аа. ЛЕЧДЕЛ_1. Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция

• Название: Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
• Дата: 19.11.2021
• Размер: 0.84 Mb.
• Имя файла: ЛЕЧДЕЛ_1.doc
• Тип: Сборник; #276291
• страница: 9 из 20

ГИНЕКОЛОГИЯ

Фельдшера вызвали на дом к девочке 16 лет.

Жалобы: на кровотечение, которое продолжается уже семнадцатый день. Кровотечение незначительное. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев. В последние четыре дня появились слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла много детских инфекционных заболеваний. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные, к врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 100\60 мм рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких и сердечно - сосудистой системе патология не обнаружена. Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии, функция желудочного - кишечного тракта в норме. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.

Задания

1.Выявитие проблемы больной девочки.

2.Оцените состояние девочки.

3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

4.Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте бимануальное исследование гинекологических больных.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• 
  длительное кровотечение
  
• 
  слабость, головокружение
  

• 
  Потенциальные проблемы:
  
• 
  риск развития вторичной анемии
  
• 
  риск нарушения функции половых органов
  
• 
  риск развития бесплодия
  

2. Состояние девочки удовлетворительное.

3. Диагноз: дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение. Генитальный инфантилизм.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных:

• 
  позднее менархе.
  
• 
  нерегулярный менструальный цикл
  
• 
  инфантилизм половых органов
  

4. Фельдшер обязан девочку направить на стационарное лечение, где проведут обследование, чтобы исключить другие причины кровотечения: заболевания крови, злокачественные новообразования. После точной диагностики проведут лечение по остановке кровотечения, коррекцию менструального цикла, антианемическую терапию.

5. Перед бимануальным исследованием освобождают мочевой пузырь, при значительном переполнении толстого кишечника ставят очистительную клизму и, если сильно загрязнены наружные половые органы, их обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, а 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище. Определяют состояние стенок влагалища, емкость, складчатость, исследуют влагалищные своды. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют её форму, консистенцию, проходимость шеечного канала. Пальцы правой руки устанавливают в переднем своде влагалища, и в этот момент левую руку кладут ладонью на живот, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяя ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают влево и через левый боковой свод исследуют левые придатки, а затем руки перемещают вправо и исследуют правые. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения. В норме они должны быть бесцветными, прозрачными.

Задача №2

К фельдшеру на ФАП обратилась больная 49 лет.

Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8, АД 140\90 мм рт. ст., пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в antеvегsio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Оцените состояние больной.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации и тактику лечения данного патологического процесса.

5. Продемонстрируйте технику биопсии.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

• 
  частые приступы приливов жара
  
• 
  нарушение сна
  
• 
  приступы болей за грудиной
  
• 
  головные боли
  

Потенциальные проблемы:

• 
  резкое ухудшение состояния
  
• 
  риск инфаркта миокарда
  
• 
  риск переломов костей
  

2. Состояние больной средней степени тяжести.

3. Диагноз: климактерический синдром средней степени тяжести.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:

• 
  у больной имеются приступы приливов жара,
  
• 
  приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.
  

4. Фельдшер должен:

• 
  провести с больной беседу, объяснив причину ухудшения её состояния, внушить уверенность в выздоровлении;
  

• 
  рекомендовать диету, рациональный гигиенический режим; витамины и микроэлементы, лечебную физкультуру;
  

• 
  направить на консультацию к врачу – гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
  
• 
  Тактика лечения:
  
• 
  нейролептики, седативные, спазмолитики, витаминотерапия, гормонотерапия.
  

5. Техника биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие кусочка ткани для последующего гистологического исследования при подозрении на злокачественный процесс.

В гинекологии ткань берут из шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Необходимы следующие инструменты: зеркала, пулевые щипцы, скальпель, корнцанг, конхотом, иглодержатель, игла, шовный материал.

Последовательность данной манипуляции.

1. Вводятся зеркала для обнажения шейки матки и влагалища.

2. Шейка захватывается в двух местах пулевыми щипцами так, чтобы этот участок, подлежащий биопсии, находился между этими пулевыми щипцами. Из подозрительного участка вырезают клиновидный кусочек, который должен содержать не только пораженную ткань, но и часть здоровой ткани. На рану накладывают узловатые кетгутовые швы, рану обрабатывают раствором спирта и йода. При использовании конхотома швы не накладывают.

Материал помещают в баночку с 5% раствором формалина или 70 раствором спирта.

В направлении на гистологическое исследование указывают: фамилию, возраст больной, адрес, клинический диагноз и характер направляемого материала.

Задача №3

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 35 лет.

Жалобы на раздражительность, головную боль , снижение памяти, напряжение, увеличение и болезненность молочных желез, все эти явления появляются за две недели до менструации.

Анамнез: считает себя больной в течение двух лет. С мужем разведена два года назад, после этого появились все эти явления. Менструации с 14 лет, без особенностей. Детородная функция - было двое срочных родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания - вегетососудистая дистония, холецистит.

Объективно: женщина пониженного питания, настроение подавленное, АД 110\70 мм рт. ст. Молочные железы напряжены, при пальпации болезненные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику введения влагалищных тампонов.

Эталон ответа:

1 Приоритетные проблемы:

• 
  раздражительность,
  
• 
  головная боль,
  
• 
  напряжение и болезненность молочных желез,
  
• 
  снижение памяти.
  

Потенциальные проблемы:

• 
  нарушение менструального цикла,
  
• 
  мастопатия,
  
• 
  обменно - эндокринные нарушения.
  

2. Диагноз: Предменструальный синдром (предменструальная болезнь).

Предменструальный синдром подтверждается тем, что женщина разведена с мужем, это является отрицательным социальным фактором, ведущим к возникновению предменструального синдрома.

Диагноз установлен и на основании клинических симптомов: раздражительность, головная боль, напряжение и болезненность молочных желез, которые проявляются за 10 - 12 дней до менструации.

3. УЗИ - молочных желез

• 
  маммография
  
• 
  консультация терапевта, невропатолога.
  

4. Направить на консультацию к акушеру - гинекологу и маммологу для уточнения диагноза и лечения.

5. Техника введения влагалищных тампонов:

• 
  уложить женщину на гинекологическое кресло,
  
• 
  во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки,
  
• 
  корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом,
  
• 
  удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг,
  

• 
  -через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.
  

Задача №4

На приеме, к фельдшеру ФАП обратилась больная 33 лет. Жалобы на бесплодие в течение 7 лет при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Анамнез: менструальный цикл установился в 16 лет. Менструации болезненные, скудные, длительность 2 - 3 дня через 32- 33 дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Перенесенные болезни: ветряная оспа, ОРВИ, ангина, пневмония.

По поводу бесплодия к врачу не обращалась.

Две недели назад прошел обследование муж. Патология с его стороны не выявлена.

Объективные данные: Женщина невысокого роста, пониженного питания. Общее состояние удовлетворительное, АД - 110\70 , мм рт. ст. Легкие и сердце в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Наружные половые органы: оволосение на лобке скудное, большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая. При осмотре с помощью зеркал шейка конической формы, длинная, узкая. Слизистая стенок влагалища бледно - розового цвета. Влагалище короткое, узкое, своды короткие.

Матка маленькая с резким аntеversio - antefleхiо, плотная, безболезненная, малоподвижная, соотношение шейки матки к телу матки 2:1. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения скудные, бесцветные с кислым запахом.

Задания

1. Выявите проблемы больной.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Перечислите основные методы исследования, подтверждающие диагноз.

4. Определите тактику фельдшера в конкретной ситуации

5.Продемонстрируйте технику проведения тампонады влагалища.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы у больной: - бесплодие в течение 7 лет.

Потенциальные проблемы

• 
  беспокойство за детородную функцию.
  
• 
  беспокойство за семейное благополучие.
  

2. Диагноз: генитальный инфантилизм, первичное бесплодие.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной: болезненные, скудные менструации, отсутствие беременности в течение 7 лет.

Подтверждается диагноз при объективном обследовании:

• 
  оволосение на лобке скудное
  
• 
  недоразвитие половых губ, зияние половой щели
  
• 
  низкая, втянутая промежность
  
• 
  длинная, узкая шейка
  
• 
  короткое, узкое влагалище
  
• 
  маленькая матка в резком аnteflexio-anteversio
  

3. Для подтверждения диагноза применяются следующие методы исследования:

• 
  тесты функциональной диагностики яичников
  

а) измерение ректальной ( базальной) температуры;

б) определение феномена “зрачка”;

в) определение феномена “папоротника”;

• 
  УЗИ
  
• 
  гистеросальпингография
  
• 
  определение цитологии влагалищного мазка с определением КПИ;
  
• 
  биопсия эндометрия;
  
• 
  определение уровня гормонов в крови и в моче
  
• 
  зондирование полости матки
  

4. Фельдшер должен:

• 
  провести беседу с больной, внушить ей надежду на возможность наступления беременности при тщательном выполнении всех указаний и назначений специалистов;
  
• 
  направить больную на консультацию в центр планирования семьи для уточнения диагноза, обследования
  

Затем для тщательного обследования, уточнения диагноза и проведения необходимого лечения фельдшер направляет больную на прием к врачу акушеру-гинекологу

5. Продемонстрируйте технику тампонады влагалища.

Показания к тугой тампонаде влагалища:

• 
  кровотечение из полости матки ясной и не ясной этиологии, с целью временной остановки кровотечения
  
• 
  кровотечение из шейки матки: при эрозии, при раке шейки матки
  

Показания к рыхлой тампонаде:

• 
  предоперационная подготовка перед операцией “Экстирпация матки”
  
• 
  при острых воспалительных процессах с резко выраженным болевым синдромом с целью ослабления болей при движениях больной.
  

Необходимый набор инструментов: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцанги, стерильный марлевый тампон.

Техника: больную укладывают на гинекологическое кресло, вводят зеркала и постепенно с помощью пинцета или корнцанга, стерильным тампоном, туго или рыхло заполняют всю полость влагалища (в зависимости от показаний и цели). При кровотечении добиваются, чтобы выведенный кончик бинта был сухим, значит цель достигнута.

Задача №5

На приёме, к фельдшеру ФАП обратилась больная 65 лет.

Жалобы: на боли внизу живота, тянущего характера, с иррадиацией в паховые области, в бедро, резь при мочеиспускании, недержание мочи. За последние две недели при акте дефекации и при потуживании за пределами половой щели больная обнаружила мягкое, округлое, мышечное образование размером с куриное яйцо.

Анамнез: в менопаузе 13 лет. Было 4 нормальных, срочных родов, три медицинских аборта. Гинекологическими заболеваниями женщина не болела, но в течение последних шести лет, беспокоят боли в пояснице, внизу живота, недержание и неудержание мочи. Развитие патологического процесса больная связывает со своей работой, связанной с подъёмом тяжести.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела в норме. АД 140-\90 мм. рт. ст., пульс - 72 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах.

Наружные половые органы сформированы правильно. Половая щель зияет. При осмотре в зеркалах слизистая стенок влагалища гиперемирована, имеются точечные кровоизлияния, складки сглажены. Определяется трофическая язва размерами 0,3х0,4. Шейка матки отечна, увеличена в объеме. Бимануальное исследование: стенки влагалища уплотнены, матка в retroversio-retroflexio, не увеличена, безболезненна. Шейка матка располагается ниже уровня седалищных остей. При потуживании шейка и стенки влагалища выходят за переделы половой щели.

Задания.

1. Выявите основные проблемы больной.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Назовите причины развития данной патологии у больной.

4. Определите тактику фельдшера при данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику зондирования полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

• 
  боли внизу живота, иррадиирующие в бедро,
  
• 
  нарушение акта мочеиспускания;
  
• 
  обнаружение при потуживании мышечного образования за пределами половой щели.
  

Потенциальные проблемы:

• 
  риск полного выпадения матки и влагалища
  
• 
  риск выпадения мочевого пузыря и уретры
  
• 
  риск выпадения прямой кишки.
  

2. Диагноз: неполное выпадение матки и влагалища. Кольпит.

У больной имеются характерные клинические проявления для данного патологического процесса.

• 
  боли внизу живота с иррадиацией в бедро
  
• 
  нарушение мочеиспускания
  
• 
  при физическом напряжении выпадение шейки, стенок влагалища.
  

3. Причины развития данного патологического процесса связаны:

• 
  с возрастными изменениями в тканях половых органов;
  
• 
  регулярными физическими напряжениями;
  
• 
  с многократными родами, у неё в анамнезе - четверо родов
  

4. Фельдшер должен:

провести беседу с больной, объяснить ей причину развития её патологического процесса,

рекомендовать рациональный режим труда и жизни, чтобы процесс не прогрессировал.

• 
  проконсультировать её в отношении методов лечения
  
• 
  направить на приём к гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
  

5. Зондирование полости матки - дополнительный метод исследования.

Применяется только в стационарных условиях по показаниям:

• 
  при подозрении на аномалии в строении тела матки,
  
• 
  при подозрении на наличие опухоли в полости матки,
  
• 
  перед расширением канала шейки матки,
  
• 
  для определения длины тела матки,
  

Необходимые инструменты: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд. Строго соблюдая асептику и антисептику, после предварительной обработки стенок влагалища и шейки раствором фурацилина, захватывают её пулевыми щипцами, вводят зонд без насилия в полость матки, по ходу шеечного канала. Доводят зонд осторожно до дна матки и измеряют расстояние от наружного зева шейки до дна матки. Насильно манипулировать зондом нельзя, так как можно травмировать стенки тела или шейки матки.

Задача №6

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обильные бели.

Анамнез: менструация с 13 лет, по 4-5 дней регулярные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Работа мужа связана с командировками, из последней вернулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок уретры. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования при остром и хроническом течении заболевания для подтверждения диагноза.

4. Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• 
  боль и резь при мочеиспускании
  
• 
  обильные бели
  

Потенциальные проблемы:

• 
  риск перехода в подострую и хроническую форму
  
• 
  риск возникновения восходящей гонореи
  
• 
  риск нарушения менструального цикла
  

2. Предположительный диагноз: гонорейный уретрит.

Диагноз устанавливается на основании:

• 
  данных анамнеза ( заболевание возникло через 5 дней после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубационный период гонореи составляет 3-5, реже до 15 дней).
  
• 
  наличия жалоб и клинических симптомов: боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера.
  
• 
  обследования - отечность и гиперемия области уретры, болезненность при пальпации.
  

3. Для подтверждения диагноза необходимы:

• 
  микроскопия мазка из уретры, цервикального канала и прямой кишки;
  
• 
  посев белей на питательные среды;
  
• 
  при подостром и хроническом течение применяется провокация;
  
• 
  химическая провокация заключается в обработке слизистой оболочке уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра или раствором люголя на глицерине;
  
• 
  биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн. микробных тел) или пирогенала (200 минимальных пирогенных доз МПД);
  
• 
  физиологической провокацией является взятие мазков во время менструации ( 2,3,4 день менструации);
  
• 
  термическая - применение тепла (индуктотермия, электрофорез);
  
• 
  алиментарная - употребление острой, соленой пищи и алкоголя. После провокации мазок берут через 24,48,72 часа.
  

4. Алгоритм действий фельдшера:

• 
  взятие мазка
  
• 
  направление на консультацию к акушеру - гинекологу.
  

5. Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле . Левой рукой разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище. Выясняют состояние влагалища - объем, складчатость, растяжимость, исследуют своды влагалища, шейку матки, её форму, консистенцию, степень подвижности. После этого левую руку кладут на переднюю стенку живота, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяют ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем обе руки перемещают сначала влево, потом вправо и через боковые своды исследуют придатки. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения (в норме они бесцветные, прозрачные).

Задача №7

Фельдшер скорой помощи вызван к женщине 25 лет.

Жалобы: на сильные боли внизу живота, повышение температуры, обильные бели.

Анамнез: менструация с 14 лет, по 4-5 дней, последняя менструация 5 дней назад. Не замужем. Две недели назад было случайное половое сношение. Перед менструацией появились рези при мочеиспускании, лечилась, принимала таблетки фуразолидона. После менструации появились боли внизу живота, которые постепенно усилились, повысилась температура.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, температура 38°С, АД 120\80 мм рт. ст. Кожа чистая, горячая на ощупь. Сердце и легкие без патологии. Пальпация нижних отделов живота болезненна.

Задания.

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Расскажите о методах лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику осмотра шейки матки в зеркалах.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы

• 
  боль в животе
  
• 
  повышение температуры
  

• 
  -выделения из влагалища
  

Потенциальные проблемы

• 
  риск распространения инфекции за пределы половых органов
  
• 
  риск нарушения менструального цикла
  
• 
  риск перехода в хроническую форму
  
• 
  риск возникновения внематочной беременности
  
• 
  риск бесплодия
  

2. Предположительный диагноз: восходящая гонорея, острый гонорейный эндометрит.

Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб, клинических симптомов. В анамнезе случайное половое сношение и явления нисходящей гонореи, которые под влиянием фуразолидона уменьшились. Менструация способствовала распространению инфекции за пределы внутреннего зева и возникновению восходящей гонореи. Это подтверждают клинические симптомы у данной больной: боли в животе, повышение температуры, болезненность при пальпации нижних отделов живота и обильные бели.

3. Госпитализация больной в гинекологический стационар для подтверждения диагноза и лечения.

4. Лечение должно быть комплексным. Основное место в лечении гонореи принадлежит антибиотикам группы пенициллинового ряда и его полусинтетическим аналогам: ампициллин, оксациллин, ампиокс и другие. Для повышения эффективности лечения показано сочетание антибиотиков с сульфаниламидами и нитрофуранами. При лечении применяются гоновакцина и пирогенал, а также десенбилизирующие, дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства.

5. Исследование с помощью зеркал проводится до бимануального исследования. В женской консультации используют зеркала Куско. Женщину укладывают в гинекологическое кресло, левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско. Зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра.

Задача №8

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели.

Анамнез: менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад было случайное половое сношение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые. Внутренние органы без патологии. Осмотр половых органов: наружные половых органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто - зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Назовите дополнительные методы обследования.

4. Определите тактику фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка на трихомониаз.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• 
  зуд во влагалище
  
• 
  обильные бели
  

• 
  Потенциальные проблемы:
  
• 
  переход в хроническую форму
  
• 
  невынашивание беременности
  
• 
  бесплодие
  

2. Предположительный диагноз: трихомонадный кольпит.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения , а также на основании жалоб и клинических признаков: зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища.

3. Дополнительные методы исследования:

а) микроскопия патологического материала

б) посев на искусственные питательные среды.

4. Алгоритм действий фельдшера ФАП:

• 
  взять мазок на трихомониаз
  
• 
  направить на консультацию к акушеру - гинекологу
  

5. Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким поскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы "u". После взятия мазка из уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в виде буквы "С". Из прямой кишки мазок наносят в виде буквы "r"

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы "v". Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Задача №9

К фельдшеру здравпункта ткацкой фабрики обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на бели с кислым неприятным запахом, зуд в области вульвы, жжение при мочеиспускании, боль во влагалище при половых контактах.

Анамнез: менструации с 15 лет, нерегулярные. Замужем. Были одни роды и два медицинских аборта, последний произведен месяц назад. Считает себя больной в течение недели. Состояние удовлетворительное, раздражена. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил на коже вульвы и внутренней поверхности бедер расчесы, слизистая влагалища гиперемирована, на ней имеются налеты серовато - белого цвета, бели из влагалища творожистого характера. В области малых и больших половых губ также имеются налеты, на месте удаленных налетов слизистая ярко гиперемирована, склонна к кровоточивости.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера здравпункта.

4. Расскажите о методах лечения данной патологии

5. Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы.

• 
  бели
  
• 
  зуд вульвы
  

• 
  -жжение при мочеиспускании
  
• 
  боль при половых контактах
  

Потенциальные проблемы

• 
  переход в хроническую форму
  
• 
  частые рецидивы заболевания
  
• 
  невынашивание беременности
  
• 
  инфицирование плода
  
• 
  инфицирование полового партнера
  
• 
  бессонница, раздражительность
  

2. Диагноз: кандидомикоз.

На это указывают жалобы больной: бели и зуд вульвы, боль при половых контактах, жжение при мочеиспускании.

Клинические симптомы : гиперемия слизистой влагалища, налеты серовато - белого цвета, после снятия которых слизистая ярко гиперемированная, склонная к кровоточивости, бели творожистого характера.

3. При подозрении на кандидомикоз фельдшер здравпункта должен

• 
  взять мазок
  
• 
  направить на консультацию к акушер -гинекологу
  
• 
  обследовать мужа
  

4. Основные принципы лечения:

• 
  прекращение половой жизни до полного излечения
  
• 
  исключение употребления алкоголя, острой пищи, физических и психических нагрузок
  
• 
  назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, дифлюкана, пимафуцина, канестена.
  

Для местного лечения применяют: нистатиновую и левориновую мазь, клотримазол, в виде крема 1% и интравагинальных таблеток, а также тампоны с бурой в глицерине, спринцевание 2% раствором чайной соды.

Общее лечение -витаминотерапия.

Задача №10

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы :на отсутствие менструации в течение 6 месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота , отсутствие беременности. Анамнез: Менструация с 15 лет, вначале были регулярные, затем стали редкими, в настоящее время отсутствуют в течение 6 месяцев. Замужем с 20 лет , половая жизнь регулярная , беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят боли в низу живота, бели.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, холецистит, в детстве стояла на учете у фтизиатра, последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, температура 37,2, выражена потливость. В легких и сердце патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Бимануальное исследование: матка слегка увеличена, придатки плотные увеличенные, болезненные.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4. Определите алгоритм действий фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику проведения влагалищных ванночек.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• 
  отсутствие менструации,
  
• 
  боли внизу живота,
  
• 
  бесплодие,
  

Потенциальное проблемы:

• 
  риск обострения и распространения туберкулезного процесса,
  
• 
  риск неэффективности консервативного лечения,
  
• 
  возникновение необходимости в оперативном лечении.
  

2. Диагноз: туберкулез половых органов ( придатков матки). Аменорея. Первичное бесплодие.

Туберкулез половых органов заподозрен на основании анамнеза - в детстве женщина стояла на учете по поводу туберкулеза легких. В половые органы из первичного очага инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем. Заболевание возникает чаще в период наступления первой менструации, в период начала половой жизни.. Это связано с увеличением притока крови к половым органам. В данном случае заболевание возникло в период начала половой жизни. Установление диагноза основано и на клинических симптомах: аменореи - отсутствии менструации в течение 6 месяцев, бесплодии и симптомов туберкулезной интоксикации: повышении температуры 37,2, потливости, бледности кожных покровов. Боль в нижних отделах живота и увеличение придатков матки позволяют заподозрить туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие установлено в результате отсутствия наступления беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов.

3. Для подтверждения диагноза необходимо дополнительное обследование женщины:

• 
  туберкулиновые пробы,
  
• 
  кольпоскопия,
  
• 
  диагностическое выскабливание полости матки,
  
• 
  гистеросальпингография,
  
• 
  рентгеноскопия легких,
  
• 
  лапароскопия.
  

4. Алгоритм действий фельдшера.

Провести беседу о необходимости срочной госпитализации в туберкулезный диспансер для консультации гинеколога -фтизиатра, для обследования, подтверждения диагноза и лечения.

Направить в туберкулезный диспансер к гинекологу - фтизиатру.

5. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку и фиксируют зеркало замком кпереди ( кверху). Наливают теплый раствор фурацилина, первую порцию сливают, а вторую оставляют на 10-12 минут. Затем сливают вторую порцию, высушивают. После ванночки во влагалище можно ввести тампон.

Задача №11

К фельдшеру ФАП обратилась пациентка 29 лет.

Жалобы на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Анамнез: менструации с 19 лет, по3-5 дней нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних 6 месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, беспокоят частые мочеиспускания.

Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд./мин. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная бугристая опухоль.

ЗАДАНИЕ.

1. Выявить проблемы женщины

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Перечислите дополнительные методы исследования и лечения

4. Определите тактику фельдшера ФАП

5. Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• 
  -тупые, ноющие боли внизу живота;
  
• 
  -чувство тяжести в животе;
  
• 
  -увеличение живота;
  
• 
  -нарушение мочеиспускания;
  
• 
  -первичное бесплодие.
  
• 
  Потенциальные проблемы:
  
• 
  -нарушение менструального цикла
  
• 
  -бесплодие
  
• 
  -малигнизация опухоли
  

2. Диагноз: подозрение на опухоль яичника (псевдомуцинозная кистома).

Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет.

Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов:

• 
  боли внизу живота
  
• 
  увеличение живота
  

• 
  пальпация опухоли через брюшную стенку.
  

Для псевдомуцинозной кистомы характерно:

одностороннее поражение, гигантские размеры опухоли

3. Дополнительные методы обследования:

• 
  УЗИ
  
• 
  лапароскопия
  
• 
  ректально-абдоминальное исследование.
  

Лечение - хирургическое.

4. Направить на консультацию к акушеру-гинекологу для подтверждения диагноза и лечения.

5. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:

• 
  ложкообразное зеркало, зеркало-подъемник для выведения шейки матки-
  
• 
  корнцанг для обработки стенок влагалища
  
• 
  пулевые щипцы для захватывания шейки
  
• 
  шприц с длинной иглой для пункции стенки влагалища и аспирации содержимого Дугласового кармана.
  

Задача №12

К фельдшеру ФАП для профилактического осмотра обратилась женщина 24 лет.

Жалобы: на обильные бели.

Анамнез: менструация отсутствует, два месяца назад произошли срочные роды доношенным плодом, массой 3800, кормит грудью.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин., температура 36,8 молочные железы мягкие, соски чистые, лактация достаточная. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: шейка матки увеличена в размере, поверхность ее ярко - красная , бархатистая, легко травмируется. При сближении передней и задней губ с помощью зеркал ярко-красная поверхность исчезает. Во влагалище бели слизистого характера.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Расскажите о дополнительных методах исследования и лечения при заболеваниях шейки матки.

4. Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику биопсии шейки матки с помощью конхотома.

Эталон ответа:

Приоритетные проблемы: обильные бели.

Потенциальные проблемы:

• 
  инфицирование, цервицит
  
• 
  малигнизация.
  

2. Диагноз: эрозированный эктропион (деформация шейки матки после ее разрыва).

Диагноз устанавливается на основании анамнеза - 8 недель назад были роды, и вероятно небольшие разрывы шейки матки, которые привели к ее деформации , вывороту шейки и формированию эрозированного эктропиона. Подтверждают диагноз клинические симптомы: бели, гиперемия и эрозия поверхности шейки матки.

3. Дополнительные методы исследования при заболеваниях шейки матки

• 
  мазок на онкоцитологию;
  
• 
  кольпоскопия;
  
• 
  биопсия.
  

Лечение эктропиона шейки матки – диатермоконизация.

4. Направить женщину на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

5. Биопсиия - это прижизненное взятие небольшого объёма ткани для гистологического исследования с целью диагностики при подозрении на рак шейки матки. Больная укладывается на гинекологическое кресло, с помощью зеркал обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода 5%, затем конхотомом берется кусочек ткани, помещается в 5% раствор формалина или 96° спирт, и отправляется на гистологическое исследование с соответствующим направлением, где указывается: Ф.И.О. больной, возраст, адрес и предположительный диагноз.

Задача №13

Вызов фельдшера ФАП на дом к больной женщине 43 лет.

Жалобы: на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 дней. Сегодня кровотечение усилилось, у женщины появилось головокружение, слабость, шум в ушах. Данное кровотечение было расценено самой женщиной как очередная менструация.

Анамнез: менструальный цикл установился своевременно и был нормальным до 40 лет. В течение последних трех лет менструации стали более обильными длительными. Половая жизнь с 23 лет, было двое родов и один аборт без осложнений. В течение последних 10 лет женщина не беременеет, хотя и не предохраняется. Три года назад обнаружена миома матки, и женщина была поставлена на диспансерный учёт. Лечение не было рекомендовано, так как размеры опухоли были небольшими ( 8 недель). В дни менструации больная принимала сокращающие препараты.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые АД 100\70 - 110\65 мм. рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту ритмичный. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка при осмотре зеркалами чистая. Матка в нормальном положении, безболезненная, увеличена до 10-11 недель, поверхность ровная, гладкая, плотноватой консистенции, своды свободные, придатки не определяются. Выделения кровянистые, в умеренном количестве.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Назовите, какие дополнительные методы исследования применяют для уточнения диагноза.

4. Определите тактику фельдшера и перечислите методы лечения у данной больной.

5. Продемонстрируйте взятие мазков на гонорею с провокацией.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

• 
  кровотечение
  
• 
  слабость, головокружение, шум в ушах
  

Потенциальные проблемы:

• 
  тревога в связи с угрозой повторения кровотечения и развития более
  

• 
  серьезных осложнений
  
• 
  тревога в связи с необходимостью операции
  
• 
  тревога в связи с подозрением на злокачественный процесс..
  

2. Предположительный диагноз: Субмукозная миома матки.

Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических данных:

• 
  три года назад была диагностирована миома матки,
  
• 
  обильные, длительные менструации, что характерно для субмукозной миомы.
  

3. С целью уточнения диагноза можно применить дополнительные методы исследования:

• 
  УЗИ
  
• 
  пробное выскабливание полости матки с целью исключения злокачественного процесса
  
• 
  гистероскопия
  
• 
  гистеросальпингография
  
• 
  лапароскопия
  

4. Фельдшер в конкретной ситуации обязан транспортировать больную в гинекологический стационар. Наиболее рационально - в гинекологическое отделение онкологического диспансера. Необходимо ввести больной перед транспортировкой: кровоостанавливающие, сокращающие средства. На современном этапе субмукозные миомы лечат только оперативными методами: ампутация тела матки или экстирпация матки, если узлы располагаются низко, исходят из шейки.

5. Провокация - это искусственное обострение воспалительного процесса.

Цель: подтверждение критерия излеченности больной.

Применяют следующие методы провокации:

• 
  физиологический - это дни менструации
  
• 
  биологический - введение гоновакцины, пирогенала, продигиозана
  
• 
  термический - тепловая процедура
  
• 
  механический - гинекологический массаж
  
• 
  химический - обработка шеечного канала уретры 3% раствором азотнокислого серебра.
  

Больную приглашают в последний день менструальных выделений, применяют какой - либо метод провокации и через 24-48-72 часа берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Больная не должна мочиться 1,5 - 2 часа.

• 
  её укладывают в кресло
  
• 
  массажируют уретру через переднюю стенку влагалища
  
• 
  ложечку Фолькмана вводят в уретру и затем на предметном стекле пишут "U"
  
• 
  вводят в шеечный канал и на предметном стекле пишут "С";
  
• 
  из прямой кишки пишут "R".
  

Мазки берут три дня подряд в течение трех циклов и всего девять раз. При отрицательных ответах всех мазков женщина считается здоровой и снимается с диспансерного учета.

Задача №14

На прием к фельдшеру ФАП обратилась женщина 40 лет.

Жалобы: на болезненные и обильные менструации, а так же пред и после менструальные выделения коричневого цвета.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, до последнего года были безболезненными. Замужем. Было 2 родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания: холецистит, дисфункция яичников. В последнее время появились коричневого цвета выделения перед и после менструации, менструации стали болезненными, обильными, длительными.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Ад 100\60 мм рт. ст., пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При бимануальном исследовании - матка увеличена, бугристая, болезненная.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

4. Составьте алгоритм действия фельдшера и план лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику ассистенции при выскабливании полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• 
  альгодисменорея,
  
• 
  пред и послеменструальные выделения коричневого цвета.
  

Потенциальные проблемы:

• 
  нарушение менструального цикла,
  
• 
  бесплодие,
  
• 
  постгеморрагическая анемия,
  

2. Диагноз: эндометриоз тела матки (аденомиоз).

Эндометриоз тела матки устанавливается на основании анамнеза, в котором указано, что раньше менструации были безболезненными., регулярными. Уточняют диагноз наличием клинических симптомов: альгодисменореи, меноррагии, пред- и послеменструальных выделений коричневого цвета, а также с помощью бимануального исследования: ::матка увеличена, бугристая, болезненная.

3. Для подтверждения диагноза эндометриоза применяют дополнительные методы исследования:

• 
  кольпоскопию,
  
• 
  биопсию шейки с последующим гистологическим исследованием,
  
• 
  УЗИ,
  
• 
  гистероскопию,
  
• 
  гистеросальпингографию,
  
• 
  лапароскопию,
  
• 
  ректороманоскопию,
  
• 
  колоноскопию.
  

4. Направить пациентку на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения: дать рекомендации по исключению тепловых процедур (баня, ванная, спринцевания и другие).

Основные методы лечения эндометриоза:

• 
  гормональный ( препараты даназол, дановал, гестринон, золадекс, норколут, томаксифен, дюфастон)
  
• 
  хирургический ( молодым женщинам производят иссечение эндометриодных разрастаний, при аденомиозе 3 степени при сочетании с миомой проводят ампутацию матки, при эндометриозе яичников - резекция эндометриоидной кисты).
  
• 
  комбинированный ( хирургический и гормональный)
  
• 
  крио- и лазеротерапия.
  

• 
  5. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится с диагностической и лечебной целью.
  

Набор инструментов:

• 
  ложкообразное влагалищное зеркало,
  
• 
  зеркало подьемник,
  
• 
  корнцанг,
  
• 
  пулевые щипцы,
  
• 
  маточный зонд,
  
• 
  наборы расширителей,
  
• 
  кюретки.
  

Необходимы - спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. Женщина укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатываются настойкой йода. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, затем зеркало-подъемник. Обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода и за переднюю губу шейки захватываются пулевыми щипцами. Проводится зондирование матки. Затем расширяется цервикальный канал и проводится раздельное выскабливание шейки матки и полости матки. Фельдшер при ассистировании держит зеркала, а затем направляет полученный материал на гистологическое исследование. Выписывает направление с указанием ФИО, возраста, адреса, отделения, ткани, полученной при соскобе, клинический диагноз.

Задача №15

На прием к фельдшеру ФАП обратилась больная 42 лет.

Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов. Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений. Последние менструация - 2 недели назад. В прошлом переболела метроэндометритом. Считает себя больной три месяца.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме. Р - 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 130\90 - 140\80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами неувеличена, обычной окраски. На передней губе - эрозия размерами в диаметре 1,5 х 1,5 см, ярко розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, при контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные инфильтрированные. При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно - эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите, какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте на фантоме пробное выскабливание полости матки.

Эталон ответа

1.Приоритетные проблемы больной:

• 
  беспорядочные кровянистые выделения
  
• 
  жидкие водянистые бели
  
• 
  тревога больной в отношении возможности злокачественного процесса
  

Потенциальные проблемы:

• 
  риск угрозы её жизни
  
• 
  риск развития метастазов в соседние и отдалённые органы.
  

2. Предположительный диагноз: рак шейки матки I стадии.

Клинические признаки:

• 
  беспорядочные кровянистые выделения
  
• 
  жидкие водянистые бели
  
• 
  эрозия шейки матки с характерными особенностями: ткани эрозии хрупкие, кровоточат при контакте и крошатся, а ткани вокруг эрозии плотные, инфильтрированные.
  

3. Дополнительные методы исследования:

• 
  проба Шиллера (для этого смазывают патологический очаг раствором Люголя. Ткани, пораженные раком, йодом не окрашиваются, а здоровые ткани окрашиваются в буро-коричневый цвет)
  
• 
  кольпоскопия
  
• 
  биопсия с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани
  
• 
  лимфография.
  

4. Фельдшер обязан больную срочно направить в онкологический диспансер.

5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение:

• 
  на злокачественный процесс
  
• 
  на задержку элементов плодного яйца
  
• 
  на туберкулезный процесс
  
• 
  кровотечения неясной этиологии.
  

Необходимо приготовить: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, корнцанги.

При данной операции последовательно выполняют: зондирование полости матки, расширение шеечного канала, выскабливание эндометрия. Полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: ФИО больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).