Алгоритм 1 Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи
 Скачать 463.58 Kb.
|
|
- САД менее 90 мм.рт.ст., ЧСС более 100 в 1 мин., шоковый индекс более 0,7; - SpО 2 менее 90%. Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение) 55 Алгоритм 52 «Острый реактивный психоз» Неадекватное поведение в связи с возможным психическим расстройством Подозрение на острый психоз. Оценка степени тяжести. Непосредствен- ная опасность для самого пациента или окружающих Возможен существенный вред здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния если больной не получит психиатрической помощи Беспомощность пациента, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности Нет Да Выявлены нетяжелые психические расстройства, не представляющие опасности для больного и окружающих При отказе больного от добровольной госпитализации любой врач может сделать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом порядке По показаниям симптоматическая терапия. Использование психотропных средств на догоспитальном этапе может затруднить диагностику и принятие адекватного решения о необходимости госпитализации в приемном отделении стационара. Рекомендации добровольной госпитализации или направление на консультацию к врачу-психиатру по месту жительства (актив) Доставка в стационар по профилю основного заболевания (вопрос о недобровольной госпитализации решается после психиатрического освидетельствования больного в установленном законодательством порядке) 56 Алгоритм 53 «Действия бригады СНМП при ДТП» Бригада СНМП должна выехать на вызов в кратчайшие сроки Сообщить врачу оперативного отдела о прибытии на место и указать примерное число пострадавших. Возглавить и организовать оказание медицинской помощи на месте ДТП. По прибытию на место вызова быстро оценить ситуацию: - определить число пострадавших; - произвести первичную сортировку по тяжести состояния. Сообщить врачу оперативного отдела информацию о количестве пострадавших, в том числе детей, тяжести их состояния и необходимости дополнительных бригад СНМП Обследование пострадавшего: - первичный осмотр для оценки нарушения витальных функций; - углубленный осмотр проводится в салоне автомобиля СНМП: оценить состояние пострадавшего, уровень сознания (шкала Глазго), ЧСС, АД, ЧДД, величину зрачков и их реакцию на свет; выяснить механизм травмы, события, предшествующие травме; - определить время, прошедшее с момента травмы; - сбор анамнеза жизни (при возможности); - провести осмотр, аускультацию, пальпацию, пульсоксиметрию; - установить предварительный диагноз, оценить тяжесть функциональных нарушений. Предполагать наличие политравмы в следующих случаях: - при смерти пассажиров или водителя транспортного средства; - если пострадавшего выбросило из машины; - деформация транспортного средства превышает 50%; - при сдавлении пациента; - при аварии на высокой скорости; - при наезде на пешехода или велосипедиста; - при падении с высоты более 3 метров; - при взрыве; - при завале сыпучими материалами. Выполнить все необходимые мероприятия по подготовке пострадавшего к транспортировке: обеспечить респираторную поддержку (SpO 2 более 90%), венозный доступ и инфузионную терапию (САД ≥ 90 мм рт. ст.), адекватное обезболивание, симптоматическую терапию Максимально быстрая доставка в стационар по профилю основного заболевания (отде- ление сочетанной травмы), при необходимости – в ОИТАР, минуя приемное отделение. Осуществлять в пути монторинг витальных функций: АД, ЧСС, ЧДД, SpO 2 57 Алгоритм 54 «Острое психотическое возбуждение» Психомоторное возбуждение Обеспечение безопасности больного и окружающих Создание спокойной обстановки, налаживание контакта с пациентом, получение согласия на добровольную госпитализацию Состояние контролируется Состояние не контролируется Декомпенсация психического заболевания: хлорпромазин 100–150 мг в/м. Панические атаки, глубокие метаболические расстройст- ва, неясный диагноз: диазе- пам 10–30 мг (0,5% - 2-6 мл) в/м. Ажитированная депрессия, меланхолический раптус Временная фиксация (по показаниям) Доставка в стационар по профилю основного заболевания 58 Алгоритм 55 «Суицидальное поведение» Повешение, ранения, трав- матические повреждения Суицидальное поведение Суицидальные мысли и намерения Незавершенный суицид Оценка психического статуса Соматоневрологический статус 1. Строгий надзор (ни на минуту не оставлять больного одного в помещении и машине СНМП). 2. Открытое обсуждение суицидальных планов и идей больного, с привлечением родных, близких и авторитетных лиц. 3. Консультация психиатра или замещающего его специалиста. 4. Рекомендация добровольной госпитализации. 5. Тщательный осмотр вещей – профилактика самоубийства или нападения на окружающих при транспортировке. Состояние тяжелое Отрав- ление При выраженной ажитированной депрессии или меланхолическом раптусе диазепам 0,5% раствор 2-4 мл в/м. Препараты со стимулирующим эффектом при психомоторном возбуждении не назначать! Оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной соматической патологией (см. соответствующие алгоритмы) Доставка в стационар по профилю заболевания Доставка в ОИТАР профильного стационара Оценка соматического состояния пациента 59 Алгоритм 56 «Вертеброгенный болевой синдром (боль в позвоночнике, иррадиация, тоническое напряжение мышц)» Да Нет См. алгоритмы: 19 «Расслаивающая аневризма аорты»; 15 «Острый коронарный синдром»; 30 «Острое нарушение мозгового кровообращения»; 40 «Травма позвоночника»; 38 «Острая хирургическая патология органов брюшной полости». Ввести: - метамизол 50% – 2-4 мл в/в с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина или кеторолак 30 мг (3% - 1 мл) в/м или в/в, или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/м или в/в; - при интенсивной боли дополнительно диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/м. Выраженный болевой синдром. Нарушение функции тазовых органов. Компрессия спино-мозговых корешков (пара- или тетрапарезы). Доставка в стационар по профилю основного заболевания Рекомендовать дообследование и лечение у невролога в поликлинике по месту жительства Исключить: - расслаивающую аневризму аорты; - инфаркт миокарда; - субарахноидальное кровоизлияние; - травматическое повреждение; - «острый живот». Мероприятия: - сбор анамнеза; - осмотр и пальпация позвоночника; - определение подвижности позвоночника; - оценка симптомов натяжения; - оценка силы мышц; - оценка функции тазовых органов; - оценка очаговых симптомов. 60 Алгоритм 57 «Мигрень» Да Головная боль (чаще односторонней локализации). Фото- и фонофобия. Тошнота, рвота. Озноб, повышенная потливость. Дифференциальная диагностика: - ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние; - менингит; - энцефалит; - синусит; - острая гипертоническая энцефалопатия; - внутричерепная гематома; - объемный процесс. АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, термометрия, очаговые симптомы Метамизол 50% – 2-4 мл в/в или кеторолак 3% - 1 мл, в/в (в/м). По показаниям: - диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/м; - метоклопрамид 0,5% - 2 мл в/м. Серия тяжелых, следующих друг за другом приступов (с интервалом менее 4 часов), сопровождающихся многократной рвотой. Один тяжелый, продолжающийся более 72 часов, приступ, который не купируется с помощью ранее применявшихся боле- утоляющих лекарственных средств. мигренозный статус преднизолон 60-75 мг в/в струйно Доставка в стационар по профилю основного заболевания Наличие очаговых симптомов Алгоритм 30 «Острое нарушение мозгового кровообращения» Нет Рекомендовать дообследование и лечение у невролога в поликлинике по месту жительства 61 Алгоритм 58 «Длительное сдавление мягких тканей» более 2 часов менее 2 часов До извлечения После извлечения Наложить жгут. Ввести: тримеперидин 1% раствор 1 мл в/в. В/в инфузия растворов электролитов в объеме достаточном для поддержание уровня артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. Оценить степень повреждения Явные признаки нежизнеспособности конечности Транспортная иммобилизация. Жгут не снимать. нет Тугое бинтование конечности снизу вверх. Транспортная иммобилизация. Жгут снять. Местная гипотермия. Тугое бинтование конечности снизу вверх. Транспортная иммобилизация. Местная гипотермия. Жгут не накладывать. Ввести тримеперидин 1% раствор 1 мл в/в. В/в инфузия растворов электролитов в объеме достаточном для поддержания уровня артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. До извлечения После извлечения Доставка в стационар по профилю основного заболевания Длительность сдавления да 62 Алгоритм 59 «Отморожения» Скрытый период (локальное побеление кожи и отсутствие капиллярного пульса и чувствительности) Реактивный период (боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей) Теплоизолирующая повязка. Транспортная иммобилизация. Асептическая повязка. Ввести тримеперидин 1% раствор 1 мл в/в. Доставка в стационар по профилю основного заболевания Анамнез, осмотр 63 Алгоритм 60 «Поражение электрическим током» Отсутствие сознания, отсутствие спонтанного дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии Организовать освобождение пострадавшего от поражающего фактора Ясное сознание, нормальные показатели гемодинимики и дыхания Оценка сознания, дыхания, пульса на центральных и периферических артериях, ЭКГ Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация» Нарушения сердечного ритма Соответствующий алгоритм Алгоритм 29 «Судорожный синдром» Нестабильная гемодинамика (САД менее 80 мм рт. ст.) Допамин 5 мл 4% раствора (200 мг) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в со скоростью, достаточной для поддержания систо- лического АД на уров- не 80-100 мм рт. ст. Судороги Доставка в ОИТАР стационара 64 Алгоритм 61 «Странгуляционная асфиксия» Освобождение шеи от петли 1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей – установка воздуховода (интубационная трубка, ларингиальная маска, пищеводно- трахеальный обтуратор). 2. ИВЛ со 100% оксигенотерапией. 3. Катетеризация периферической (при необходимости центральной) вены. 4. Инфузионная терапия: декстран/натрия хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия или глюкоза 5% раствор 400-800 мл в/в капельно. 5. Унитиол 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела в/в. 6. Преднизолон 60-90 мг в/в; 7. При судорогах алгоритм 29 «Судорожный синдром» Отсутствие сознания, Отсутствие спонтанного дыхания и пульса на сонной артерии Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно- легочная реанимация» Наличие или отсутствие сознания, наличие спонтанного дыхания и пульса на сонной артерии Доставка в ОИТАР стационара 65 Алгоритм 62 «Острые психотические расстройства при употреблении психоактивных веществ (ПАВ)» Симптомы психоза (бред, галлюциинации, возбуждение) Обеспечение безопасности больного и окружающих Создание спокойной обстановки, налаживание контакта с пациентом, получение согласия на добровольную госпитализацию Оценка соматического состояния пациента Состояние тяжелое Состояние легкой, средней степени тяжести Оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной соматической патологией (см. соответствующие алгоритмы) Временная фиксация (по показаниям) Доставка в стационар по профилю заболевания Доставка в ОИТАР профильного стационара Диазепам 0,5% 2-10 мл в/м. Галоперидол (после введения диазепама) 0,5% 1-3 мл в/м. 66 Алгоритм 63 «Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии» Оценка соматоневрологического статуса Тяжелое состояние с нарушением сознания (ЗНС, делирий) Двигательные (моторные) нарушения – скованность, тремор, беспокойство диазепам 0,5% - 2-4 мл в/м Оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией (см. соответствующие алгоритмы) Направление к врачу-психиатру по месту жительства (актив) для коррекции дозы лекарственного средства Доставка в ОИТАР стационара по профилю заболевания 67 Алгоритм 64 «Острые желудочно-кишечные кровотечения» Наличие в анамнезе следующих заболеваний: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; острые язвы и эрозии ЖКТ; синдром Маллори — Вейсса; варикозно расширенные вены пищевода; перианальные заболевания (геморрой, анальные трещины, выпадение ануса), колоректальные полипы, рак, язвенный колит или неустановленный источник. Клинические признаки: слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы глаз; частый, мягкий пульс, слабого наполнения, снижение АД. Объективные признаки: рвота кровью; рвота «кофейной гущей»; мелена; сгустки крови или ярко-красная кровь в кале. Диагностические мероприятия: пальцевое исследование прямой кишки при отсутствии явных объективных признаков кровотечения; ЭКГ. В/в инфузия декстрана/натрия хлорида, или 10% раствора гидросиэтилкрахмала, или раствора электролитов вначале в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) – капельно. При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст. дополнительно: - 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы в/в капельно; - в/в этамзилат натрия 2-4 мл 12,5% раствора; - оксигенотерапия; - «холод» на живот. При пищеводном кровотечении ввести зонд Блекмора. Строгий носилочный режим. При коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга. Запрещается прием пищи и воды. Доставка в стационар по профилю заболевания. 68 Алгоритм 65 «Кровотечение в послеродовом периоде» Да Признаки гиповолемического шока Нет Доставка в стационар по профилю заболевания Период после родов Ранний послеродовый период (24 часа после родов) Поздний послеродовый период (от 24 часов после родов до 42 дней) Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Доставка в стационар по профилю заболевания Кровопотеря более 350 мл: определение АД, пульсометрия. Послед отделился Послед не отделился Ма тк а п лот на я Матка мягкая, расслабленная Признаки гиповолемического шока Предупредить ближайший стационар по профилю за- болевания о поступлении тяжелой родильницы Нет эффекта от наружных приемов – перейти на ручное отделение последа Есть наружное крово- течение Нет при- знаков от- деления по- следа более 30 мин. Не т н аружн ого к ровотеч ен ия и при зн ак ов ги поволе м ич ес кого шок а В/в окситоцин 5-10 ЕД в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида 250- 500 мл Есть признаки отде- ления: при надав- ливании над лоном наружный отрезок пуповины не втяги- вается. 1. Вывести мочу кате- тером; 2. В/в окситоцин 5-10 ЕД в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида 250-500 мл; 3. Выделить послед наружными приема- ми. 69 Алгоритм 66 «Травма половых органов (женщины)» Локализация травмы Внутренние половые органы Алгоритм 5 «Гиповолемический шок» Доставка в ближайший стационар по профилю заболевания Признаки наружно- го кро- вотечения Признаки гиповолемического шока 1. При болевом син- дроме в/в 2 мл 50% раствора метамизола или 1-2 мл 2% раствора триме- перидина, или кето- ролак 10-30 мг. 2. Т-образная повяз- ка на промежность. Наружные половые органы Дефект тканей и кровоте- чение Гематома без кровоте- чения Признаки внутрен- него кро- вотечения Нет признаков кровоте- чения 70 Алгоритм 67 «Роды» Оказание пособия 1. Головное предлежание: - выведение головки вне потуги; - выделение заднего и переднего плечика; - выведение туловища за подмышечные впадины плода, удалить слизь из носоглотки. 2. Ягодичное предлежание: - пособие по Цовьянову; - при выпадении ножек пособие начинают оказывать с момента рождения плода до угла лопаток; - выведение одноименной рукой медработника ручки плода, всегда освобождают «заднею» ручку у промежности; - наклонить туловище плода вниз, если передняя ручка не родилась: поворот туловища плода на 180º и выведение «задней» ручки; - выведение головки плода приемом Мориса-Левре, удалить слизь из носоглотки. III период родов: - выведение мочи катетером; - родившийся послед доставить в акушерский стационар; - определение АД, пульса. При рождении ребенка наложить два зажима на пуповину на расстоянии 8-10 см и 15-20 см от пупочного кольца. Пуповину пересечь ножницами между зажимами, предварительно обработав место пересечения 5% спиртовым раствором иода.º Потуги 1-2 мин через 50-60 секунд: завершение родов на месте прибытия. II период родов: предлежащая часть плода в полости таза, на тазовом дне, врезывается, прорезывается. Срок беременности Беременность недоношенная 22-36 недель Родовая деятельность схватки через 10-15΄ Беременность доношенная 37 недель и более Кровоте- чение из родовых путей Отхождение околоплод- ных вод Экстраге- нитальная патология Признаки гиповоле- мического шока Алгоритм 5 «Гиповоле- мический шок» Доставка в стационар по профилю Гипертензия у беременных При CАД более 140 мм рт. ст., признаках тяже- лого гестоза, преэклам- псии, эклампсии в/в: – диазепам 1-2 мл 0,5% раствора; – дроперидол 2 мл 0,25% раствора; – магния сульфат 25% раствор 10 мл медленно. Информиро- вать ближайший стационар по профилю о готовности приема тяжелой беременной |