аа. ЛЕЧДЕЛ_1. Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция

• Название: Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
• Дата: 19.11.2021
• Размер: 0.84 Mb.
• Имя файла: ЛЕЧДЕЛ_1.doc
• Тип: Сборник; #276291
• страница: 13 из 20

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

В здравпункт общежития обратилась больная Р., 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы: на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. При клиническом осмотре обнаружено: субфебрильная температура -37,2^о, увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов слева и справа. Вес снизился с 70 кг до 62 кг, пиодермия в верхней части спины. Из анамнеза: имела половой контакт до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.
   
2. 
   Определите тактику фельдшера здравпункта.
   
3. 
   Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.
   
4. 
   Расскажите о принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.
   
5. 
   Оформите направление к врачу инфекционисту.
   

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия - вторичных заболеваний, подстадия “А” (по классификации В.В. Покровского). Предположительный путь заражения - половой.

Предполагаемый диагноз ставится на основании следующих критериев:

а) Эпиданамнеза: больная прибыла из африканской страны Замбии, неблагополучной по ВИЧ-инфекции, была в половом контакте с мужчиной, умершем в инфекционном стационаре, возможно от ВИЧ-инфекции.

б) Клинических данных:

• 
  длительная субфибрильная лихорадка (более 1 мес.), потеря веса до 10%;
  
• 
  ночные поты;
  
• 
  увеличение 2х групп лимфоузлов - подмышечных и локтевых (справа и слева), лимфоузлы - плотные, безболезненные, диаметром 1,2-1,5 см;
  
• 
  поражение кожи - пиодермия в верхней части спины.
  

2. Учитывая, что больная - иностранная студентка, а условия въезда и пребывания иностранных граждан в России установлены международным договором Российской Федерации, фельдшер не сообщил ей о предположительном диагнозе, а направил к врачу-инфекционисту для постановки окончательного диагноза: “ВИЧ-инфекция”.

Согласно Федерального Закона Российской Федерации “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека от 1995 г. иностранные граждане в случае выявления ВИЧ-инфекции подлежат депортации из Российской Федерации.

3. Окончательный диагноз “ВИЧ-инфекция” ставится на основании эпидемических, клинических и лабораторных критериев. Лабораторным критерием является положительный результат исследования сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ в иммуноферментном анализе (ИФА) и в иммуноблотинге (ИБ).

4. Принципами лечения больного ВИЧ-инфекцией являются: этиотропное, иммунокоррегирующее и лечение вторичных заболеваний (оппортунистических инфекций, опухолей). В качестве дополнительных методов лечения применяют гипноз, психотерапию, общеукрепляющую терапию. Диспансерное наблюдение во II стадии проводится 1 раз в 6 месяцев, в III стадии - 1 раз в 3 месяца.

Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. Основой профилактики ВИЧ-инфекции является санитарно-просветительная работа среди населения. В лечебно-профилактических учреждениях основой профилактики ВИЧ-инфекции является соблюдение требований ОСТА-42-21-2-85 “Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения”.

5. В сопроводительном документе указывается Ф.И.О., возраст, адрес, эпиданамнез, подпись медработника. Предварительный диагноз не указывается с учетом сохранения врачебной тайны и соблюдения деонтологии, поэтому в направлении нужно указать, что больной направляется на консультацию к инфекционисту.

Мужчина М., 25 лет, обратился к фельдшеру за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило.

Задания

1. 
   Обоснуйте возможность инфицирования пациента.
   
2. 
   Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
   
3. 
   Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
   
4. 
   Расскажите о путях передачи и принципах профилактики ВИЧ-инфекции.
   
5. 
   Продемонстрируйте обработку кожи рук, загрязненной кровью, во время проведения в/в манипуляции.
   

Эталоны ответов

1. В данном случае нельзя исключить ВИЧ-инфицирование, так как пациент относится к группе «риска», как контактный. Анонимное обследование проводилось на ранних сроках после полового контакта, поэтому реакция ИФА могла быть отрицательной. Возможный путь заражения половой.

2. Тактика фельдшера:

• 
  провести консультирование и объяснить пациенту, что опасения его могут быть обоснованными;
  

• 
  рассказать:
  

• 
  о путях передачи ВИЧ-инфекции;
  
• 
  об основных клинических симптомах и периодах заболевания;
  
• 
  о лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции и сроках ее проведения;
  
• 
  объяснить, что в период инкубации реакция ИФА бывает отрицательной
  

Фельдшер должен:

• 
  объяснить пациенту, что в случае инфицирования, он с первых дней является источником инфекции, что ему необходимо принимать меры предосторожности, для того, чтобы не инфицировать партнера, а в случае, если он заразился, избежать инфицирования в будущем;
  
• 
  рассказать о безопасном и наименее опасном сексе, о правильном пользовании презервативом;
  
• 
  предложить иметь одного постоянного полового партнера;
  

• 
  направить пациента на консультацию к инфекционисту, предварительно известив его о данном пациенте;
  
• 
  повторное лабораторное обследование через 2-3 недели.
  

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительной реакции ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный, вертикальный.

Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3 моментов:

• 
  санпросветработа среди различных групп населения;
  
• 
  правильная обработка медицинского инструментария согласно приказов МЗ СССР № 770 от 10.06.85 г. и № 480 от 12.07.89г ;
  
• 
  профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 14.08.94 г.
  

5. Выполнение манипуляций в соответствии с алгоритмом действий.

Женщина Н., 30 лет, жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам, отмечающаяся более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай.

При осмотре отмечается лимфоаденопатия. Лимфоузлы безболезненные, плотные, величиной до 1-1,5 см, увеличены симметрично, Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные , подмышечные лимфоузлы. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина незамужем.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Определите тактику фельдшера в отношении данной больной.
   
3. 
   Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
   
4. 
   Назовите стадии ВИЧ-инфекции по классификации Покровского В.И. и укажите основные симптомы стадии III Б .Расскажите о принципах лечения ВИЧ-инфекции.
   
5. 
   Продезинфицируйте дезинфекцию использованных шпателей химическим методом и назовите этапы их дальнейшей обработки.
   

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: – ВИЧ-инфекция, стадия III-Б по классификации Покровского В.И. ставится на основании:

• 
  анамнеза: беспорядочные половые контакты и частые повторные заболевания в течение последнего года;
  
• 
  клинических данных: лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные, безболезненные, симметричные и их 3 группы;
  
• 
  грибковые заболевания – упорная молочница, руброфития;
  
• 
  температура по вечерам, которая держится более месяца;
  
• 
  вялость и быстрая утомляемость.
  

2. Тактика фельдшера

До направления на обследование необходимо провести дотестовое консультирование:

• 
  провести беседу о ВИЧ-инфекции, путях ее передачи, основных симптомах и методах лабораторной диагностики;
  
• 
  оказать психологическую поддержку пациентке;
  
• 
  убедить больную в необходимости пройти обследование;
  
• 
  сказать о том, что с момента инфицирования человек заразен;
  
• 
  взять кровь для лабораторного исследования;
  
• 
  известить врача-инфекциониста ЛПУ и направить больную к нему на консультацию;
  

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных реакции ИФА диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4.Для стадии III Б по классификации Покровского В.И. характерны прогрессирующая потеря масса тела более 10%, длительное необъяснимая диарея, лихорадка более месяца, «волосистая лейкоплакия» языка, повторные или стойкие грибковые и герпетические поражения кожи и слизистых, ТБЦ легких и др.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.

К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-ти лет. Жалобы на кашель, высокую температуру, вялость. Болен 5 дней. Из анамнеза известно, что в течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух. В возрасте 3х лет у ребенка была диагносцирована анемия, по поводу которой он дважды получал переливание крови. При осмотре: состояние средней тяжести, ребенок бледный, небольшая одышка. На нижней губе герпетические высыпания (держатся около 2-х недель). Отмечается легкое косоглазие, которое ранее мать не замечала. Увеличены затылочные, передне- и заднешейные лимфоузлы, а также подчелюстные и подмышечные, величиной от горошины до мелкой фасолины. Они плотные, безболезненные, не спаянные. В легких рассеянные сухие, а в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень пальпируется краем. Других изменений не определяется.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз и путь заражения.
   
2. 
   Определите тактику фельдшера.
   
3. 
   Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
   
4. 
   Расскажите об особенностях ВИЧ-инфекции у детей, о принципах лечения ВИЧ-инфекции.
   
5. 
   Продезинфицируйте технику дезинфекции использованных пластмассовых наконечников от клизмы и расскажите этапы их дальнейшей обработки.
   

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД (стадия III В по классификации Покровского В.И.).

Диагноз ставится на основании следующего:

• 
  анамнеза: частые повторные ОРВИ, бронхиты, отит, отмечающиеся у ребенка в течение последнего года. Переливания крови, которые ребенок получал в 3-х летнем возрасте, могут быть источником инфицирования.
  

• 
  клинических данных: одышка, кашель, высокая температура, сухие и особенно мелкопузырчатые влажные хрипы в легких говорят об имеющейся пневмонии, которая возникла на фоне лимфаденопатии (увеличены несколько групп лимфоузлов, они плотные, безболезненные, симметричные, не спаянные вместе), затянувшегося герпеса и неврологической симптоматики в виде легкого косоглазия и ухудшения зрения;
  

2. Тактика фельдшера:

• 
  провести дотестовое консультирование с матерью ребенка о ВИЧ-инфекции, ее основных симптомах, путях заражения, методах лабораторного обследования;
  
• 
  оказать матери психологическую поддержку;
  
• 
  рассказать о том, как оградить других членов семьи от заражения;
  
• 
  уточнить в каких стационарах лечился ребенок по поводу анемии и дальнейших заболеваний;
  
• 
  взять кровь для исследования на ВИЧ;
  
• 
  сообщить о ребенке инфекционисту ЛПУ;
  
• 
  известить инфекциониста ЛПУ о больном ребенке и направить ребенка в нему на консультацию.
  

3. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. У детей отмечается короткое течение заболевания, раннее появление неврологической симптоматики. Около 80% детей, больных СПИДом, умирают от пневмонии. При внутриутробном инфицировании дети рождаются неполноценными. Если инфицирование произошло во время родов, то дети с первых месяцев отстают в нервно-психическом и физическом развитии.

5. Выполненеи манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.

Мужчина Н., 27 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышенную температуру (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев. Он заметил, что постоянно теряет вес. У него диарея, по его словам очень плохой аппетит. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальных контактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много сексуальных партнеров, как с женщинами , так и мужчинами.

При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, они безболезненные, плотные, неспаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Определите тактику фельдшера.
   
3. 
   Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции.
   
4. 
   Расскажите о принципах профилактики ВИЧ-инфекции и о барьерных методах защиты медицинского работника.
   
5. 
   Продемонстрируйте технику обработки пальца при проколе его во время внутривенной манипуляции больному.
   

Эталоны ответов

1. У данного молодого человека предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия IIIБ по Покровскому В.В.)

Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:

• 
  пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;
  
• 
  клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев. У него диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1,5 см.
  

2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование:

• 
  выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса и научить пациента правильно пользоваться презервативом;
  
• 
  предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции;
  
• 
  взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ;
  
• 
  направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном;
  

3.Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3х моментов:

• 
  санпросветработа среди различных групп населения;
  
• 
  правильная обработка медицинского инструментария согласно приказам МЗ СССР № 770 от 10.06.85г и № 408 от 12.07.89г;
  
• 
  профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 16.08.94г.
  

Медицинскому работнику, участвующему в проведении инвазивных манипуляций, необходимо избегать контакта кожных покровов и слизистых оболочек с биологическими жидкостями пациентов (кровь, ее компоненты, спинномозговая жидкость, лимфа, костный мозг, сперма, секрет цервикального канала). Для чего необходимо применять барьерные методы защиты, т.е. работать в хирургическом халате, медицинской шапочке, кожаной обуви, резиновых перчатках, при угрозе разбрызгивания крови – в маске, очках, резиновом фартуке.

5. Выполнение манипуляций в соответствии с алгоритмом действия.

Мужчина Р., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление на коже сыпи темно-бурого цвета и язвочек на левой голени. Он отмечает повышение температуры, общую слабость, вялость. Сыпь появилась несколько дней назад, но до этого отмечалось сине-серое пятно на слизистой под языком, которое его не беспокоило. На голени, где сейчас видны язвочки, ранее были безболезненные узелки. Так как высыпания его не беспокоили, то за медицинской помощью он не обращался. Он женат, но имеет много случайных связей.

В анамнезе: повторные фарингиты, затяжная пневмония, частые ОРЗ, дважды опоясывающий лишай. Год назад отмечался фурункулез, от которого долго не мог излечиться.

Объективно: мужчина пониженного питания. Передне-заднешейные, подчелюстные, подмышечные, подключичные лимфатические узлы плотные, безболезненные, размером до 2-3 см, не спаяны между собой и с окружающей тканью. Температура 37,8^о. На дне полости рта пятно буро-серого цвета размером 1х1,5 см с неровными краями. На коже лица, шеи, туловища, конечностей темно-бурая, местами сливная сыпь. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Определите тактику фельдшера.
   
3. 
   Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для диагностики ВИЧ-инфекции..
   
4. 
   Расскажите о маркерах СПИДа и клинической картине саркомы Капоши. Расскажите о принципах лечения за больным.
   
5. 
   Продемонстрируйте технику обработки использованного одноразового шприца, подлежащего утилизации.
   

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция стадия СПИД, генерализованная саркома Капоши. Стадия . III В по Покровскому В.И. Предположительный путь заражения – половой.

Предположительный диагноз ставится на основании:

• 
  анамнеза: у больного в течение 2-х лет отмечались частые заболевания, герпетические и гнойные поражения кожи;
  
• 
  клинических данных: лимфаденопатия и клинические признаки генерализованной саркомы Капоши;
  
• 
  имеет случайные связи.
  

2. Провести с больным дотестовое психосоциальное консультирование:

• 
  рассказать о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекции, о том, как защитить свое здоровье и здоровье родных людей от заражения, рассказать о методах безопасного секса;
  
• 
  предупредить о возможности обследования членов семьи;
  
• 
  взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию;
  
• 
  направить пациента к врачу-инфекционисту в кабинет инфекционных заболеваний поликлиники, сообщив ему о данном больном.
  

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Маркерами СПИДа являются заболевания, которые возникают только на фоне иммунодефицита и поэтому указывают, что у больного СПИД. При этом для подтверждения диагноза не требуется лабораторная диагностика. Их 12, еще их называют СПИД-индикаторными заболеваниями I группы.

Саркома Капоши – это злокачественное заболевание, при котором опухоль растет из стенок мелких сосудов. Первые изменения появляются на коже в виде сыпи (красно-бурый или сине-серой) и узелков. Затем сыпь сливается. а узелки изъявляются, образуя незаживающие язвы. Человек чувствует себя неплохо, пока изменения носят локализованный характер. При генерализации процесса появляется лихорадка, интоксикация, но состояние резко ухудшается, когда в процесс вовлекаются внутренние органы.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действия.