Алгоритм диагностики и лечения рака почек
 Скачать 47.38 Kb.
|
|
Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра онкологии СРС НА ТЕМУ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧЕК ВЫПОЛНИЛА: студентка 7-087 группы Таукелова А.Ч. ПРОВЕРИЛА: ассистент кафедры Жумалиева В.А. КАРАГАНДА 2018
12-го грудного - 2-го поясничного позвонков (правая несколько ниже, алевая выше) и прилежат к задней стенке брюшной полости. На каждой почке, имеющей бобовидную форму, различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний концы, латеральный и медиальный края. На медиальном, вогнутом крае, обращенном к позвоночнику, находятся ворота почки. В воротах лежат: почечная артерия, почеч ная вена, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы и почечная лоханка. Почка покрыта оболочками, которые способствуют ее фиксации. Непосредственно к веществу почки прилежит фиброзная оболочка. Снаружи от нее расположена жиро вая капсула, окруженная спереди и сзади фасцией почки. Кроме того, спереди почка покрыта брюшиной. Фиксации почек способствуют также кровеносные сосуды, вхо дящие в почку и выходящие из нее, и внутрибрюшное давление. В почке различают корковое вещество толщиной 5-7 мм, расположенное с перифе рии, и мозговое вещество, состоящее из 7-12 пирамидок, обращенных основанием к корковому веществу, а верхушкой - в почечную пазуху. Корковое вещество, вкли нивающееся между пирамидками мозгового вещества, образует почечные столбы. Структурно-функциональной единицей почки является нефрон - система канальцев почки, участвующих в образовании мочи. Длина одного нефрона колеблется от 18 до 50 мм, а общая протяженность их составляет 100 км. В каждой почке насчитыва ют свыше 1 млн. нефронов. Нефрон состоит из капсулы и трехзвенной трубочки: прокси мального отдела канальца (извитой каналец первого порядка), петли нефрона и дис тального отдела канальца (извитой каналец второго порядка), переходящего в собира тельную трубочку. Капсула - начальная часть нефрона, расположенная в корковом ве ществе почки, имеет форму двустенной чаши. Она плотно охватывает капилляры клу бочка почки, образуя так называемое почечное тельце. Таким образом, один конец нефрона начинается почечной капсулой, а второй конец впадает в собирательную тру бочку. Наиболее активной частью нефрона является проксимальный его отдел, в кото ром процессы образования мочи отличаются высокой активностью. Способность почки к мочеобразованию, в результате которого выводятся из орга низма продукты обмена веществ, связана с особенностью ее кровообращения. Че рез почки взрослого человека за один час проходит более 40 литров крови, а за сутки около 1 ООО литров. Кровеносная система почки начинается почечной артери ей, которая входит в ворота почки и распадается на более мелкие артерии, проходя щие между пирамидами почек до коркового вещества. Капилляры клубочка соби раются в выносящий сосуд, тоже артериальный, диаметр которого приблизительно в 2 раза меньше, чем диаметр приносящего сосуда, что создает повышенное дав ление в клубочке (70-90 мм рт. ст.). При давлении ниже 40-50 мм. рт. ст. образова ние мочи прекращается. Моча образуется из плазмы крови. По мере протекания крови в сосудах клубочка внутрь капсулы из нее переходят почти все составные компоненты, кроме белков и форменных элементов, образуя так называемую пер вичную мочу. За сутки ее вырабатывается около 100 литров. При прохождении пер вичной мочи через канальцы из нее обратно в кровь всасываются вода, некоторые соли, сахар, в результате чего образуется окончательная моча. Количество оконча тельной мочи всего 1,0-1,5 литра.
С64 – злокачественные опухоли помимо почечной лоханки: С64.0 – рак правой почки по МКБ 10; С64.0.0 – опухоль, располагающаяся в верхнем сегменте ПП; С64.0.1 – опухоль, поражающая средний сегмент ПП; С64.0.2 – опухоль, локализованная в нижнем сегменте ПП; С64.0.8 – новообразование, выходящее за пределы одного или нескольких сегментов; С64.1 – рак левой почки по МКБ 10 С64.1.0 – рак верхнего сегмента органа; С64.1.1 – новообразование, локализованное в среднем сегменте; С64.1.2 – опухоль, располагающаяся в нижнем сегменте; С64.1.8 – опухоль, распространившаяся за пределы определенного сегмента; 2. С65 – злокачественные опухоли почечных лоханок. 4. Классическая триада симптомов (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль) встречается редко. В боль шинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях опухолево го процесса. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гема турия. Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или компрессии растущей опухолью окружающих тканевых структур, а также при почечной колике, обуслов ленной окклюзией мочеточника сгустками крови. Острая боль может быть следстви ем кровоизлияния в опухоли или ее разрыва с формированием забрюшинной гема томы. Прощупываемая опухоль - третий классический местный симптом рака поч ки - на момент установления диагноза бывает положительным в 12-15% случаев. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Артериальная гипертензия выявляется у 15% пациентов. Повышение артериального давления при раке почки может быть вызвано разнообразными причинами, такими как сдавление сегментарных артерий, окклюзия мочеточника, метастаз в головной мозг, фор мирование артериовенозных шунтов, а также повышенная секреция ренина опухолью. Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) раз вивается у 50% пациентов при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэ- тин, ренин, просгаглацдины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина О). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов может отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и долж но настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при развитии местного рецидива или отдаленных метастазов. Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1,7%). Со храняющий после нефрэктомии амилоидоз является крайне неблагоприятным фак тором прогноза. Отмечается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения печени. При этом у боль ных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения и лихорадка; возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера). Восстановление функции печени после нефрэктомии является благоприятным прогностическим признаком. Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обус ловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные ме тастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать бо левым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного моз га, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множествен ные метастазы в печень могут проявляться желтухой. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий заболевания.
логия данного вида опухолей до сих пор не ясна. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования. Пол и возраст. Заболеваемость почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. Курение. На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообра зований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возраста ет с 30 до 60% по сравнению с некурящим населением. Ожирение. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно клеточным раком на 20%. Механизм влияния ожирения на развитие рака почки до сих пор не ясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстроге нов и/или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста. Кроме того, ожирение способствует развитию гипертензии, нефросклероза, метаболических нарушений и других факторов, ассоциированных с опухолевой индукцией. Артериальная гипертензия. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной ги пертензией на 20%. Остается открытым вопрос, является ли причиной развития по- чечно-клеточного рака собственно гипертензия или развитие опухоли потенцируется применением разнообразных гипотензивных препаратов. Риск развития рака почки повышен у больных с гипертензионным анамнезом длительностью 5 лет и более. Лекарственные препараты. Отмечено увеличение риска развития почечно-кле- точного рака у лиц, получающих диуретики в качестве компонента комплексной тера пии артериальной гипертензии. Также было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в значительной степени увеличивают риск развития рака почки. Заболевания почек. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Сахарный диабет. В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе больных аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затруд няет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опу холей почки. Особенности питания. Доказанным канцерогенным эффектом обладают пиро- лизисные соединения, в частности, гетероциклические амины, вырабатывающиеся при термической обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не изучено. Профессия. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболевани ем. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакте промышленными красителями, нефтью и ее производными, промышленны ми ядохимикатами и солями тяжелых металлов.
другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность данного ме тода, во всех случаях обязательно дополнительно производить РКТ, которая являет ся основным методом диагностики объемных образований почки. Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными видами исследования при раке почки и используются по показаниям. Учитывая особенности метастазирования, ком плекс обязательных обследований для стадирования включает рентгенографию лег ких, а при подозрении на метастатическое поражение-РКТ грудной клетки. Радио- изотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях и повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. МРТ выполняется больным с аллер гией на йодсодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для выявления костных метастазов при неоднозначных данных других мето дов обследования. Радионуклидная ренография выполняется для оценки функциональ ного состояния пораженной и здоровой почек, что может иметь большое значение при решении вопроса о тактике лечения. Существует несколько общепринятых правил диагностики при наличии объемных об разований почки. Если определяемое образование не обладает всеми диагностическими признаками простой кисты, его следует рассматривать как возможно злокачественное, пока не доказано обратное. Исключением из этого правила является выявление в новооб разовании жировой ткани, что является характерным признаком ангиомиолипомы. Экскреторная урография традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции контралатеральной почки. Характерными признаками объем ного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиализация. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗКТ или РКТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией для проведения диф ференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей. УЗКТ почек позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между простой кистой, сложной кистой и солид ной опухолью. Другим достоинством метода является низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов. Точность УЗКТ в выявлении малых (< 3 см) раковых опухолей почки составляет 79% по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. РКТ в настоящее время является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность РКТ в диагностике рака почки достигает 95%. РКТ довольно четко выявляет наличие венозной инвазии. Обычно рак почки визуализиру ется как мягкотканный узел, деформирующий корковый слой и проникающий в око- лопочечное пространство или полость лоханки. Контуры узла могут быть как четки ми, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. В зависимости от степе ни васкуляризации опухоли ее внутренняя структура может быть различной: повы шенной или пониженной плотности. Внутривенное контрастирование повышает диагностическую ценность РКТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Если обнаруживаемое образование имеет иную степень контрастирования, чем смежная, внешне не измененная паренхима почки, это следует расценивать как при знак опухолевого процесса. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением почечной ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которой является наличие жировых включений. Увеличение размеров, дефекты заполнения почечной вены указывают на вовлече ние ее в опухолевый процесс. Одновременное контрастирование опухоли и крови в НПВ ограничивают использование РКТ для выявления венозной инвазии. Общая точ ность РКТ в диагностике опухолевого тромбоза составляет от 68 до 95%. МРТ предоставляет большой объем информации об образованиях почек. Бесспор ным достоинством МРТ является возможность хорошей визуализации протяженных трубчатых структур, таких как магистральные сосуды, что имеет огромное значение у больных с опухолевым тромбозом. Даже при полной окклюзии НПВ возможна чет кая визуализация опухолевого тромба и точное определение его протяженности без применения контрастирования. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Ангиография, ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Показаниями к ангиографии являются: • планируемая резекция почки; • опухоль почки больших размеров; • опухолевый тромбоз НПВ; • планируемая эмболизация почечной артерии. Наиболее важными лабораторными параметрами, которые должны быть опреде лены у больных раком почки, являются: гемоглобин и СОЭ, служащие факторами прогноза, креатинин, позволяющий оценить функциональное состояние почек, щелоч ная фосфатаза, повышение которой может свидетельствовать о наличии метастазов в печень и кости, и сывороточный кальций с целью исключения гиперкальциемии.
ках опухоли) чередуется с красным (участки кровоизлияний) и серым (очаги некро за). В типичном случае опухоль состоит из тяжей и скоплений крупных полиго нальных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды.
В настоящее время применяется классификация, предложенная Международным противораковым союзом (2002), подробно освещающая степень распространенности опухолевого процесса с целью определения лечебной тактики. При использовании классификации ТЫМ обязательно гистологическое подтверждение диагноза. Т - первичная опухоль: Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 - первичная опухоль не определяется; Т ( - опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т|а - опухоль 4 см или меньше; Т|Ь - опухоль больше 4 см, меньше 7 см; Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой; Т3 - опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник, либо околопочеч- ные ткани, но в пределах фасции Герота; Т3а - опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в преде лах фасции Г ерота; Тзь - массивное распространение опухоли в почечную (ые) или полую вены, ниже диафрагмы; Т3с - массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы; Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Г ерота. N - регионарные лимфатические узлы: ГЯХ - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; 1Ч0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; К, - метастаз в одном лимфатическом узле; - метастазы в нескольких лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы: Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 - нет признаков отдаленных метастазов; М, - имеются отдаленные метастазы. рТNМ патогистологическая классификация. Категории рТ, рЫ и рМ соответствуют категориям Т, N и М. Группировка по клиническим стадиям: I т, N 0 М0 II т2 Но М 0 III Т.,2 N . М 0 Т 3а N0-1 М 0 Тзь N0.! М 0 Тзс N0-1 Мо IV Т4 N0.1 М 0 Любая Т N2 М 0 Любая Т Любая N М , Гистологическая классификация почечно-клеточного рака: • светлоклеточный вариант; • папиллярный вариант; • зернисто-клеточный вариант; • хромофобный вариант; • саркоматозный вариант; • рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини). Гистологическая дифференцировка: Ох - степень дифференцировки не может быть установлена; О, - высокая степень дифференцировки; 0 2 - средняя степень дифференцировки; 0 3 - низкая степень дифференцировки; 0 4 - недифференцированный рак.
ящее время остается нефрэктомия. Ее выполнил в 1869 г. ОшШу 8нпоп. И на сегод няшний день принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и вклю чают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с фасцией Герота, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфа денэктомии. Наиболее важным аспектом является удаление почки вместе с фасцией Г ерота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные иссле дования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется суб- тотальное поражение почки. Несмотря на то, что лимфаденэктомия обеспечивает более точное стадирование, ее лечебная значимость остается спорной. Показания к нефрэктомии: Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм рака почки. Радикальная нефрэктомия показана больным раком почки с опухолевой инвази ей почечной и нижней полой вен (НПВ). Радикальная нефрэктомия выполняется пациентам с солитарными метастаза ми в сочетании с одномоментной или последовательной резекцией последних. Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком поч ки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также пациентам, получающим лечение модификаторами биологического ответа в рамках того или иного исследования. Так как рак почки обладает большим потенциалом лимфогенного метастазирова ния, опишем направления лимфооттока от почки. Каждая почка имеет собственную систему лимфооттока. От правой почки вдоль ножки отходит 11-15 лимфатических сосудов, которые образуют 3 ствола: передний, средний и задний. Лимфоузлами пер вого порядка для правой почки являются ретрокавальные и аортокавальные лим фатические узлы, расположенные между первым и третьим поясничными позвонка ми. Однако некоторые лимфатические сосуды, осуществляющие л имфоотток от поч ки, дренируются в лимфатические узлы ворот. Реже лимфатические сосуды правой почки впадают в латеральные и прекавальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды левой почки сопровождают почечные сосуды двумя ствола ми. Большая часть из 11 -15 сосудов дренируется в парааортальные, преаортальные и ретроаортальные лимфатические узлы, расположенные между ТЬ,, и нижней границей левой почки; несколько сосудов может впадать в лимфатические узлы ворот. Реже лим фатические сосуды идут непосредственно в парааоргальные лимфоузлы, расположенные ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии или выше левой ножки диафрагмы. Локализация лимфогенных метастазов. Частота поражения различных групп лимфоузлов определяется особенностями лимфооттока. При наличии опухоли правой почки поражаются ретрокавальные, аор- токавальные, латерокавальные и прекавальные лимфоузлы. Перекрестное метаста зирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолате- ральных лимфогенных метастазов. Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааорталь- ных лимфоузлах, поражение аортокавальных и контралатеральных лимфатических узлов отмечается редко. Следует подчеркнуть, что вышеуказанный тип метастази рования не является постоянным. Иногда, при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах, выявляется поражение отдаленных лимфоузлов. Лимфоузлы в области ворот почки поражаются в 19-41% случаев у больных с лимфогенными метастазами. В связи с тем, что узлы ворот почки остаются интакт- ными больше чем у половины больных, ограниченная лимфодиссекция может быть недостаточной для правильного стадирования. С другой стороны, существует группа больных с метастазами только в лимфатические узлы ворот почки. Границы лимфодиссекции. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностя ми лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфодиссекция при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магис тральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхож- дения верхней брыжеечной артерии до бифуркации аорты и НПВ. При операциях справа лимфодиссекция должна включать удаление прекавальных, латерокавальных, ретрокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. Кроме того, ввиду возможного распространения метастазов за среднюю линию, рекоменду ется удаление преаортальных лимфатических узлов. При поражении левой почки уда ляются латероаортальные, преаортальные и ретроаортальные лимфатические узлы. Учитывая редкость поражения аортокавальных лимфатических узлов при раке левой почки, выполнение аортокавальной лимфодиссекции при наличии неизмененных лим фатических узлов, по мнению многих урологов, не является обязательным. При вы явлении увеличенных лимфатических узлов аортокавальная лимфодиссекция обяза тельна. Клиническое значение лимфаденэктомии. Частота поражения лимфатических узлов при раке почки, поданным разных авто ров, колеблется от 13 до 32%. Однако необходимо учитывать, что многие исследова ния были проведены до широкого внедрения РКТ в клиническую практику. Соответ ственно, дооперационная диагностика метастатического поражения лимфоузлов была затруднена. В настоящее время частота выявления метастазов во время операции значительно снизилась. Тем не менее, лимфодиссекция является единственным ме тодом, позволяющим достоверно подтвердить наличие опухолевого поражения лим фоузлов и, следовательно, установить точную стадию (ТЧ) заболевания. Лапароскопическая нефрэктомия. Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена С1аушап е*. а1. в 1990 году по поводу почечной онкоцитомы. В последние годы лапароскопическая нефрэктомия получила широкое, но далеко не повсеместное распространение, так как лечебная и экономическая целесообраз ность данного подхода долгие годы оставалась дискутабельной. Операции в ос новном выполнялись в специализированных центрах. За последние несколько лет ситуация существенно изменилась, что нашло свое отражение в растущем коли честве публикаций, свидетельствующих о том, что лапароскопическая и ретропе- ритонеоскопическая радикальная нефрэктомия заняли прочное место в онколо гии. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т,-Т2. Отдаленные результаты операций у пациентов, подвергнутых хирур гическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Лапароскопическая резекция почки также постепенно за воевывает свои позиции. Как и в случае нефрэктомии, подавляющее большинство хирургов адаптирует технику открытой операции к эндоскопической резекции почки. Основополагающим принципом является тщательное ушивание вскрытой чашеч но-лоханочной системы и паренхимы почки для предотвращения развития моче вых свищей и с целью осуществления гемостаза. Временное пережатие почечной артерии при лапароскопической резекции почки уменьшает кровопотерю и время операции. При необходимости длительной остановки почечного кровотока возможно использование интракорпорального охлаждения почки через предварительно ус тановленный мочеточниковый катетер или ангиографический катетер, заведен ный в почечную артерию. Органосохраняющее лечение при раке почки Показания к резекции почки. Абсолютными показаниями для резекции почки являются: Отсутствие контралатеральной почки. Рак обеих почек. Почечная недостаточность, связанная с нарушением функции контралатераль ной почки. Показанием для резекции почки является опухоль, не превышающая 4 см в наи большем измерении. При резекции почки выполняется превентивная лимфодиссек ция, т.е. удаляются лимфоузлы с подозрением на метастатическое поражение по дан ным УЗИ и КТ. Резекция почки является методом выбора в случае двухстороннего опухолевого поражения и при единственной функционирующей почке. Показания к органосохраня ющему лечению могут быть расширены при наличии сопутствующей патологии кон тралатеральной почки, такой как мочекаменная болезнь, сахарный диабет, хроничес кий пиелонефрит, нефросклероз. В редких случаях резекция почки выполняется при переходно-клеточном раке собирательной системы и при опухоли Вильмса, когда со хранение функционирующей паренхимы крайне необходимо. Осложнения после резекции почки в основном связаны с техническими осо бенностями проведения хирургического вмешательства - мобилизацией почеч ных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной парен химы, реконструкцией чашечно-лоханочной системы. Риск развития осложнений при периферически расположенных опухолях малого размера, как правило, незна чителен. Наиболее частыми осложнениями являются: кровотечение (2%), формирование мочевого свища (17%), острая почечная недостаточность (13%) и ин фекционные осложнения (3%). Отдаленные результаты резекции почки. По данным целого ряда исследовате лей, общая 5-летняя выживаемость после резекции почки не уступает выживаемости больных после радикальной нефрэктомии и составляет 95-100% для стадий Т, и Т . Показатели специфической выживаемости варьируют от 77,8% до 96% и также соот ветствуют результатам органо-уносящего лечения. Особенности клиники и лечения диссеминированного рака почки Рак почки обладает большим метастатическим потенциалом. Метастазы обна руживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Средняя продол жительность жизни этой категории больных составляет 6-12 месяцев, и только 10% из них переживает 2 года. Приблизительно у 30-50% пациентов в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Особенности клинического течения метастатического рака почки Медиана выживаемости больных раком почки с отдаленными метастазами составляет от 6 до 12 месяцев. До 5-летнего срока доживает не более 9% пациентов. Существует ряд неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на прогноз. К ним относят: плохой общий соматический статус, похудание, повышенную СОЭ, высокий уровень сывороточного кальция, высокий уровень ИЛ-б, повышение ферри- тина, синхронные метастазы, короткий безрецидивный период после нефрэктомии, полиорганность поражения, внелег очные метастазы (особенно печень) и присутствие резидуальной опухоли в ложе удаленной почки. Интересно, что некоторые локализации метастазов не влияют на прогноз, в то время как другие (печень) ассоциированы с крайне низкой выживаемостью. Так, больные с метастазами в легкие, обладают лучшей выживаемостью по сравнению с пациентами, имеющими поражение другого или других органов. Во-первых, срав нительно ранняя выявляемость легочных поражений позволяет начать лечение на ранних этапах, когда объем опухоли минимален. Во-вторых, легочные метастазы оказывают наименее пагубный эффект на основные физиологические функции орга низма, что в конечном итоге, влияет на исход. В-третьих, легочная ткань может оказывать положительное воздействие на различные варианты опухолевого фено типа. И, наконец, биологические особенности популяции опухолевых клеток, «осе дающих» в легких, могут быть менее агрессивными, чем у клонов, дающих начало метастазам в других органах. При отсутствии эффективного лечения прогноз больных крайне плохой. Только не которые пациенты выживают более 1 года, что резко контрастирует с годичной вы живаемостью 40% у больных с наличием только отдаленных метастазов. Но имеют ся случаи спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4-0,8% больных раком почки. Почечно-клеточный рак является химио- и радиорезистентной опухолью. Несмотря на появление схем иммунотерапии, позволяющих увеличить продолжительность жиз ни отдельным пациентам, в настоящее время основным методом лечения остается хирургический. Показания к хирургическому лечению солитарных метастазов рака почки Частота солитарных метастазов рака почки составляет около 3%. Удаление соли тарных метастазов, по данным отдельных авторов, в некоторых случаях обеспечива ет пятилетнюю выживаемость, достигающую 30-50%. Однако критерии отбора паци ентов для хирургического лечения окончательно не определены. Ввиду того, что большинство больных с солитарными метастазами, в действитель ности имеют множественные метастатические микрофокусы, решение о проведении агрессивного хирургического лечения должно базироваться на понимании факта, что оперативное вмешательство будет носить скорее паллиативный характер и должно быть направлено не только на продление жизни больного, но и на улучшение ее качества. Лекарственное лечение метастатического рака почки Хирургическое лечение локализованного рака почки позволяет добиться излече ния в абсолютном большинстве случаев. Однако у 30-50% пациентов в дальнейшем развиваются рецидивы заболевания, а приблизительно в 25% наблюдений при пер вичном обращении диагностируются регионарные и/или отдаленные метастазы. Прогноз больных распространенным почечно-клеточным раком плохой: средняя про должительность жизни составляет 6-10 месяцев, а 5-летняя выживаемость не превы шает 1 -2%. Возможности хирургического лечения на этапе диссеминации процесса ограничены. Эти факты свидетельствую о необходимости разработки эффективных методов системного лечения данного заболевания. В настоящее время иммунохимиотерапия играет ведущую роль в лечении рас пространенных форм рака почки. Для монотерапии применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны. Рекомендуемые варианты иммунотерапии (по выбору): Интерферон-альфа-2Ь - 5-10 млн. МЕ/м2подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца. Интерлейкин-2 - 0,75-1,5 мг подкожно 5 дней ежедневно. Интервал между кур сами 3 недели. Оценка эффекта после каждых 2 курсов. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Интерлейкин-2 - 0,5 мг внутривенно струйно каждые 8 часов ежедневно в те чение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до про грессирования болезни или полной регрессии метастазов. Интерлейкин-2 (ронколейкин) - 0,5-1 млн. ЕД. внутривенно струйно ежедневно в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Винбластин 4-10 мг/м2 в 1 и 8 день. В сочетании с иммунотерапией. 5-фторурацил 20-30 мг/кг в сочетании с иммунотерапией. Дополнительные способы лечения метастатического рака почки В случаях невозможности выполнить нефрэктомию у первичных больных с отда ленными метастазами при развитии гематурии применяется эмболизация почечной артерии с гемостатической целью. При метастазах в костях скелета с целью снятия болевого синдрома применяется лучевая терапия крупными фракциями по 5 Гр. до СОД 35 Гр., назначение бифосфонатов. По данным многих авторов, продолжительность жизни большинства не опериро ванных больных с опухолью почки с момента появления первых симптомов состав ляет 1 -3 года. Вместе с тем известны единичные случаи более длительного выжива ния (5 лет и более). У не оперированных больных по мере роста первичной опухоли или распространения метастазов общее состояние прогрессивно ухудшается: теряется аппетит, нарастает общая слабость, похудание. Тяжесть состояния усугубляется болями, а в некоторых случаях лихорадкой и повторяющейся гематурией. Больные погибают от тяжелой ин токсикации, кахексии, анемии, эмболии. Реже смерть наступает от метастазов в голов ной мозг, сердце, а также от массивного метастатического поражения легких. Таким образом, прогноз для не оперированных больных следует считать небла гоприятным, несмотря на отдельные наблюдения относительно длительного течения заболевания. К сожалению, результаты хирургического лечения опухолей почки пока еще нельзя считать удовлетворительными. Лишь 25-35% больных живут после нефрэктомии бо лее 5 лет. Даже в случаях более длительного выживания о прогнозе для оперирован ных больных следует говорить с большой осторожностью, так как появление метаста зов иногда наблюдается через 10-15 и даже 20 лет после нефрэктомии. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения опухолей паренхимы почки связаны главным образом с запоздалой диагностикой (длительный период бессимптомного течения болезни), а также с большой склонностью этих опу холей к метастазированию. Трудоспособносгь больных с новообразованиями почки строго индивидуальна. Она зависит от стадии заболевания, результатов лечения, общего состояния больного и его профессиональных навыков. Больным с неоперабельными опухолями без метастазов, а также с регионарными или отдаленными метастазами должна быть установлена II группа инвалидности. С того момента, когда у больного наступает нужда в постоянном постороннем уходе, он должен быть переведен на инвалидность I группы. Оперированные больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению, а решение о трудоспособности и трудоустройстве должны меняться в зависимости от изменений состояния их здоровья.
Режим наблюдения: первый год - 1 раз в 3 мес.; второй год - 1 раз в 6 мес.; в последующие до 5 лет - 1 раз в год. Объем наблюдения: общий анализ крови; общий анализ мочи; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; рентгеноскопия (-графия) легких. |