Сестринская деятельность при психосоматических состояниях в терапевтической практике. Курсовая работа. Актуальные вопросы дифференциальной диагностики психосоматических состояний в терапевтической практике
 Скачать 140.9 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Архангельской области государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Архангельской области «Архангельский медицинсткий колледж» Курсовая работа тема: Актуальные вопросы дифференциальной диагностики психосоматических состояний в терапевтической практике ПМ.02 Участие в диагностическом и реабилитационном процессах Выполнила: Долгая М.Н студент IVкурса 8 группы специальность 34.02.01 «Сестринское дело» подпись________________________ Проверила: преподаватель ПМ.02 подпись________________________ оценка_________________________ Северодвинск, 2021 Содержание
Введение На пороге ХХI века ускорение научно-технического прогресса достигло небывалых масштабов. Сопровождающие его индустриализация, урбанизация, ускорение темпов жизни с одной стороны резко облегчили физический труд, повысили возможность удовлетворения потребностей человека, с другой – привели к изменению нашего образа жизни, характера и содержания труда, нарушению экологической ситуации, а вместе с тем к переоценке жизненных ценностей, развитию бездуховности, озлобленности, недоверия, дефициту доброты, вызывающих частое возникновение стресса и его вредных последствий. Современный человек, самосознание которого в связи с развитием цивилизации резко возросло, ежедневно переживает во много раз больше стрессовых ситуаций, чем его предки даже в недалеком прошлом. Все это вызывает перенапряжение функции жизненно важных систем организма человека, он не в состоянии адаптироваться к ним, вследствие чего возникают соматические и психические расстройства. Проблема психосоматического здоровья составляет значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения. Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства – невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы». Актуальность работ в области психосоматики не нуждается в дополнительных обоснованиях. К этой теме обращались многие известные ученые. В современной медицине распространено представление о множественности причин любого заболевания, из которого следует, что психологические факторы должны рассматриваться в ряду всех других, а их значимость определяться посредством статистических процедур. Лишь некоторые психологи, и среди них Эрнст Кречмер и Уильям Шелдон, попытались показать, что наш физический облик неразрывно связан с нашей личностью. Однако они соотносили с психологическими качествами внешне наблюдаемые телесные особенности, не рассматривая, как такой облик (вернее жизнь именно в таком обличье) эти психологические черты формирует [26, с. 116]. В трудах исследователей раскрывается сущность и характеризуется феноменология психосоматического заболевания (А.А. Александров [1], П.И. Буль [7], Г.В. Старшенбаум [29]), проанализированы различные теоретические подходы к проблеме психосоматизации личности (Ю.Ф. Антропов [2], С. Н. Жеребцов [32], В.Д. Менделевич [16], И. В. Сильченко [32]), В.Д. Тополянский [31], И. А. Фурманов [32], теоретически обсуждены сущностно-содержательные аспекты и возможности первичной профилактики психосоматики (Ю.А. Березанцев [5], Н.Ф. Калина, Л. И. Селиванова [32], Э. А. Соколова [32]), освещена идея синергетизма саморазвития личности (И.А. Погодин [18], Л. И. Селиванова [32]). Целью данной работы является изучение актуальных вопросов дифференциальной диагностики психосоматических состояний в терапевтической практике. Задачи: 1. изучить понятие психосоматических заболеваний и их виды; 2. рассмотреть фармакотерапию психосоматических заболеваний; 3. охарактеризовать психотерапию психосоматических заболеваний; 4. показать особенности работы сестринского персонала с больными психосоматическими заболеваниями. Объект исследований – психосоматические состояния. Предмет – дифференцированная диагностика психосоматических состояний. Методы исследования: изучение теоретических источников по проблеме исследования. Практическая значимость результатов исследования заключается в возможности использования полученных данных в подготовке медицинских сестер. Элементы научной новизны исследования заключаются в том, что в курсовой работе рассмотрены особенности работы сестринского персонала с больными психосоматическими заболеваниями Глава 1. Теоретические аспекты дифференциальной диагностики психосоматических состояний в терапевтической практике 1.1 Понятие и виды психосоматических заболеваний Психосоматическая медицина – научно-практическое направление медицины, исследующее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и терапии. В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медицина, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающая своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии [29, с. 48]. При рассмотрении психосоматического аспекта этого взаимодействия исследуются, например, роль острого или хронического эмоционального стресса в развитии соматического заболевания; роль личностных особенностей и особенностей семейных взаимоотношений в развитии соматической патологии; влияние эмоциональных состояний на течение заболевания; влияние отношения к болезни (внутренней картины болезни) и личностных особенностей на успешность преодоления стресса болезни, добросовестность в выполнении медицинских рекомендаций, в целом на результаты терапевтического процесса и т.п. При изучении соматопсихического аспекта зависимостей между психическим и соматическим в центре внимания могут находиться: психические нарушения вследствие нейротоксических эффектов соматического заболевания; закономерности многоуровневого отражения заболевания в психике больного (механизмы формирования внутренней картины болезни); особенности формирования личности и системы ее ценностных ориентаций в ситуации хронической болезни (изменение иерархии мотивов и ценностей в связи с угрозой базовым потребностям; переосмысление ценности здоровья и духовных ценностей; изменение системы отношений) и т.п [14, с. 87]. Представление о сложных соотношениях между психическим и соматическим, обеспечивающих функционирование человека, отражено в понятии кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостей. Примеры подобных зависимостей многообразны. В частности, установлено, что депрессия повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшает медицинский прогноз за счет сопутствующих нейроэндокринных изменений, снижения приверженности больного лечению, повышения напряженности и стрессогенности взаимоотношений в его семье, затруднения взаимодействия с врачом и т.д. С другой стороны, сами соматические заболевания, приводя к системным физиологическим, биохимическим сдвигам в организме, выступая в качестве источника эмоционального стресса и психотравмы, способствуют развитию депрессии и в целом ухудшают прогноз при уже имеющихся психических нарушениях. Взаимосвязь между психическим и физическим (соматическим) является естественным интегрирующим механизмом функционирования человека. Однако наибольшее внимание психосоматические и соматопсихические соотношения привлекают тогда, когда они сопряжены с проявлениями болезни – патологическими феноменами. Необходимо также учитывать такой вариант соотношений соматических и психических нарушений, когда психическое расстройство провоцируется соматическим заболеванием, то есть, манифестирует или обостряется на фоне соматической патологии. Соматические жалобы также могут отмечаться при любых психических расстройствах, в структуре психопатологических синдромов как невротического, так и психотического уровней [10, с. 84]. 1.1.1 Психосоматические расстройства Психосоматические расстройства – соматические заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют психосоциальные факторы. В настоящее время, когда общепризнанным является наличие психосоциальных предпосылок (например, поведенческих факторов риска, эмоциональных расстройств, хронического стресса) для любого соматического заболевания, приписывание отдельным соматическим расстройствам статуса «психосоматических» считается некорректным, поскольку при этом создается ложное впечатление, что другие заболевания развиваются независимо от действия психосоциальных факторов. Однако в ряде случаев роль психосоциальных факторов в развитии и динамике соматического заболевания становится настолько существенна, что без их учета эффективное лечение соматического расстройства оказывается невозможным. В таких случаях говорят о «психосоматическом варианте» развития заболевания. В МКБ-10 наличие выраженного и специфического психосоматического компонента заболевания фиксируется кодом F54 – «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках» [15]. В рамках классической психосоматической традиции к психосоматическим заболеваниям относят большинство хронических соматических расстройств, прежде всего следующие (так называемую «психосоматическую семерку»): гипертоническая болезнь (артериальная гипертония); ишемическая болезнь сердца; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстно кишки; язвенный колит; бронхиальная астма; нейродермит; гипертиреоз [3, с. 56]. Существуют общие признаки психосоматических расстройств: хроническое течение. значительная роль психического стресса в проявлении, развитии и динамике заболевания. преморбидные характеристики личности больного, определяющие эмоциональную лабильность, трудности в межличностных взаимоотношениях, недостаточность навыков эффективного преодоления стресса и др. недостаточная эффективность традиционных схем и методов лечения соматической патологии. положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии [13, с. 82]. Выделяют несколько вариантов развития психосоматического заболевания (рис. 1).  Рис. 1. Варианты развития психосоматического заболевания [20, с. 156] Условно можно выделить три направления в исследовании психосоматической проблемы: 1. Психодинамическое / характерологическое 2. Психофизиологическое 3. Интегративное. В соответствии с указанными направлениями существует множество направления развития психосоматической медицины, начиная с IV в. до н.э., когда впервые Гиппократом и Галеном было выявлено сродство темпераментов по отношению к определенным болезням. Так, считалось, что сангвиникам свойственны расстройства кровообращения, холерикам и меланхоликам – заболевания печени, флегматикам – желудочно – кишечная патология. Психосоматическое направление активно развивается в последние десятилетия в медицине и клинической психологии. Новую клиническую гипотезу относительно механизмов формирования психосоматических расстройств выдвинули А.Б. Смулевич и соавт (1999). В соответствии с ней формирование системы психосоматических соотношений рассматривается не в аспекте однонаправленного (психо- и соматоцентрический вектор) влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. Выдвинутая авторами гипотеза рассмотрена на модели взаимодействия личности и соматических заболеваний. Рассмотрим несколько заболеваний с этой точки зрения [28, с. 67]. Артериальная гипертония. В настоящее время критериями АГ считают стойкое повышение в течение 6 – 8 недель систолического давления до 140 мм рт.ст. и более и/или диастолического до 90 мм рт. Ст. и более. Выявлены взаимосвязи артериальной гипертензии с ситуациями, в которых возникают: постоянная аффективная напряженность, тревога, страх, беспокойство, растерянность перед лицом независящей от человека ситуации; скрытый гнев и подавленные агрессивные тенденции, направленные против каких-то конкретных лиц; страх потерять чье-то расположение, признание, потерять работу и лишиться продвижения по службе; непрерывный контроль над внешними проявлениями своих чувств [21, с. 97]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это недостаточность коронарного кровотока, обусловленная стенозирующим атеросклерозом венечных артерий сердца или реже спазмом и/ или пристеночным или обтурирующим тромбозом. Характерными пусковыми являются социальные ситуации, в которых возникает переживание потери объекта. Такие ситуации включают межличностные разочарования с выраженным чувством расставания, потери, глубокой обиды, лабильное самовосприятие, имеющее отчетливую депрессивную окраску. Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения. Двенадцатиперстную кишку делает мишенью психосоматических нарушений ее гипермоторика, повышение в ней давления во время страха, гнева, эмоционального напряжения. Помимо ситуаций, связанных с перечисленными выше типами конфликтов, так же фактором риска могут считаться перемещения и переезды за пределы привычного жизненного пространства. Так, среди мигрантов язвенная болезнь встречается достоверно чаще, чем другие заболевания [22, с. 354]. Язвенный колит - наиболее патогенными являются ситуации потери отношений, которые возникают в результате смены привычного окружения, изменений на работе, утраты близких. Заболевание рассматривается как эквивалент реакции печали, возникающей в ситуации потери значимых отношений. Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими (иммунологическими) и 9или) неспецифическими (неиммунологическими), врожденными или приобретенными механизмами, основным обязательным признаком которого является приступ удушья и (или) астматический статус – вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Для больных астмой характерно нарушение адекватного восприятия Я, снижение интеграции чувства Я и самодостаточности покоя и эмоционального комфорта, эмоциональная отгороженность, подозрительность. Выявлено, что больные бронхиальной астмой отличаются тем, что в условиях фрустрации состояние эмоционального напряжения, беспокойства, вины, тревоги уменьшают с помощью соматических симптомов – приступа астмы. В образовании такой взаимосвязи активно участвуют реакции подкрепления со стороны лиц значимого окружения, чаще родителей. Нередко заболевание выступает в качестве фактора, сближающего членов семьи (манипулятивный аспект заболевания) [1, с. 39]. Нейродермит - так как заболевание начинается в раннем детском возрасте, то можно говорить о личностных качествах, сопряженных с нейродермитом. Пациенты характеризуются пассивностью, недостаточностью коммуникативных процессов, трудностями в самоутверждении. Преобладают особенности тормозного или истероидного круга. В процессе заболевания возможно личностное развитие в сторону усиления астенических, тревожных, депрессивных, истерических черт. Гипертиреоз - характерна постоянная готовность много трудиться, постоянно быть занятым. Своя жизнь воспринимается как испытание, которое надо выдержать, поэтому большая часть эмоциональных состояний включает страх. Свойственно стремление выдвинуться, достичь значимого положения в системе социальных отношений. Гипертиреоз часто развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями из-за смерти близких, несчастных случаев. В ряде случаев пусковым моментом или фактором, вызывающим рецидив, оказывается переживание утраты. Сахарный диабет - исследования свидетельствуют о важной роли хронического стресса в патогенезе сахарного диабета 2 типа. В отношении сахарного диабета 1 типа подчеркивается роль стресса как фактора, провоцирующего манифестацию заболевания. Само заболевание также является мощным стрессором, учитывая его неизлечимость, угрозу для жизни в связи с острыми осложнениями (гипогликемией, кетоацидозом), высокий риск инвалидизации вследствие поздних сосудистых и неврологических осложнений, необходимость постоянного лечения (в ряде случаев, заместительной инсулинотерапии), самоконтроля физического состояния и т.д [5, с. 73]. 1.1.2 Психические расстройства при соматических заболеваниях У больных с соматическими заболеваниями может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней. К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики [7, с. 58] Вероятность возникновения соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких свойств, как наследственность, конституция, возраст, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Кроме того, в процессе возникновения соматогенных расстройств могут участвовать дополнительные психотравмирующие факторы, не связанные с заболеванием. Соответственно, влияние соматического заболевания на психическое состояние больного может приводить к развитию преимущественно соматогенных либо преимущественно психогенных психических расстройств. Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения [25, с. 87]. В МКБ-10 указываются следующие общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств: 1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследований и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов. 2. Временная зависимость между развитием (обострением) заболевания и началом психического расстройства. 3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов. 4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (например, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами) [30, с. 102]. При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным. В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09 (Органические, включая симптоматические психические расстройства) – Деменции. Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфцункцией головного мозга или соматической болезнью: F06.0. Органический галлюциноз F06.1. Органическое кататоническое состояние F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство F06.3 Органические расстройства настроения F06.4 Органическое тревожное расстройство F06.5 Органическое диссоциативное расстройство F06. Органическое эмоционально лабильноерасстройство F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием [15]. Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности. Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой: повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям); сомато-вегетативные симптомы; расстройства сна. Выделяют три формы астенического синдрома (рис. 2). |