройствах (например, биполярном расстройстве и шизофрении) КПТ служит полезным дополнением к лекарственной терапии. При лечении психотических и хронических аффективных расстройств целью когнитивно-поведенческой терапии является сокращение частоты и интенсивности проявления психотических симптомов, а также маниакальных и депрессивных фаз болезни, усиление контроля над собой и собственной жизнью, адаптация в социальной жизни. А.Рюмке считает, что «такая директивной форма терапии наиболее успешно срабатывает против бредовых иллюзий и помогает бороться и с прочими проявлениями психоза, в особенности с голосами. Терапия направлена на мир переживаний пациента и носит исследовательский характер. Пациента побуждают ставить под вопрос собственные ощущения и убеждения, подыскивая им по мере возможности альтернативные объяснения» [39, с. 197]. Во время выполнения мыслительных упражнений по когнитивно-поведенческой терапии следует уделять как можно больше внимания здоровым, сохранным качествам личности и стимулировать способности человека к логическому мышлению. Например, пациента просят записывать все болезненные проявления (мысли, эмоции, поведения), и затем, с участием психотерапевта исследовать эти проявления с помощью логических инструментов. Однако для успешного прохождения КПТ-терапии необходимо активное участие клиента и ясное мышление, что бывает затруднительным при выраженном эмоционально-волевом дефекте и снижении когнитивных функций у людей с психическими расстройствами. Поэтому, к сожалению, этот подход часто не подходит для людей с аффективными и психотическими расстройствами. Психоанализ и гуманистический подход По тем же причинам затруднена терапия аффективных и психотических расстройств в психоаналитическом и гуманистическом направлениях, которые помимо высокого уровня интеллекта и ясного мышления предполагает также развитое образное и структурное восприятие и философское осмысление событий своей жизни. В психотерапевтической практике остается спорным вопрос, следует ли исследовать образный и смысловой уровень мышления клиента, который проявляется в психотических и аффективных симптомах: зрительные галлюцинации, голоса, бредовые образы, сверхценные идеи и т.п. Отчасти это связано с тем, что понимание этих состояний требует от терапевта выхода на другой уровень мышления. «Психоз означает жизнь в собственном мире. И пациент, и лечащий врач могут испытывать затруднения при попытке понять друг друга. Когда терапевт рассматривает психотические переживания лишь как отклонения от нормы и болезнь, это, в сущности, звучит обвинительным приговором для пациента. Кроме того, иногда странный мир ощущений пациента вызывает у терапевта страх» [39, с.228]. Многие терапевты аналитической и гуманистической школ осознанно отказываются от терапии клиентов с аффективными и психотическими расстройствами, опасаясь, что обсуждение психотических и травмирующих ситуаций и переживаний и ситуаций может спровоцировать обострение заболевания. Еще К.Г.Юнг в контексте работы с образным, архетипическим материалом, отмечал, что «хотя все переживается образно-символически, здесь неизбежен весьма реальный риск (это не книжные опасности), поскольку судьба человека часто зависит от переживаемой трансформации. Главная опасность заключается в искушении поддаться чарующему влиянию архетипов. Так чаще всего и происходит, когда архетипические образы воздействуют помимо сознания, без сознания. При наличии психологических предрасположений, а это совсем не такое уж редкое обстоятельство, архетипические фигуры … вообще освобождаются контроля сознания. Они приобретают полную самостоятельность, производя тем самым феномен одержимости» [51, c.140]. И тем не менее, по мнению современных терапевтов, в терапевтическом процессе «существуют разнообразные точки соприкосновения: психотические переживания сами по себе (например, голоса их интерпретация), значение, которое пациент придает бредовой ситуации… Много усилий прилагается для того чтобы пациент перестал игнорировать появляющиеся голоса или избегать интерпретации своих иллюзий, напротив пациента подбадривают к исследованию и активному рассмотрении устрашающих его вещей наряду со всеми их последствиями» [39, с. 197]. Ряд авторов высказывает мнение, что симптомы заболевания, будь то бредовые идеи и галлюцинации, являются своеобразной попыткой коммуникации с внешним миром, «криком о помощи» или констатацией права на свое место в нем с теми внутренними конфликтами и переживаниями, которые были сформированы в течение жизни. Выражение этих, подчас очень сложных и скрытых глубоко в подсознании явлений, принимает такие причудливые формы как «голоса», вымышленная, бредовая картина мира, эксцентричное поведение. Иногда эти симптомы «в символических образах рассказывают кое-что о внутренних конфликтах пациента, и поэтому нужно приложить максимум усилий, чтобы понять содержание психотических ощущений, явленных в форме бредовых иллюзий или галлюцинаций, и сопоставить их с биографией пациента. Попытаться понять, однако не означает последовать за ходом психотических мыслей. Хороший терапевт проявляет уважение к пациенту и его душевному миру, но в тоже время никогда не теряет связи с объективной реальностью» [39, с.195]. В рамках гуманистической школы считается, что психическое заболевание может истолковываться как «фаза внутреннего роста, из которой пациент должен выйти более мудрым, обогатившись самопознанием и жизненным опытом. Поэтому такие духовно ориентированные методы терапии как психосинтез, логотерапия и антропософия придают большую ценность осмыслению» [39, с.62]. Групповая терапия Одной из наиболее популярных форм построения терапевтической работы с людьми с тяжелыми психическими расстройствами является групповая терапия. Наиболее активно она используется в клинической практике, но по мере развития социальных институтов помощи пациентам встречается в амбулаторной практике. Создаются группы поддержки и взаимопомощи пациентов, которые могут проходить в формате дружеских встреч пациентов (по модели программы 12 шагов), а также могут проводиться под руководством психологов и психотерапевтов. По мнению А.Минделла, «групповая терапия способствует интеграции клиента в обществе. Эта форма терапии связана теорией систем и семейной терапией, причем оба эти метода работают с коммуникативными проблемами в рамках изначального окружения клиента. В основе данных методов лежит предположение о том, что проблемы клиента непосредственно обусловливаются средой, из которой он вышел» [31, c.25]. Групповая терапия показывает высокую эффективность, поскольку она позволяет преодолеть отчуждение, которое часто возникает между «здоровым» терапевтом и «больным» клиентом, которые по умолчанию находятся как бы в разных мирах. Работа в группе позволяет создать неповторимую атмосферу сопереживания у участников группы и преодолеть эти барьеры. При этом в групповой работе необходимо учитывать клиническую картину заболевания участников, «обязательно сформулировать такие цели и задачи, которые соответствуют данной клинический ситуации и которых можно достичь в поставленные сроки. Цели должны быть ясны не только терапевтам, но также и участникам группы» [53, c. 524]. Учитывая то, что групповая психотерапия является динамическим методом работы с возможностью возникновения конфликтных и травмирующих ситуаций между участниками группы, важной задачей терапевта является подбор наиболее эффективных, и при этом мягких методик в работе. Как отмечал И.Ялом, «важно, чтобы пребывание в группе стало для участников успешным опытом: часто люди, прибегающие к терапии, деморализованы, чувствуют себя неудачниками и меньше всего им нужна ещё одна неудача» [53, c. 524]. Арт-терапия Применение арт-техник как в рамках указанных классических подходов (КПТ, психоанализ и гуманистическая школа), так в других направлениях психотерапии позволяет преодолеть отмеченные сложности в работе с людьми с аффективными и психотическими расстройствами, а также в целом повысить эффективность терапии. Арт-терапия или буквально «исцеление с помощью искусства» не является самостоятельным подходом в психотерапии. Это мягкая и в то же время глубокая техника, которая позволяет повысить эффективность психотерапевтического процесса, в особенности в тех случаях, когда применение классических словесных, логических и аналитических методов затруднено. Арт-терапия имеет минимальное количество ограничений и противопоказаний и может быть использована в психодиагностике, психотерапии и консультационной работе психологов. Арт-терапия также применяется в педагогике и социальной работе. Метод арт-терапии к наиболее древним и естественным формам коррекции эмоциональных состояний, которым многие люди пользуются самостоятельно – чтобы снять накопленное психическое напряжение, успокоиться, сосредоточиться [26]. Понятие «арт-терапия» ввел в употребление художник А. Хилл в 1938 году при описании своей работы с туберкулезными больными в санаториях. В середине 19 века арт-терапевтические методы стали активно применять в психиатрических клиниках. В психотерапевтической практике арт-терапию начал З. Фрейда, в первую очередь в его знаменитой практике толкования снов. В его представлении продукт художественной деятельности клиента является продуктом подсознания, находящего выражение в символической форме под влиянием подавления и вытеснения со стороны сверх-контроля [44]. К.Г. Юнг также рассматривал процесс творчества как животворный и исцеляющий процесс, который «складывается из бессознательного одухотворения архетипа, его развертывания и пластического оформления вплоть до завершения произведения искусства. Художественное развертывание праобраза есть в определенном смысле его перевод на язык современности, после чего каждый получает возможность, так сказать, снова обрести доступ к глубочайшим источникам жизни, которые иначе остались для него семью замками» [51, с. 303]. Психиатрия давно признает эффективность арт-программ для комплексной терапии психотических и аффективных расстройств, которые как в нашей стране, так и за рубежом преобладают в клинической практике. В случае с аффективными расстройствами, такими как депрессия, «обеднение эмоций и сосредоточенность на собственном «я» лучше всего излечиваются арт-терапией и искусством вообще» [39, с.287]. Арт-терапия ориентирована на выражении чувств и эмоций, а также учит клиента пациентов обращать внимание на свою внутреннюю жизнь, не обесценивая свои переживания как «болезненные», «вредные и ненормальные». При этом творческий процесс позволяет придавать внутренним субъективным переживаниям такую форму, которая адекватно воспринимается окружающими: это может быть рисунок, театральное выступление, музыка, сказка. Практически любые проявления субъективной реальности, могут быть выражены и реализованы с помощью искусства. Арт-терапия способна открыть в пациенте «неожиданные возможности, укрепить его веру в себе эмоции, чувства, импульсы и переживания, которые бывает подчас трудно передать словами. Метод терапии творчеством предоставляет пациенту шанс выразить свой внутренний мир иным способом нежели словом и мыслью. Помимо экспрессивного характера, ей присущ и импульсивный компонент, нарисованные им самим или кем-то другим картины могут затронуть пациента и открыть ему глаза на то, чего он вряд ли смог бы достичь одними разговорами» [39, с. 68]. А если дополнить творческий процесс обсуждением и анализом переживаний, например с использованием методов когнитивно-поведенческой, аналитической или гуманистической школ, то арт-терапевтический процесс помогает менять и трансформировать мышление и поведение психотических пациентов. В арт-терапии действует принцип: «в творческом процессе можно изменить все то, что в жизни кажется изменить невозможно». Арт-терапия – (лат. ars – искусство, греч. therapeia – лечение) представляет собой метод психологической коррекции с помощью художественного творчества. Основной целью арт-терапии является выявление, проявление и объективное выражение эмоций, чувств и переживаний человека в объективной реальности. Продукт художественного творчества (рисунок, музыка, скульптура, телесная метафора, сказка или драматическое произведение и др.) иногда лучше чем рассудок передает информацию о внутреннем мире человека. С помощью творчества люди способны проявить свою индивидуальность и уникальность, развивать созидательные и креативные способности, а также находить новые формы взаимодействия с внешним миром. Выделяют несколько форм арт-терапии: (1) активная – клиент самостоятельно создает творческий продукт; (2) пассивная – клиент использует художественные произведения созданные другими, например метафорические ассоциативные карты, фильмы, сказки; (2) смешанная – используются существующие произведения для создания собственных продуктов (например, фотоколлаж) [9]. По видам творчества, арт-терапию можно разделить на: (1) Визуальную (работа с рисунками, живописью, фотографиями) (2) Пластическую (песок, глина, скульптура) (3) Слуховую (музыка, ритм, пение) (4) Телесно-ориентированную (пантомима, мимика, танец) (5) Повествовательную (сказка, фильм, работа со снами и др.) (7) Театральную (психодрама, библиодрама и тп). Существует два основных подхода в арт-терапии: 1. Феноменологический подход предполагает, что искусство обладает целительной силой само по себе. Пробуждение собственной креативности, творческое самовыражение и создание художественного произведения не требует дополнительного анализа и действует непосредственно на душу человека. В частности, такого подхода придерживается Ю.Е. Красный [25]. 2. Психотерапевтический подход предполагает, что арт-терапия должна отвечать целям и задачам психотерапии. Художественное творчество помогает разблокировать вытесненные или сдерживаемые переживания, с помощью символики и метафоры проявить их, но не менее важна сознательная и аналитическая работа с проявленным материалом. В таком контексте арт-терапия является дополнительным методом, который работает только в сочетании с другими психотерапевтическими методиками. В психологической практике арт-терапия наиболее часто применяется в следующих областях: - в работе с детьми и подростками, а также в системной семейной терапии - при работе с психотравмой, в кризисных состоянии, при посттравматическом стрессовом расстройстве; - при переживании возрастных и жизненных кризисов; - при работе с людьми с ограниченными возможностями здоровья, в частности с ограничениями по слуху, речевыми и двигательными нарушениями. Следует обратить внимание на то, что применение рисуночных и проективных тестов в рамках психодиагностики в строгом смысле слова не относится к арт-терапии, поскольку не имеет терапевтических целей. Однако даже выполнение диагностических заданий и обсуждение их с психологом, проводящим исследование, может иметь терапевтическое значение и означать движение к более глубокому пониманию своего внутреннего мира и его проявлений. Одно из важных преимуществ арт-терапии в том, что искусство позволяет в скрытой символической форме реконструировать конфликтную травмирующую ситуацию и найти ее разрешение благодаря тому, что творчество – является одной из трансформирующих сил для преодоления страха, тревоги, возникших в связи с внутренним конфликтом. Как писал Д.В.Винникотт, «творчество, которое мы изучаем, характеризует общий подход, обращение индивида с внешним миром. При условии удовлетворительного развития мозговых структур и интеллекта, достаточного для того, чтобы позволить человеку стать личностью, живущей и принимающей участие в жизни сообщества, все, что происходит, — является творчеством, за исключением тех случаев, когда человек болен или подвергается воздействию социальных факторов, подавляющих его творческий процесс» [10, c. 53]. Как отмечает А.И. Копытин, «независимо от особенностей подхода и конкретной формы организации арт-терапевтических занятий при их проведении обычно обязательными являются такие условия, как: психологическая безопасность участников процесса, отказ от оценивания процесса и результатов творческой деятельности, приватность и конфиденциальность, партнерство в отношениях клиента и специалиста, неограниченная свобода выбора клиентом изобразительных материалов и способов работы с ними, тем и сюжетов для творчества, допустимость отступления от традиционных изобразительных форм, делегирование клиенту ответственности за процесс и результаты деятельности (что, в частности, связано с использованием так называемого недирективного подхода)» [22, с. 19]. Таким образом, арт-терапия представляет собой совокупность психологических методов воздействия, применяемых в контексте изобразительной деятельности клиента и психотерапевтических отношений и используемых с целью лечения, психокоррекции, психопрофилактики, реабилитации и личностного развития. Одним из важных преимуществ арт-терапии заключается в том, что искусство позволяет в скрытой символической форме реконструировать конфликтную травмирующую ситуацию и найти ее разрешение. «В процессе арт-терапии опыт психической травмы поначалу может выражаться посредством символических и досимволических форм и лишь после этого может быть описан словами» [22, c. 25]. Одним из основных инструментов арт-терапии является символический язык – образ, символ, метафора. С помощью символики автор художественного произведения создает свою собственную систему сбора, хранения, трансформации и использования информации, полученной из области бессознательного. Символику, используемую в творческих произведениях, можно разделить на несколько групп: - Геометрические фигуры (круг, квадрат, треугольник, спираль, точка, волнистая и прямая линия и др.); - Цвета и их сочетания (свет, тьма, красный, желтый, розовый и др.); - Природная символика (огонь, вода, воздух, солнце, звезды, космос и др.); - Временная символика (времена года, день, ночь, часы и др.); - Предметы, созданные человеком для определенных целей (например, зеркало, дом, меч, корона); - Мифологическая и религиозная символика (ангелы, боги, демоны, феи и др.). Появление тех или иных символов в художественном продукте может недвусмысленно передавать те психические процессы, которые переживает автор произведения. В то же время, «толкование» символики в арт-терапии не может проводиться поверхностно, и требует тщательного анализа. В целом, значение символики должно рассматриваться на нескольких уровнях: (1) общечеловеческий или архетипический уровень; (2) социо-культуральный уровень; (3) личностный уровень. Так, например, геометрическая фигура крест, на общечеловеческом уровне воспринимается как пересечение, устойчивость, в христианской культуре – символизирует распятие и воскресение, в современной культуре – означает конец, зачеркивание («поставить крест»), а на личном уровне может быть связан с какой-то персональной историей. Поэтому в психотерапии (в отличие от психодиагностики) ни в коем случае не допускается произвольное толкование терапевтом художественных работ клиента. Напротив, смысл работы с символикой – это выразить словами то, что было «зашифровано» в символической форме, то есть проводится осознанная аналитическая работа с символическим и художественным материалом. В работе с людьми с психическими расстройствами арт-терапия исторически применяется в клинической психиатрической практике, как способ организации досуга пациентов, самовыражения, коммуникации и облегчения переживаний. В психотерапевтической работе с людьми с аффективными и психотическими расстройствами арт-терапия должна применяться с учётом их актуального психического состояния. В частности, не рекомендуется применять чрезмерно возбуждающие методы (например, в танце-двигательной терапии), проводить глубинный анализ проявленных травмирующих переживаний, требовать чёткого и логичного их осмысления [23]. И конечно, арт-терапия противопоказана в острых стадиях заболеваний, таких как мания и психоз. Но в целом, по нашему мнению, применение арт-техник в работе с людьми с аффективными и психотическими расстройствами имеет минимальное количество противопоказаний и повышает эффективность терапевтического процесса. Выводы по теоретической главе 1. Аффективные и психотические расстройства являются одними из наиболее тяжелых и распространенных психических заболеваний, с трудом поддающимися терапии. 2. Современный подход к терапии и реабилитации таких больных предусматривает комплекс из трёх мер (1) психиатрическое лечение, (2) психотерапию, (3) психосоциальную реабилитацию. 3. Арт-терапия является методом психотерапии и психокоррекции, который показывает эффективность как в качестве основного подхода к терапии психических расстройств, так и вспомогательного, дополняющего медикаментозную терапию и терапию с применением иных методов. |