Алгоритм 1 Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи
 Скачать 463.58 Kb.
|
|
Артериальное? При крайней необходимости наложить жгут. Не более 1 часа! Выраженный болевой синдром или локализация травмы в крупных трубчатых костях Справочно: дефицит ОЦК при переломах: - костей таза (500-5000 мл); - бедра 300-2000 мл; - обеих костей голени (100-1000мл); - плеча (100-800мл); - обеих костей предплечья (50-400 мл). Положение тела на боку. При необходимости – установка воздуховода, интубация трахеи, пульсоксиметрия. Оксигенотерапия (под контролем SpО 2 – не менее 90%). Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.). Наружное кровотечение Клинические признаки гиповолемического шока: - холодная, бледная, влажная кожа; - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; SpО 2 менее 90%. Провести обследование Вывих Открытый перелом Закрытый перелом Асептическая повязка Репозиция костей не производится! Фиксировать конечность не меняя положения Доставка под контролем жизненноважных функций в стационар по профилю основного заболевания Транспортная иммобилизация в преде- лах не менее двух соседних суставов 45 Алгоритм 42 «Травмы груди» Клинические признаки гиповолемического шока: - холодная, бледная, влажная кожа; - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; SpО 2 менее 90%. Провести обследование грудной клетки Закрытая травма Открытая травма Множественные переломы рёбер: выраженная болезненность при пальпации; подкожная эмфизема; крепитация отломков рёбер. Ранение и тампонада сердца: рана в проекции сердца. Открытый пневмоторакс: рана в проекции лёгких. Положение по- лусидя. Окклю- зионная повязка. Инородные тела из раны не извлекать! Положение лёжа или полусидя. Асептическая повязка. Положение лёжа или полусидя Положение тела полусидя. Дренирование (пункция во 2 межре- берье по среднеключичной линии). Положение тела полусидя Гемоторакс: бледность, потливость, тахикардия, артериальная гипотензия. Напряжённый пневмоторакс: одышка, цианоз, тахикардия, отсутствие дыхательных шу- мов, тимпанит на стороне поражения. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Клинические признаки острой дыхательной недостаточности: - ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин; - SpО 2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность» Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Травма закрытая, открытая? Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи; пульсоксиметрия. Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более). Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.). Оксигенотерапия (под контролем SpО 2 – не менее 90%). Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в. При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в. Преднизолон до 30 мг/кг веса в/в. 46 Алгоритм 43 «Травмы живота» Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм.рт.ст.). Оксигенотерапия (под контролем SpО 2 – не менее 90%). Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1мл 1% раствора морфина, 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в. При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в. Асептическая повязка на рану после обработки краев раны антисептиком (3% раствор перекиси водорода) при открытой травме. Провести обследование пациента Повреждение полого органа: - симптомы раздражения брюшины положительные; - живот не участвует в акте дыхании; - болезненность и выраженное напряжение при поверхностной пальпации. Эвентрация кишечника Повреждение паренхиматозного органа: - бледные, влажные кожные покровы; - выраженная тахикардия; - артериальная гипотензия. Положение тела на спине. Выпавший кишечник и сальник не вправлять, закрыть стерильной пелёнкой, смоченной 0,9% раствором хлорида натрия. Уточнить характер травмы живота Клинические признаки острой дыха- тельной недостаточности: - ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин; - SpО 2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность» Клинические признаки гиповолемического шока: - холодная, бледная, влажная кожа; - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7; - SpО 2 менее 90%. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Примечание. Любую колото-резаную рану живота считать проникающей, ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекать, а дополнительно фиксировать (пластырем) или удерживать рукой. Доставка в стационар по профилю основного заболевания, при тяжелом состоянии – в ближайший (ОИТАР, минуя приемное отделение) Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи; пульсоксиметрия. Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более). 47 Алгоритм 44 «Политравма» Временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампонада раны, в крайнем случае – жгут; при отрывах конечностей – жгут). Иммобилизация шейного отдела позвоночника с фиксацией на жестких носилках (R-негативные доски, «ковшовые» носилки, каркасные носилки и т.п.). Нет Да Нет Политравма всегда предполагается: - при смерти пассажиров или - при аварии на высокой скорости; водителя транспортного средства; - при наезде на пешехода (велосипедиста); - если пострадавшего выбросило - при падении с высоты более 3 м; из машины; - при сдавлении; - деформация транспортного - при взрыве; средства превышает 50 см; - при завале сыпучими материалами. Оказание медицинской помощи на месте и в пути следования Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи. Установка перифер. катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более); Пульсоксиметрия. Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.). Оксигенотерапия (под контролем SpО 2 – не менее 90%). Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1мл 1% раствора морфина, 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в. При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в. Преднизолон 60-120 мг или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в/в. Стабилизация состояния: - отсутствие нарушений сознания; - отсутствие нарушений дыхания; - САД более 90 мм рт. ст., SpО 2 ≥90%. Доставка в стационар по профилю основного заболевания (отделение сочетанной травмы) При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности: - частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин; - SpО 2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность» При присоединении клинических признаков гиповолемического шока: - холодная, бледная, влажная кожа; - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин., шоковый индекс более 0,7; - SpО2 менее 90%. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Доставка в стационар по профилю основного заболевания (отделение сочетанной травмы), (ОИТАР минуя приемное отделение) 48 Алгоритм 45 «Ожоги» Примечание. 1. Не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи. 2. В острой фазе противопоказаны: коллоидные растворы, диуретики, кортизон, катехоламины, антибиотики. Доставка в стационар по профилю основного заболевания: - больные с ожогами II-III степени поражения более 10% поверхности тела, дети или пожилые пациенты с поражением 5-10% поверхности тела; - ожоги лица, кистей, стоп и гениталий; - ингаляционный ожог; - ожоги электрическим током; - химические ожоги; - больные с дополнительными травмами; - пациенты без сознания. Ожог – разновидность травмы, полученной в результате воздействия высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Различают три степени ожога при местных повреждениях. I II Покраснение, отёк, боль IIa Покраснение, образование пузырьков, боль (повреждение поверхностных слоёв кожи) IIб Образование пузырей, боль, кожа анемична (повреждение глубоких слоёв кожи) Прекращение воздействия повреждающих агентов Быстрое и продолжительное (до исчезновения боли) охлаждение поражённых тканей проточной холодной водой 12-18 о С (помнить об опасности переохлаждения) в течение 10-15 мин. Положение: на спине; при потере сознания – стабильное положение на боку; при ингаляционной травме – с возвышением головным концом; во всех остальных случаях – с приподнятым ножным концом. Обезболивание: кеторолак 3% - 1 мл в/м Удаление всех не соприкасающихся с участком ожога частей одежды Стерильная сухая повязка (накладка) на открытые раны Санация верхних дыхательных путей Оксигенотерапия – 4-6 литров О 2 /мин – 100 % кислородом Постоянный контроль ЧСС и АД Венозный доступ – 0,9 % раствор натрия хлорида со скоростью 2 л/час Седация: диазепам 5-10 мг (0,5% - 1-2 мл) в/в. Обезболивание: кеторолак 3% - 1 мл в/м, тримеперидин 2 % - 1 мл в/в, морфин 1 % - 1 мл в/в. аминофиллин 2,4 % - 10 мл в/в, дексаметазон 4 – 8 мг в/в, преднизолон 60 – 120 мг в/в. Противошоковая терапия Обеспечение жизненно важных функций организма Выполнение всех предыдущих пунктов алгоритма Ингаляционный ожог Шок (при площади ожога около 15 % возникает угроза шока) Электроожог Транспортная иммобилизация (при вывихах, переломах, разрывах мышц) При необходимости своевременная интубация и ИВЛ Амбулаторное лечение При невозможности интубации трахеи (при ингаляционном поражении дыхательных путей) – коникотомия III Некроз, серая, белая или чёрная кожа, боль отсутствует 49 Алгоритм 46 «Тепловой удар» Неотложная помощь: - поддержание проходимости дыхательных путей; - кислород в высокой концентрации; - интубация трахеи; - в/в 0,9% раствор натрия хлорида, растворы электоролитов; - быстрое охлаждение; - ЭКГ контроль. Нет Перенести пациента в прохладное место. Первичный осмотр (ABCD),оценка уровня сознания. Сознание Медицинская помощь: - ингаляция кислорода при необходимости; - охлаждение пациента; - солевой раствор внутрь или в/в при тошноте, рвоте (0,9% раствор натрия хлорида, растворы электоролитов); - ЭКГ контроль. Да Вторичный осмотр (ABCD) Симптоматическая терапия (избегать использования вазопрессоров и препаратов антихолинергического действия). Глюкометрия. Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания 50 Алгоритм 47 «Гипотермия» Нет Нет Первичный осмотр (ABC), оценка уровня сознания Сознание Наличие пульса, дыхания - ингаляция кислорода; - снять мокрую одежду; - укутать в одеяло; - в/в подогретый 0,9% раствор натрия хлорида, растворы электролитов; - ЭКГ контроль. - СЛР по алгоритмам оказания помощи при асистолии, фибрилляции желудочков; - ЭКГ контроль. - поддержание проходимости дыхательных путей; - ингаляция кислорода; - интубация трахеи или комбитюб (ларингиальная маска); - снять мокрую одежду; - укутать в одеяло; - в/в подогретый 0,9% раствор натрия хлорида, растворы электролитов; - ЭКГ контроль; - готовность к СЛР. Вторичный осмотр (ABCD) Да Примечание. Применять пассивное согревание. Резкие движения, любая стимуляция (гипервентиляция, интубация) могут быть причиной фибрилляции. Экстренная доставка в ОИТАР стационара Да 51 Алгоритм 48 «Утопление» Наложение шейного воротника, очистка верхних дыхательных путей и обеспечение адекватного дыхания Провести обследование Нет нарушения сознания Оглушение, сопор, кома Признаки клинической смерти Ингаляция кислорода, согревание. Антигипоксанты (аскор- биновая кислота 5% - 0.3 мл/10кг в/в, эмоксипин 3% - 5-10мл в/в). Раствор гидроксиэтилкрах- мала 6% - 500 мл в/в. Раствор глюкозы 5% - 400 мл в/в. При возбуждении – диазепам 0,5% - 2-4 мл (далее по 2 мл в/в до получения эффекта). Преднизолон 120 - 300 мг (дексаметазон 12 - 20 мг) в/в. Фуросемид 20-40 мг в/в. Доставка в ОИТАР стационара Ингаляция кислорода. При необходимости – интубация трахеи или комбитюб (ларингиальная маска) и ВВЛ 50% О 2 Раствор гидроксиэтилкрахмала 6% - 500 мл в/в. Раствор глюкозы 5%-400 мл в/в. Натрия гидрокарбонат 4%-200 мл в/в. Антигипоксанты: аскорбиновая кислота 5%- 2 мл в/в; эмоксипин 3%-5-10 мл в/в. При возбуждении: диазепам 0,5% - 2-4 мл в/в (далее по 2 мл в/в до получения эффекта), натрия оксибутират 20% - 10-20 мл в/в капельно в 5% растворе глюкозы. Преднизолон 120 - 300 мг (дексаметазон – 12-20 мг) в/в. Фуросемид 20-40 мг (1% - 2-4 мл) в/в. Доставка в ОИТАР стационара под контролем жизненно важных функций, минуя приемное отделение Алгори тм 4 «В не за пн ая с м ерть , с ерде чн о- ле гоч на я р еа ни м ац ия» 52 Алгоритм 49 «Отравление неизвестным ядом» Примечание. 1. Помнить о самозащите (работать в перчатках и маске). 2. При подозрении на отравление – немедленное решение вопроса об интубации трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска). 3. При необходимости – СЛР. 4. Активированный уголь – противопоказан при отравлении кислотами и щелочами. 5. Чётко собрать токсикологический анамнез, проанализировать токсикологическую ситуацию, при возможности собрать и сохранить остатки ядовитого вещества. Коррекция угрожаемых жизни нарушений дыхания (обеспечить проходимость верхних дыхательных путей) и кровообращения (при необходимости – ЛСР) Прекратить дальнейшее поступление яда в организм: - при ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой атмосферы (сотрудник МЧС); - при пероральном – промыть желудок через зонд, ввести энтеросорбент; - при накожном – обмывание поражённых участков кожи водой (температура не выше 18ºС). Положение – в зависимости от уровня сознания Симптоматическая терапия Доставка в ОИТАР стационара Ингаляция кислорода – 4-6 л/мин Контроль вены, 0,9% р-р натрия хлорида 250-500 мл в/в, пульсоксиметрия 53 Алгоритм 50 «Аллергическая реакция» Аллергический ринит, конюнктивит, локальная крапивница Выявить аллерген Клинические признаки: - внезапное появление; - сыпи, гиперемии; - отек кожи, слизистых; - кожный зуд, жжение слизистых. Генерализованная сыпь, отек подкожной клетчатки, кашель, осиплость голоса, удушье, тошнота, рвота, диарея Нарастающая слабость, прогрессирующая гипотензия, бледные, холодные и влажные кожные покровы и другие клинические признаки шока Немедленное устранение контакта с аллергеном! Анафилактический шок Средней степени тяжести Легкое течение Хлоропирамин 1-2 мл 2% раст- вора или клемастин 1-2 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в Не т э фф ек та Аллергическая реакция купирована Транспортировка в стационар по профилю основного заболевания или рекомендации по дообследованию в поликлинике Установка периферического катетера Преднизолон 120 мг и более или метилпреднизолон (30 мг/кг веса) в/в. Симптоматическая терапия: - при бронхоспаз- ме сальбутамол 2,55 мг (небулай- зер) или аминофиллин 2,4% раствор 5-10 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в. Доставка в стационар по профилю основного заболевания (ОИТАР по показаниям) 1) Эпинефрин 0,18% - 0,5-1 мл в/в в 20 мл 0,9% натрия хлорида (при необходимости повторить); при распространении отека на область гортани эпинефрин 0,18% эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 2) При возникновении шока при в/в инъекции – максимально забрать кровь из вены. 3) Инфузионная терапия (при необходимости дополнительно пункция центральной вены) по алгоритму 5 «Гиповолемический шок». 4) Допамин 10 мл 4% раствора в 0,9% растворе натрия хлорида (после массивной инфузионной терапии) в/в капельно. 5) Преднизолон 120 мг и более или метилпреднизолон (30 мг/кг веса) в/в. 54 Алгоритм 51 «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» Патология Диагностика Тактика Предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты Данные УЗИ, снижение АД, увеличение ЧСС, пульсоксиметрия, наличие кровянистых выделений До начала схваток доставка на но- силках в стационар, установка пери- ферического катетера, инфузионная терапия (400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида), кислородотерапия при SpO 2 менее 90% Боли в животе у женщин фертильного возраста. Сбор гинекологичекого анамнеза. ЭКГ-диагностика по показаниям. Визуальный осмотр и оценка объема кровопотери при метроррагиях. Выкидыш в малом сроке В анамнезе беременность, кровотечение Спазмолитики (дротаверин 2%- 2 мл в/в), доставка в стационар по профилю основного заболевания Гестозы, преэклампсия, эклампсия повышение АД, отеки, протеинурия, боли в эпигастрии, судороги Установка периферического катетера, инфузионная терапия (400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида), кислородотерапия при SpO 2 менее 90%, 20-40 мг (0,5% - 4-8 мл) диазепама в/в, 20 мл 25% раствора магния сульфата в/в, доставка в стационар по профилю основного заболевания на носилках. Выраженная кровопотеря: - холодная, бледная, влажная кожа; |