Акушерство. Введение. Актуальность темы. Демографическая ситуация на сегодняшний день определяется как кризисная

• Название: Актуальность темы. Демографическая ситуация на сегодняшний день определяется как кризисная
• Анкор: Акушерство
• Дата: 11.12.2022
• Размер: 125.88 Kb.
• Имя файла: Введение.docx
• Тип: Документы; #839840
• страница: 4 из 4

2.2 Совершенствование качества оказания специализированной акушерско-гинекологической помощи

На протяжении всего периода становления медицины предпринимаются все возможные меры по совершенствованию оказания лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и гинекологическим больным, поскольку данный вид помощи имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики.

Говоря о структуре службы, стоит отметить, что в настоящее время на территории города Тюмени акушерско-гинекологическая помощь представлена в полном объеме, начиная с первичной медицинской помощи амбулаторно-поликлинического звена, дневных стационаров при женских консультациях и круглосуточных стационаров и заканчивая широко развитой сетью специализированной стационарной помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь.

На протяжении нескольких лет хорошо себя зарекомендовала и успешно работает такая организационная технология, как городской перинатальный консилиум, на котором комплексно рассматриваются проблемы беременных женщин и решаются вопросы целесообразности вынашивания при тяжелой патологии матери или плода, совместно со смежными специалистами и перинатологами определяются особенности ведения беременности, реабилитации их в условиях санатория и маршрутизации женщины на роды в то учреждение, где ей максимально квалифицированно окажут медицинскую помощь в зависимости от выявленной патологии. Городской перинатальный консилиум имеет выездную форму работы, практически каждый день ведущие специалисты отдела охраны матери и ребенка осматривают женщин непосредственно в женских консультациях по предварительно составленному графику.

В родовспоможении на этапе стационарной помощи родильницам нашли свое применение новые технологии безболезненного ведения родов с использованием спиномозговой и эпидуральной анестезии, позволяющие принимать роды в комфортных условиях для роженицы.

Реалиями сегодняшнего дня становятся партнерские роды. Внедрение таких современных технологий позволит обеспечить не только качество и комфорт оказания специализированной акушерской помощи матерям и их детям, но и повысить удовлетворенность пациента. Сегодня родильные дома стали открытыми для всех участников процесса появления малыша на свет.

Острой проблемой акушерско-гинекологической службы города Тюмени по-прежнему остается недостаточная обеспеченность кадрами из-за низкого притока молодых врачей и «старения» основного контингента специалистов. На сегодняшний день средний возраст врачей акушеров-гинекологов составляет 48 лет. Кадровый отток происходит также по причине снижения престижа профессии врача акушера-гинеколога, поскольку работа по данной профессии достаточно сложная, на наших врачах лежит огромная ответственность и высокий спрос за целых две жизни: матери и ребенка.

В лечебно-диагностическом направлении гинекологических пациентов успешно используются современные технологии, включая применение всех эндоскопических видов оперативного лечения, реконструктивно-пластических операций с использованием современных пластических материалов и прочее. Сюда относятся также современные амбулаторно-поликлинические технологии лечения заболеваний шейки матки с применением радиоволновой хирургии аппаратами «Сургитрон», особенностью которых является отсутствие кровотечения и повреждения близлежащих тканей, что приводит к оптимальному заживлению послеоперационной раны, без формирования грубого рубца. Помогает более точной диагностики патологических процессов на шейке матке цифровая видеокольпоскопия.

Внедрение в акушерскую практику ультразвуковых исследований позволило визуализировать не только плод, плаценту, пуповину и околоплодные воды, но также и различные органы плода, и их структурные элементы. На сегодняшний день все шире используется ультразвуковая доплерометрия с определением степени кровотока. Эту диагностику проводят в скрининговые сроки два раза за беременность и по показаниям, когда есть признаки задержки внутриутробного развития плода. Кроме того, применяются такие современные ультразвуковые технологии, как кардиотокография и ультразвуковая фетометрия, позволяющие также диагностировать на ранних стадиях гипоксию плода и тем самым своевременно проводить соответствующую корригирующую терапию. С недавних пор особую популярность у будущих родителей приобрели 3D и 4D УЗИ – трех- и четырехмерные ультразвуковые исследования, благодаря которым можно оценить развитие конечностей, лица, позвоночника, выявить возможные внешние пороки, контролировать правильность положения плода, прогнозировать сложность родов¹⁰.

Акушерско-гинекологическая помощь в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» оказывается в соответствии с современными стандартами. Вопросы маршрутизации беременных группы высокого риска хорошо отработаны. Беременные ведутся в соответствии с Приказом МЗ РФ №572 Н¹¹; на роды направляются в родильное отделение ГБУЗ ТО «Перинатальный центр». Все беременные подразделены на группы риска.

Служба родовспоможения в целом готова к оказанию адекватной, своевременной экстренной помощи по акушерству и гинекологии в соответствии с уровнем медицинских учреждений. Имеется квалифицированный персонал, протоколы, алгоритмы оказания экстренной помощи.

Важнейший вопрос – вопрос кадровый. В целом можно говорить о том, что в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» имеется квалицированный врачебный потенциал. Все врачи имеют сертификаты, своевременно проходят обучение на кафедре акушерства и гинекологии в Тюмени.

Наиболее важный фактор, осложняющий работу акушерско-гинекологической службы в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» – дефицит врачебных кадров во всех подразделениях: роддоме, гинекологическом отделении, женской консультации.

Что касается оснащенности, то в целом акушерско-гинекологическая служба ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» имеет необходимое оборудование для оказания плановой и экстренной медицинской помощи. В родильном отделении используются 7 аппаратов для мониторирования состояния плода с помощью кардиотокографии, пульсоксиметр; мониторы, позволяющие отслеживать состояние беременных, рожениц и родильниц; лабораторные исследования обеспечиваются круглосуточной работой лаборатории KDL. Имеется современный ультразвуковой аппарат экспертного класса, на котором работают два врача, имеющие сертификаты экспертов. При первом скрининговом исследовании одновременно с эхографией организован забор крови на гормоны плаценты, что существенно оптимизирует пренатальную диагностику врожденных пороков развития плода.

Однако требуется совершенствование материально-технической базы службы ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», в частности, отсутствует палатная сигнализация в акушерском стационаре. Необходимо обновить материально-техническую базу гинекологического отделения: приобрести гистероскоп в гинекологическое отделение и в женскую, новое гинекологическое кресло. При общем благоприятном впечатлении от гинекологического отделения (чистое, теплое, уютное, довольные пациентки) невозможно не отметить его архаичность: старые гинекологические кресла и мебель, ограниченность диагностической и лечебной аппаратуры.

Важнейшими показателями качества акушерско-гинекологической службы, как известно, являются показатели материнской и перинатальной смертности. Случаев материнской смертности в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» нет с 2010 года.

Естественно, что акушерско-гинекологическая служба ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» должна и может совершенствоваться. Это касается непрерывного профессионального совершенствования врачей, в связи с чем целесообразно сотрудничество с кафедрой акушерства и гинекологии, важно также участие в видеоселекторных совещаниях, посещение проводимых в областном центре конференций.

Одной из основных черт последних десятилетий развития медицины в целом является бурный технологический прогресс. Он способствует улучшению многих сторон повседневной жизни, принося комфорт и долголетие гораздо большему числу людей, чем когда-либо ранее. Сегодняшнее акушерство является одной из динамически развивающихся медицинских дисциплин, вбирающей все новейшие достижения мировой науки и практики. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих работу учреждений здравоохранения. В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые к этому параметру. Развитие рыночных отношений и системы медицинского страхования изменило социальное поведение пациентов и способствовало становлению социального контроля качества медицинских услуг.

В акушерстве в настоящее время доминирует органосохраняющая стратегия, направленная на реабилитацию нарушенных функций органов.

На фоне резкого снижения рождаемости актуален вопрос сохранения не только жизни матери, но и ее генеративной функции.

Благодаря применению в акушерстве новых методов крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, в последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К этим технологиям следует отнести: ограничение использования донорской крови, аутодонорство, перфторуглероды, интраоперационную реинфузию крови, трансфузию свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания, использование эфферентных методов.

Несмотря на то что динамика показателя материнской смертности в России имеет четкую тенденцию к снижению (в настоящий момент он ниже среднеевропейского), структура причин остается “нецивилизованной”: 2–3-е места занимают кровотечения, септические осложнения, гестоз. Снижение уровня материнской смертности происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после осложнений аборта. Вместе с тем гибель женщин от основных акушерских причин снижается крайне медленно.

Структура кровотечений в течение последнего десятилетия претерпела существенные изменения: при стабильном снижении частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах стабилизировался уровень кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты, ее предлежанием и врастанием.

Не снижается роль ятрогенных факторов, связанных с «акушерской агрессией». Это немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при «незрелой» шейке матки, т. н. пособие по Кристеллер (во Франции установленное применение врачом этого «метода» лишает его права заниматься акушерской практикой пожизненно, аналогичные меры планируются странами Евросоюза), неумение считать кровопотерю.

Основными причинами летальности при кровотечениях являются:

• 
  нарушение этапности акушерской помощи;
  
• 
  запоздалый неадекватный гемостаз;
  
• 
  неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии.
  

Протокол оказания базовой помощи при кровотечении предусматривает консервативный и хирургический этапы.

До настоящего времени одним из основных методов лечения массивной кровопотери остается хирургический гемостаз. Однако взгляды на этапы, объемы хирургического гемостаза претерпели значительную эволюцию.

В настоящее время представляется возможным рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечения. Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере (речь идет о гистерэктомии), имеют как медицинский, так и социальный аспект. Удаление матки дискредитирует в целом функцию тазового дна, вызывает неизбежные изменения кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа, развитие в последующем полигландулярных, полисистемных синдромов.

В последние годы все чаще обсуждаются юридические аспекты рассматриваемой проблемы. Удаление матки влечет за собой перспективу судебных исков, вынесение решений по которым будет обусловлено экспертизой правильности выбранной врачебной тактики. Стратегия органосохраняющих вмешательств стала реальностью только на современном этапе развития акушерства. В развитых странах гистерэктомия при кровотечениях является исключением, а не правилом и как способ достижения гемостаза применяется не более чем в 10 % случаев.

В основе успеха органосохраняющей тактики лежит возможность привлечения современных технологий при высоком риске или уже развившемся кровотечении. Ведущую роль в этом комплексе технологий играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.

В настоящее время не вызывают сомнений приоритетность и значимость вопросов лечения осложнений, возникающих при родоразрешении путем операции кесарева сечения. По различным данным, частота кесарева сечения в целом по России в среднем составляет 11%, а в крупных перинатальных центрах достигает 20–50%¹². За рубежом этот показатель колеблется от 18–21 до 30%¹³. Одним из частых и грозных осложнений при оперативном родоразрешении является кровотечение. В большинстве случаев методы профилактики кровотечения сводятся к парентеральному введению утеротонических препаратов. Однако даже при использовании самых современных препаратов кровотечение при операции кесарева сечения развивается в 9–11% случаев¹⁴.

Для остановки акушерского кровотечения используется хирургический гемостаз. Однако радикальные оперативные вмешательства имеют неблагоприятные медицинские и социальные последствия. В этой связи поиск и применение методов остановки кровотечений для сохранения жизни женщины и ее репродуктивной функции является одним из приоритетных направлений современного акушерства. В последние годы к мероприятиям по борьбе с послеродовыми кровотечениями, в том числе после операции кесарева сечения, была добавлена управляемая баллонная тампонада (УБТ) полости матки¹⁵, преимуществами которой являются скорость и простота использования, что очень важно в условиях внезапности и массивности акушерских кровотечений. По данным Всемирной организации здравоохранения, использование УБТ в 71–100% случаев приводит к остановке кровотечения¹⁶.

Для УБТ использутся однобаллонный акушерский катетер. Комплект состоит из баллонного катетера и резервуара объемом 150 мл с трубкой и клеммой. Баллон сделан из тонкого силикона, поэтому для его расправления требуются минимальные усилия. Работа баллона основана на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать любое требуемое давление. Баллон чутко реагирует на меняющееся внутриматочное давление, легко адаптируется к контурам полости матки и обеспечивает компрессию венозных синусов плацентарной площадки вне зависимости от ее локализации, гарантируя атравматичность процесса.

Метод УБТ применяется в случаях, когда после введения утеротонических препаратов объем кровопотери составляет 600–700 мл. Баллонный катетер вводится трансабдоминально или трансцервикально (если гистеротомический разрез к моменту начала кровотечения ушит). Силиконовый баллон наполняется раствором до непосредственного соприкосновения стенок баллона со стенками полости матки. Затем переднюю брюшную стенку зашивают и выдерживают заполненный баллон в полости матки в течение двух-трех часов до наступления надежного гемостаза. Далее баллон опорожняют от раствора и при отсутствии кровотечения удаляют из полости матки.

Применение УБТ при развитии кровотечения во время операции кесарева сечения подтверждают высокую эффективность. Значительно (в 5 раз) снижается частота хирургической остановки кровотечения при кесаревом сечении, что позволяет сохранить пациенткам детородную функцию. Более чем в 3 раза снижается частота массивных кровопотерь, наблюдается тенденция к снижению гемотрансфузий. Учитывая простоту и безопасность использования данного метода в качестве механизма остановки кровотечения при кесаревом сечении, а также мировую тенденцию к увеличению частоты абдоминального родоразрешения (что, очевидно, приведет к увеличению количества геморрагических осложнений), включение в протокол остановки кровотечения УБТ будет способствовать значительному улучшению результатов лечения¹⁷.

При неэффективности консервативных мероприятий показана лапаротомия. Хирургический этап остановки кровотечения имеет четкий алгоритм действий. В последнем десятилетии наряду с лигированием маточных и тазовых сосудов стали применять гемостатические компрессионные швы на матке. Впервые эту технику описал B-Lynch в 1997 г. Она представляет собой проведение лигатуры в направлении от передней стенки матки к задней в области нижнего сегмента, затем проведение ее над дном матки и завязывание спереди.

В последующие годы появились другие модификации этой методики (Pereira, Hayman и др.) Данная техника может быть сфокусирована в области плацентарной площадки в случаях патологической плацентации. Метод обеспечивает эффективную тампонаду матки путем плотного прижатия друг к другу ее передней и задней стенок. В литературе описана также методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матке и внутриматочного баллона (“сэндвича”). Последние сообщения подтверждают своевременное восстановление менструального цикла и фертильности. Что касается России, то последние 5 лет эти методики находят свое место в комплексе мероприятий в ряде акушерских стационаров во многих регионах.

Альтернативой перевязке сосудов и удаления матки может служить ангиографическая эмболизация маточных артерий (ЭМА). Применение ЭМА при лечении акушерских кровотечений впервые было описано более 30 лет назад. В настоящее время она достаточно редко используется при лечении массивных кровотечений. Основной недостаток данной процедуры – необходимость круглосуточно работающей рентгеновской операционной и соответствующего персонала.

Использование ЭМА в ряде случаев позволяет сохранить матку и нормальную менструальную функцию, она может быть проведена в плановом порядке при подозрении, например, на врастание плаценты и предшествовать кесареву сечению. Облитерация маточной артерии может быть применена при шеечной или другой эктопической беременности из-за потенциально возможного массивного кровотечения.

В ряде европейских стран (например, во Франции) разработаны четкие показания к проведению ЭМА при лечении акушерских кровотечений. Есть данные, что эта методика обеспечивает частоту успеха более 90 % при низкой частоте осложнений; она имеет преимущества перед перевязкой маточных артерий, т. к. сама не требует лапаротомии.

Таким образом, данные литературы и мировой клинический опыт свидетельствуют о том, что эмболизация может использоваться до хирургических вмешательств при тазовых кровотечениях в разных ситуациях, включая послеродовые. Этот метод, по разным причинам, используется недостаточно, но несомненно заслуживает самого пристального внимания медицинского сообщества в силу высокой эффективности, относительно малой инвазивности и минимума осложнений.

Залогом успешного лечения акушерского кровотечения является адекватная и постоянная оценка объема кровопотери, что определяет основную тактику инфузионно-трансфузион-ной терапии.

Возмещение кровопотери препаратами донорской крови сопряжено с рядом осложнений. Как показывает мировая статистика, даже при тщательном контроле донорской крови вероятность инфицирования реципиента существует всегда. В ряде исследований установлено, что чужеродная кровь влияет на иммунитет, способствуя периоперационным инфекциям. Кроме того, необходимость многочисленных тестов по определению совместимости повышает стоимость донорской крови. Далеко небезопасно и переливание свежезамороженной плазмы.

Одним из путей усовершенствования тактики гемотрансфузионного обеспечения операции является бережное, рациональное отношение к аутокрови, в основе которого лежит идея сбережения собственной крови или эритроцитов для поддержания адекватной кислородно-транспортной функции крови.

Последние годы ознаменовались появлением в акушерской практике принципиально нового метода – интраоперационной реинфузии крови (ИРК). Метод имеет интересную историю. Оказывается, возврат излившейся во время операции крови применялся еще в XIX веке. До сих пор простые и экономичные системы для сбора крови используют не только во время операций, но и после нее – из дренируемых полостей. Однако при этом возникают проблемы, связанные с неотмытыми эритроцитами, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов. С появлением сепараторов крови начался новый этап развития ИРК. Суть метода проста. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью специального насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом; затем она поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором; происходит гемоконцентрация и конечным продуктом становится эритровзвесь с гематокритом около 60 %. К сожалению, отечественной аппаратуры такого типа нет. В России в настоящее время с успехом используют аппараты типа Cell-saver (“клеточные спасатели”) фирм Haemonetics, Althin и Dideco.

Ценность ИРК особенно наглядно демонстрирует консервативная миомэктомия во время кесарева сечения как альтернатива ампутации или экстирпации матки. Кровотечение из ложа миоматозных узлов представляет весьма серьезную проблему, успешно решаемую за счет реинфузии¹⁸.

Таким образом, благодаря применению в акушерстве новых методов крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений в последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К этим технологиям следует отнести ограничение использования донорской крови, аутодонорство, ПФОС, ИРК, трансфузию свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания, использование эфферентных методов. Очевидно, что любые новые эффективные методы борьбы с акушерскими кровотечениями, позволяющие сохранять женщине не только жизнь, но и ее генеративную функцию, должны занять достойное место в арсенале врачебной практики во благо будущих поколений.
Заключение
Для любой женщины беременность и материнство – это самый важный этап в жизни. Поэтому задача любого государства и медучреждения в том, чтобы наладить максимально качественную и оперативную акушерско-гинекологическую помощь для будущих матерей и их детей. И дело не только в подготовке к родам и в самих родах, начинать следует с подготовки семьи к зачатию и рождению ребенка.

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Основным учреждением, обслуживающим женщин во время беременности, родов и послеродового периода, являются родильные дома. В состав родильного дома входят женская консультация, акушерское и гинекологическое отделение.

Наиболее важной в работе женской консультации является профилактика осложнений беременности и перинатальной патологии, заключающаяся в диспансерном наблюдении за беременной. Своевременное обращение беременной в женскую консультацию позволяет женщине в полном объеме провести обязательные исследования.

Во второй главе курсовой работы была изучена организация акушерско-гинекологической помощи на материалах ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г.Тюмени.

В ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» имеется квалицированный врачебный потенциал. Все врачи имеют сертификаты, своевременно проходят обучение на кафедре акушерства и гинекологии в Тюмени.

В целом акушерско-гинекологическая служба ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» имеет необходимое оборудование для оказания плановой и экстренной медицинской помощи. Акушерско-гинекологическая служба ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» должна и может совершенствоваться. Это касается непрерывного профессионального совершенствования врачей, в связи с чем целесообразно сотрудничество с кафедрой акушерства и гинекологии, важно также участие в видеоселекторных совещаниях, посещение проводимых в областном центре конференций.

Список литературы

1. 
   Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960) // http://www.consultant.ru
   
2. 
   Айламазян Э.К., Репина М.А. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в регионах Северо-Запада Российской Федерации // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».- М., 2013. – С. 559-560.
   
3. 
   Акушерская и гинекологическая помощь / Под ред. В.И.Кулакова. - М.: МЕДпресс, 2010. - 512 с.
   
4. 
   Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - 2014. - 640 с.
   
5. 
   Акушерство. Курс лекций: учебное пособие Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. 2012. - 456 с.
   
6. 
   Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2013. - 656 c.
   
7. 
   Александров А.Г., Новицкая И.А., Иванян А.Н., Бельская Г.Д. Методика расчета прогностических критериев для оценки риска акушерских осложнений // Материалы Российского форума «Мать и дитя». М., 2005, С. 602.
   
8. 
   Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Гусева Е.В. Модернизация службы охраны материнства и детства в Российс- кой Федерации: результаты и перспективы // Акушерство и гинекология. 2013. № 12. С. 4–9.
   
9. 
   Бруй Б.П., Дмитриев В.И. О влиянии социально-демографических факторов на уровень рождаемости в России // Здравоохранение РФ. – 1998. – № 2. – С. 20-24.
   
10. 
    Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2014. - 432 с.
    
11. 
    Дзигуа М.В. Физиологическое акушерство. Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 432 с.
    
12. 
    Жуковский Я.Г., Кукарская И.И. Управление рис- ком: режим тотального контроля. Баллонная тампонада Жуковского и новая акушерская практика // www.tamponada.ru/ubt13.pdf.
    
13. 
    Концепция упреждения при абдоминальном родоразрешении // Эффективная фармакотерапия. 2013. Вып. 36. Акушерство и гинекология. № 4. С. 78–84.
    
14. 
    Кораблев В.Н., Ратманов П.Э. Методика интегральной оценки деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения: Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. – Хабаровск, 2006. – 113 с.
    
15. 
    Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 2 – С. 4-7.
    
16. 
    Лобжанидзе Н.В. Некоторые показатели социального статуса женщин трудоспособного возраста // Вестник новых медицинских технологий. – 2006. Том XIII, – № 2 – С. 60-61.
    
17. 
    Медик В.А., Тимофеева Н.Б. Экологические аспекты репродуктивного здоровья женщин на региональном уровне // Окружающая среда и репродуктивное здоровье женщины- 2005. – Т. LIV. – № 1. – С. 87-92.
    
18. 
    Никифоров С.А. Оценка современного состояния здоровья населения и ресурсов здравоохранения в Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 1. - С.20-26.
    
19. 
    Оленов А.С. Баллонная тампонада матки как метод лечения гипотонического акушерского кровотечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
    

20. Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Костин И.Н., Елисеев П.А. Современные технологии лечения акушерских кровотечений // Фарматека. - 2010. - №1.

21. 
    Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - 2013. - 600 с.
    
22. 
    Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3. – С. 3-7.
    
23. Седая Л.В., Серова О.Ф. Опыт применения управляемой баллонной тампонады при кровотечениях во время операций кесарева сечения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. – 2014. - №38.
24. 
    Смирнова Л., Саидова Р. Акушерство и гинекология. – М.: Медицина, 2013. - 368с.
    
25. 
    Dyer C. Court approved caesarean section for mentally ill woman because of two previous caesareans // BMJ. 2013. Vol. 347. ID f7334.
    

Размещено на Allbest.ur

1^ Акушерская и гинекологическая помощь / Под ред. В.И.Кулакова. - М.: МЕДпресс, 2010. - 512 с.

2^ Акушерство. Курс лекций: учебное пособие Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. 2012. - 456 с.

3^ Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - 2014. - 640 с.

4^ Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2013. - 656 c.

5^ Смирнова Л., Саидова Р. Акушерство и гинекология. – М.: Медицина, 2013. - 368с.

6^ Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2014. - 432 с.

7^ Смирнова Л., Саидова Р. Акушерство и гинекология. – М.: Медицина, 2013. - 368с.

8^ Гинекология : учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2014. - 432 с.

9^ Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2013. - 656 c.

10^ Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - 2013. - 600 с.

11^ Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960) // http://www.consultant.ru

12^ Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Гусева Е.В. Модернизация службы охраны материнства и детства в Российс- кой Федерации: результаты и перспективы // Акушерство и гинекология. 2013. № 12. С. 4–9.

13^ Dyer C. Court approved caesarean section for mentally ill woman because of two previous caesareans // BMJ. 2013. Vol. 347. ID f7334.

14^ Оленов А.С. Баллонная тампонада матки как метод лечения гипотонического акушерского кровотечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.

15^ Жуковский Я.Г., Кукарская И.И. Управление рис- ком: режим тотального контроля. Баллонная тампонада Жуковского и новая акушерская практика // www.tamponada.ru/ubt13.pdf.

16^ Концепция упреждения при абдоминальном родоразрешении // Эффективная фармакотерапия. 2013. Вып. 36. Акушерство и гинекология. № 4. С. 78–84.

17^ Седая Л.В., Серова О.Ф. Опыт применения управляемой баллонной тампонады при кровотечениях во время операций кесарева сечения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. – 2014. - №38.

18^ Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Костин И.Н., Елисеев П.А. Современные технологии лечения акушерских кровотечений // Фарматека. - 2010. - №1.