аа. ЛЕЧДЕЛ_1. Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция
Скачать 0.84 Mb.
|
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состоянияхАКУШЕРСТВОВызов фельдшера скорой помощи к беременной женщине 19 лет, беременность на сроке 34 недели. Жалобы : на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, была однократная рвота. Анамнез: беременность первая, состоит на учете в женской консультации. Две недели назад было обнаружено повышение АД до 140 \ 90, 145\95 мм. рт. ст., от госпитализации в ОПБ беременная отказалась. Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловато. АД –160/100, 170/110 мм. рт. ст., на ногах отеки. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте технику измерения АД у беременных. Эталон ответаДиагноз: беременность 34 недели преэклампсия. Беременность устанавливается на основании анамнеза, женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации. Преэклампсия подтверждается клиническими симптомами: -повышением АД; отеками на ногах; головной болью, нарушением зрения, болью в эпигастрии. 2. Учитывая, что преэклампсия, как правило, является предшествующей стадией эклампсии, последовательность оказания доврачебной помощи должна быть следующей: дать наркоз с закисью азота; внутривенно ввести 0,25% р-ра дроперидола 2-4 мл, 2,5% р-р седуксена 2,0 мл, 25% р-ра магния сульфата 10 мл; измерить АД – повторно; бережно на носилках госпитализировать в акушерский стационар; передать сообщение по рации. 3. Измерение АД у беременных производится на обеих руках. Последовательность действий: наложите манжетку на обнаженное плечо на 2 -3 см выше локтевого сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец; руку беременной положите в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены; соедините манометр с манжеткой; нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и поставьте на это место фонендоскоп. закрепите вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит примерно на 30 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии. Откройте вентель и медленно, со скоростью не более 20 мм рт. ст. в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра. при появлении первых звуков (тоны Короткова) на плечевой артерии отметьте уровень систолического давления. величина диастолического давления соответствует моментам резкого ослабления или полного исчезновения тонов на плечевой артерии. Поступил вызов к беременной женщине 22 лет, срок беременности 38 недель. Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. При обследовании у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД 170/110, 175/110 мм рт. ст., приступ продолжался 1,5 минут. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте на фантоме технику выслушивания сердцебиения плода. Эталон ответаДиагноз: беременность первая, 38 недель. Эклампсия. Эклампсия подтверждается наличием судорожного припадка, которому предшествовали симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения. Приступ судорог длился в несколько этапов: фибриллярные сокращения мышц лица, тонические судороги, клонико-тонические судороги, кома. 2. Алгоритм действия доврачебной помощи: во время приступа беременную удерживают, чтобы она не травмировала себя; в рот вводят резиновый воздуховод, чтобы предотвратить западение языка; при восстановлении дыхания дают кислород, при длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного аппарата; если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта; при остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечной реанимации; для прекращения судорог вводят 0,25% р-р дроперидола 2 - 4 мл, 2,5%р-р седуксена- 2мл. , 25%р-р сернокислой магнезии - 10 мл; бережная госпитализация на носилках в акушерский стационар; -передать сообщение по рации в род дом. 3. Техника аускультации плода у беременных и рожениц. Аускультация проводится акушерским стетоскопом, широкая воронка которой прикладывается к оголенному животу женщины. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны позиции, на уровне грудной клетки плода. Во время беременности при головном предлежании и первой позиции стетоскоп устанавливается слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка. При тазовом предлежании стетоскоп устанавливается справа или слева, в зависимости от позиции выше пупка. Вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 28 недель. Жалобы: на постоянную боль в животе, больше справа, была однократная рвота. Анамнез: заболела накануне, вечером, появилась ноющая боль в правой подвздошной области, утром боли усилились, присоединились тошнота и рвота. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,8, АД 120\80 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, язык сухой, обложен серым налетом. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий фельдшера по оказанию неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте пальпацию частей плода на поздних сроках беременности. Эталон ответа1. Диагноз: беременность 28 недель. Острый аппендицит. Диагноз острого аппендицита устанавливается на основании клинических симптомов: боль внизу живота, больше справа, в подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры (до 37,8С), учащение пульса (90 уд./мин.), сухой, обложенный налетом язык, напряжение мышц брюшной стенки живота и положительный симптом Щёткина – Блюмберга. 2. Немедленная госпитализация в машине скорой помощи, в сопровождении фельдшера, с сиреной в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения. 3. Пальпацию живота беременной производят по плану, применяют 4 приема Леопольда. Алгоритм выполнения манипуляции – в соответствии со стандартом. Вызов к беременной женщине 27 лет. Жалобы : на тянущие боли внизу живота. Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на гонорею. Эталон ответа1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт. Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад. На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, что беременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются: тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности). 2. Последовательность оказания доврачебной помощи: успокоить женщину, убедив ее, что беременность можно сохранить; внутримышечно ввести 1%р-р Но-шпы 2мл; госпитализировать в гинекологический стационар с целью сохранения беременности. 3. Мазок следует брать до мочеиспускания. Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, ложечкой Фолькмана берут содержимое из уретры, после предварительного массажа уретры и наносят на предметное стекло в виде буквы “U”. Затем во влагалище вводят зеркало Куско и берут содержимое из цервикального канала другим концом ложечки Фолькмана, наносят на предметное стекло в виде буквы “С”. Мазок высушивают и проводят бактериоскопию Фельдшера ФАП вызвали на дом к беременной женщине 30 лет, беременность желанная. Жалобы на маточное кровотечение и схваткообразные боли в животе. Анамнез: беременность четвертая, первая закончилась родами, две последние медицинскими абортами. Последняя менструация была три месяца назад. Беременная состоит на учете у фельдшера ФАП. В течение последних 2 -3 дней появились ноющие боли внизу живота, которые час назад приняли схваткообразный характер. Появилось кровотечение. Объективно: беременная бледная, пульс 90 уд./мин., АД 100\60 мм рт. ст. Живот болезнен при пальпации. На подкладной пеленке кровь. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи. 3. Подготовьте инструменты для выскабливания полости матки. Эталон ответа1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. Кровотечение. Беременность 12 недель устанавливается на основании анамнеза, последняя менструация была 3 месяца назад. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная и женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации. Стадия аборта устанавливается на основании клинических признаков: схваткообразных болей в животе и обильного кровотечения. Это говорит о том, что плодное яйцо отслоилось от стенки матки полностью и изгоняется из полости матки. Кровотечение подтверждается наличием крови на наружных половых органах, бедрах и подкладной пеленке. 2. Последовательность действий по оказанию неотложной помощи: измерить АД, подсчитать пульс; уложить на носилки; наладить систему для внутривенного введения физраствора; внутривенно ввести сокращающие матку средства: окситоцин 5 ЕД. или 0,2 %р-р метилэргометрина -1мл; кровоостанавливающие средства:10%р-р хлористого кальция 10 мл, внутримышечно ввести 1%р-р викасола -1,0мл; -на машине скорой помощи с сиреной госпитализировать в гинекологическое отделение в сопровождении фельдшера; передать сообщение по рации. Вызов к беременной женщине, в возрасте 30 лет. Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Анамнез: беременность первая, желанная, протекала нормально, срок беременности 14 недель. Десять дней назад перенесла грипп. В течение последних двух дней появились тянущие боли внизу живота, в последние 6 часов боли усилились, возникло кровотечение. Со слов женщины родился плод. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, пульс 90 ударов в мин, АД 100\60 мм. рт. ст. Из половых путей наблюдается сильное кровотечение. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Эталон ответа1. Диагноз: беременность 14 недель. Самопроизвольный неполный аборт. Срок беременности выясняется из данных анамнеза. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная, женщина состояла на учете. Причиной самопроизвольного выкидыша является перенесенное вирусное заболевание - грипп. Неполный аборт подтверждается наличием схваткообразных болей в животе, обильным маточным кровотечением и рождением плода. Эти данные указывают на то, что плодное яйцо родилось, а другие элементы плодного яйца остались в полости матки. 2. Алгоритм действий фельдшера: уложить женщину на носилки; измерить АД, подсчитать частоту пульса; наладить инфузионную систему с физраствором, внутривенно ввести раствор окситоцина 5 Ед, 10%р-р хлористого кальция - 10 мл, 5%р-р аскорбиновой кислоты - 5 мл, внутримышечно 1%р-р викасола 1 мл; немедленная госпитализация в гинекологический стационар на машине скорой помощи, с сиреной, передать сообщение по рации. 3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он проделывает с целью приспособления к размерам малого таза. Самый нормальный биомеханизм родов - при переднем виде затылочного предлежания, т. к. головка у плода проходит своим малым косым размером =9,5 см через самые большие размеры малого таза. 1 момент. Головка во входе в малый таз делает сгибание в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость. 2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров. 3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок. 4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не смогут. Поэтому, с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см), плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, и над промежностью рождается заднее плечико, из-под симфиза рождается переднее плечико и окончательно все туловище. Проводной точкой является малый родничок, который располагается в центре родовой опухоли. Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель. Жалобы: на постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей. Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но в последние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 145/90 мм. рт. ст. Объективно: кожные покровы бледные, АД 140/90 и 150/95 мм рт. ст. пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий при оказании доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте на фантоме технику наложения швов на промежность при разрыве первой степени. Эталон ответа1. Диагноз: беременность 35 недель. ОПГ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени. ОПГ гестоз средней тяжести установлен на основании клинических симптомов: повышение АД 140\90 и 150/95 мм. рт. ст. и отеки на ногах. ОПГ - гестоз является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб: незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе. Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода. 2.Алгоритм действий фельдшера: измерить АД, подсчитать частоту пульса; уложить на носилки; начать капельное введение физ. раствора и плазмозамещающих растворов; -немедленная госпитализация в акушерский стационар в машине скорой помощи с включенной сиреной; передать сообщение по рации в родильный дом. 3. Наложение швов на промежность производится после рождения последа при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Перед наложением швов обнажают рану промежности, высушивают ее и приступают к наложению швов. При разрыве первой степени вначале накладывают кетгутовые швы на слизистую влагалища, затем на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см друг от друга. Иглой захватывают все слои ткани, при этом не оставляют щели-карманы, где возможно скопление послеродовых выделений с последующим инфицированием. Наложенные швы обрабатывают йодонатом. Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок. Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад. Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода. Задания1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте на фантоме классическое, ручное пособие при тазовом предлежании. Эталон ответа1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод. Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока. 2. Роженица нуждается в срочной операции. Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи: измерить АД, подсчитать частоту пульса; уложить роженицу на носилки; транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов ( желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие); передать сообщение по рации в роддом; на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар. 3. Классическое, ручное пособие при тазовом предлежании. Цель пособия – выведение ручек и головки плода. Особенности пособия: первой выводим заднюю ручку; ручку выводим одноименной рукой. Техника пособия: определяют заднюю ручку; противоположной рукой захватывают ножки плода и отводят туловище плода к противоположному бедру матери; одноименную руку по спинке плода вводят во влагалище и за локтевой сгиб, умывательным движением, выводят заднюю ручку; обеими руками берут за грудную клетку и поворачивают туловище плода на 180°, чтобы спинка плода прошла под симфизом, а передняя ручка опустилась вниз; таким же способом выводят вторую ручку; туловище плода поворачивают спинкой кпереди, одновременно головка поворачивается личиком кзади; головку выводим способом Мориссо-Левре. Фельдшера ФАП вызвали к родильнице, выписанной из родильного дома 5 дней назад. Жалобы на повышение температуры до 39 градусов, озноб, боль в правой молочной железе. Анамнез: болеет шестой день, вначале появились трещины на сосках, затем боль в области молочной железы и повышение температуры. Объективно: температура 39,2 , правая молочная железа увеличена, напряжена, горячая на ощупь. Кожа в верхнем наружном квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличенные, болезненные при пальпации. Задания1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте на фантоме технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания. Эталон ответа1. Диагноз: послеродовый период (10 сутки), правосторонний инфильтративно- гнойный мастит. Правосторонний инфильтративно-гнойный мастит установлен на основании анамнеза: роды 10 дней назад, трещины на сосках, что является входными воротами для инфекции. Инфильтративно- гнойная форма мастита подтверждается наличием клинических симптомов: температуры, боли и напряжения в правой молочной железе. Кожа в наружно-верхнем квадранте отечная, гиперемированная, при пальпации определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре и все эти симптомы характерны для гнойно - инфильтративного мастита. 2. Алгоритм действий фельдшера: внутримышечно ввести 50%р-р анальгина 2мл,1%р-р димедрола 1 мл, ампициллина 500000 ЕД. наложить фиксирующую повязку на правую молочную железу. срочно госпитализировать в хирургическое отделение для оперативного лечения. 3. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания Цель пособия: предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери. Перед оказанием пособия: проводят обработку роженицы; готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери; готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного; акушерка готовится как к полостной операции. Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки. 1 момент Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждевременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается. 2 момент Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза , роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок. 3 момент С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого : одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приготовленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох. |