Анализ препаратов для лечения сахарного диабета. Сахарный диабет. Актуальность темы проблема лекарственного обеспечения больных сахарным диабетом является важной частью для здравоохранения многих стран мира
 Скачать 0.63 Mb.
|
1 2 2.1 Препараты инсулина, характеристика российского рынка инсулинов Гипогликемические, или противодиабетические средства – лекарственные средства, снижающие уровень глюкозы в крови и применяемые для лечения сахарного диабета. Препараты инсулина по длительности действия подразделяют на препараты короткого и ультракороткого действия – имитируют нормальную физиологическую секрецию инсулина поджелудочной железой в ответ на стимуляцию, препараты средней продолжительности и препараты длительного действия – имитируют базальную (фоновую) секрецию инсулина, а также комбинированные препараты (сочетают оба действия). Различают следующие группы: 1) инсулины ультракороткого действия (гипогликемический эффект развивается через 10–20 мин после п/к введения, пик действия достигается в среднем через 1–3 ч, длительность действия составляет 3–5 ч): - инсулин лизпро (Хумалог); - инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен); - инсулин глулизин (Апидра). 2) инсулины короткого действия (начало действия обычно через 30–60 мин; максимум действия через 2–4 ч; продолжительность действия до 6–8 ч): - инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр); - инсулин растворимый [человеческий полусинтетический] (Биогулин Р, Хумодар Р); - инсулин растворимый [свиной монокомпонентный] (Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК). 3) препараты инсулина пролонгированного действия — включают в себя препараты средней продолжительности действия и препараты длительного действия. 4) инсулины средней длительности действия (начало через 1,5–2 ч; пик спустя 3–12 ч; продолжительность 8–12 ч): - инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] (Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ); - инсулин-изофан [человеческий полусинтетический] (Биогулин Н, Хумодар); - инсулин-изофан [свиной монокомпонентный] (Монодар Б, Протафан МС); - инсулин-цинк суспензия составная (Монотард МС). 5) инсулины длительного действия (начало через 4–8 ч; пик спустя 8–18 ч; общая продолжительность 20–30 ч): - инсулин гларгин (Лантус); - инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен). 6) препараты инсулина комбинированного действия (бифазные препараты) (гипогликемический эффект начинается через 30 мин после п/к введения, достигает максимума через 2–8 ч и продолжается до 18–20 ч): - инсулин двухфазный [человеческий полусинтетический] (Биогулин 70/30, Хумодар K25); - инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] (Гансулин 30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3); - инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен). 7) инсулины ультракороткого действия — аналоги инсулина человека. Известно, что эндогенный инсулин в β-клетках поджелудочной железы, а также молекулы гормона в выпускаемых растворах инсулина короткого действия полимеризованы и представляют собой гексамеры. При п/к введении гексамерные формы всасываются медленно и пик концентрации гормона в крови, аналогичный таковому у здорового человека после еды, создать невозможно. Условия отпуска, рассмотренной группы препаратов инсулина регламентируются приказом № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность». Препараты инсулина отпускаются по рецепту (форма № 107-1/у). Условия хранения препаратов инсулина регламентируются приказом № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств». Хранение инсулина необходимо осуществлять в соответствии с температурным режимом, указанным на первичной и вторичной упаковке. Инсулин нельзя замораживать. 2.2 Пероральные сахароснижающие средства На сегодняшний день в клинической практике применяются пероральные сахароснижающие средства следующих классов: 1) производные сульфонилмочевины; 2) бигуаниды; 3) ингибиторы a-глюкозидаз; 4) прандиальные регуляторы гликемии; 5) тиазолидиндионы; 6) комбинированные препараты. Механизмы действия этих классов препаратов различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии: нарушение секреции инсулина поджелудочной железой, периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Производные сульфонилмочевины делятся на препараты первой и второй генерации. Основное отличие препаратов второй генерации от первой заключается в их большей активности. Так, препараты второго поколения оказывают в 50–100 раз более выраженный сахароснижающий эффект по сравнению с таковыми первой генерации, в связи с чем применяются в значительно меньших дозах. Соответственно, риск побочных эффектов у препаратов второй генерации ниже, чем у первой. В настоящее время в клинической практике (во всяком случае в России) применяются только пероральные сахароснижающие средства второй генерации. Все пероральные сахароснижающие средства имеют в целом сходную структуру, и их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм. Но некоторые различия в химической структуре приводят к тому, что каждый из них имеет свои особенности действия, которые позволяют оптимально использовать их в тех или других ситуациях. Глибенкламид остается одним из наиболее широко применяемых в мире пероральных сахароснижающих средств. Он обладает максимальным сродством к АТФ–зависимым К–каналам b-клеток, в связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или показаний к его применению. В настоящее время в России применяются как немикронизированные формы глибенкламида, так и микронизированные. Появившиеся в последние годы микронизированные формы (1,75 и 3,5) характеризуются почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой, фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе. Микронизированная форма глибенкламида обеспечивает полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин после растворения и быстрое всасывание, в связи с чем может быть сокращен интервал между приемом препарата и пищи. Глипизид в настоящее время представлен двумя основными формами: традиционной и новой – ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система). Начальная доза препарата – 2,5 – 5 мг, максимальная суточная – 20 мг. Время действия традиционной формы препарата составляет 12–24 ч, поэтому он назначается в основном 2 раза в день перед приемами пищи. Новая форма глипизида в гастроинтестинальной терапевтической системе выпускается под названием ретард. Гликлазид (Диабетон), помимо сахароснижающего эффекта (более мягкого, чем у глибенкламида), оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных сахарным диабетом. Гликвидон является единственным сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек: 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно–кишечный тракт и лишь 5% – через почки. Глимепирид имеет ряд специфических особенностей. Он отличается от других производных сульфонилмочевины тем, что связывается не с классическим рецептором сульфонилмочевины (с молекулярной массой 177 кД), а с другим белком, сопряженным с АТФ–зависимыми К–каналами b-клеток и имеющим молекулярную массу 65 кД. Бигуаниды - препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Второй важный механизм действия бигуанидов – снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью. Также считается, что они могут уменьшать всасывание углеводов в кишечнике. Влияние бигуанидов на уровень сахара в крови можно оценить, скорее, как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее. Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) – это псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди–, олиго– и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе, декстразе и др.), замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т.е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, акарбоза наиболее эффективна при высоком уровне гликемии после еды и нормальном – натощак. Для достижения нормального уровня чаще всего приходится использовать другие пероральные сахароснижающие препараты. К сожалению, в реальной клинической практике эффективность монотерапии акарбозой не столь значительна и проявляется в основном у больных с впервые выявленным сахарным диабетом. Прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды). Репаглинид – первый зарегистрированный в России препарат из этой группы. Он стимулирует секрецию инсулина b-клетками, но является представителем принципиально иного класса химических соединений, нежели производных сульфонилмочевины. Относится к производным карбамоил–метил–бензоевой кислоты. Препарат стимулирует секрецию инсулина, связываясь со своим собственным специфичным участком (молекулярная масса 36 кД), являющимся частью АТФ–зависимого К–канала. Все это и обуславливает специфические фармакологические свойства препарата. Репаглинид in vitro (в отличие от производных сульфонилмочевины) не стимулирует секрецию инсулина b-клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается в несколько раз более активным, чем производные сульфонилмочевины. Натеглинид является еще одним представителем прандиальных регуляторов гликемии. Он представляет собой производное аминокислоты D–фенилаланина. Механизм действия и все основные фармакокинетические и фармакодинамические свойства схожи с репаглинидом. Можно отметить, что натеглинид практически не требует подбора дозы. Стандартная разовая доза – 120 мг перед каждым основным приемом пищи. Тиазолидиндионы - препараты тиазолидиндионового ряда (пиоглитазон, розиглитазон) вошли в клиническую практику только в последние годы. Подобно бигуанидам, эти препараты не стимулируют секрецию инсулина, но повышают чувствительность к нему периферических тканей. Применение двух препаратов разных классов в средних дозах более оправдано не только патогенетически: такая терапия создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем высокие дозы одного препарата. Но, с другой стороны, комбинированная терапия может приводить к снижению комплаентности больных в отношении лечения. Условия отпуска рассмотренной группы пероральных сахароснижающих препаратов регламентируются приказом № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность». Пероральные сахароснижающие препараты отпускаются по рецепту (форма № 107-1/у). Условия хранения пероральных сахароснижающих препаратов регламентируются приказом № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств». Пероральные сахароснижающие препараты хранятся при комнатной температуре. 2.3 Растительные сахароснижающие средства Сахароснижающим эффектом обладает группа тонизирующих растительных препаратов – заманиха, женьшень, элеутерококк, золотой корень. Наиболее употребимые при лечении сахарного диабета растительные средства: черника обыкновенная (отвар листьев и ягод), также применяют землянику лесную и бруснику; жидкий экстракт из стручков фасоли; настой листьев грецкого ореха; отвар измельчённого корня лопуха большого; отвар девясила высокого; отвар козлятника лекарственного. Кроме перечисленных растений, сахароснижающим свойством обладают: стебли и листья хвоща полевого, крапивы двудомной (глухой), листья одуванчика, сельдерея, пиона, лук, чеснок и другие. Лекарственные травы целесообразно применять в виде специй, экстрактов, отваров или настоев. В зависимости от показаний целесообразно применять лекарственные сборы, в состав которых по показаниям включают растения, обладающие желчегонным, мочегонным, послабляющим, успокаивающим действием. Наиболее известен и распространён официальный растительный сбор, используемый в виде отвара – арфазетин (рисунок 5), в состав которого входят: побеги черники – 0,2 грамма, створки фасоли – 0,2 грамма, корни заманихи высокой – 0,15 грамм, стебли хвоща полевого – 0,1 грамм, цветы ромашки аптечной – 0,1 грамм. Условия отпуска рассмотренной группы препаратов растительных сахароснижающих препаратов регламентируются приказом № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность». Растительные сахароснижающие средства отпускаются без рецепта. Условия хранения растительных сахароснижающих препаратов регламентируются приказом № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств». Растительные сахароснижающие препараты хранятся в сухом, защищенном от света месте. Рассмотрев группы лекарственных средств для лечения сахарного диабета можно привести их сравнительную характеристику (таблица 1). Таблица 1 – Сравнительная характеристика лекарственных средств для лечения сахарного диабета
 Рисунок 5 – Сбор арфазетин Во второй главе были рассмотрены противодиабетические лекарственные средства: препараты инсулина, пероральные и растительные сахароснижающие средства, их условия отпуска и хранения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате изучения лекарственных средств используемых в лечении сахарного диабета было изучено: понятие сахарного диабета, факторы риска, этиология, патогенез, классификация и методы лечения. Сахарный диабет – это очень серьёзное заболевание, под которым понимают синдром хронической гипергликемии, связанный с недостаточной секрецией инсулина или нарушением его действия. Это заболевание, как выяснилось, гетерогенного характера, в основе которого могут лежать генетические, иммунологические факторы, а так же неблагоприятные воздействия внешней среды. Причины развития сахарного диабета не всегда достаточно ясны. Ранняя диагностика и адекватность лечения этого заболевания – самые главные задачи, так как и гипер- и гипогликемия служат пусковым моментом многих патологических механизмов, способствующих развитию тяжёлых сосудистых осложнений. Цель лечения сахарного диабета – добиться таких показателей содержания глюкозы в крови на протяжении суток, которые практически не отличаются от наблюдаемых у здорового человека. К сожалению, ни инсулинотерапия, ни применение пероральных препаратов, ни диета не решают кардинально проблему излечения диабета. Учёные всего мира активно ищут такие средства. Предложен, например, метод иммуносупрессии сахарного диабета I типа, который направлен на подавление гуморального иммунитета (образование аутоантител к инсулину, проинсулину). Одним из направлений поиска является трансплантация ?-клеток поджелудочной железы, части органа, а так же полная пересадка поджелудочной железы. Обнадёживают возможности генной терапии, что доказано прогрессом генно-молекулярных технологий. Однако решение этих проблем – вопрос будущего и по всей вероятности неблизкого. СПИСОК ИССПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 858н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете"; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1581н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете"; Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом»; Справочних сахароснижающих лекарственных средств. - Электронный ресурс.– Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki; Сахарный диабет. - Электронный ресурс. - Режим доступа: https://www.umj.com.ua/article/124788/saharnyj-diabet-klassifikatsiya-osobennosti-otsenka-riska-i-diagnostika; Синтетические противодиабетические средства. - Электронный ресурс.– Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/; Фитотерапия против диабета. - Электронный ресурс.– Режим доступа: https://kartaslov.ru/книги/ ; Аметов.А. С. Сахарный диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии.- М., 2016. – 220 с. Мазовецкий А.Г., Великов В.К. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 2017. – 103 с. Остапова В.В. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 2014. – 210 с. 1 2 |