Алгоритмы амбулаторной медицинской помощи взрослым пациентам с новой коронавирусной инфекцией
 Скачать 257.32 Kb.
|
|
Приложение АЛГОРИТМ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19) И ПОДОЗРЕНИЕМ НА НЕЁ Версия 5.0 (08.05.2021) СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ COVID-19 ЛЕГКАЯ СРЕДНЯЯ ТЯЖЕЛАЯ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ <38 ○ С, кашель, слабость, боли в горле при отсутствии критериев более тяжелого течения >38 ○ С, ЧДД мин, одышка при физической нагрузке, изменения при КТ 1-2, р <95%, СРБ сывороточной крови >10 мг/л ЧДД мин, р ≤93%, PaO 2 /FiO 2 ≤300 мм рт.ст. , снижение уровня сознания, ажитация, САД <90 мм рт.ст. или ДАД <60 мм рт.ст. , диурез <20 мл/ч, изменения при КТ 3-4, лактат артериальной крови >2 ммоль/л , qSOFA >2 баллов стойкая t >38 ○ С, ОДН с необходимостью респираторной поддержки, септический шок, полиорганная недостаточность, изменения при КТ 4 или ОРДС КТ-1 (минимальный) <25% объема легочной ткани, КТ-2 (средний) — 25-50%, КТ-3 (значительный) — 50-75%, КТ-4 (субтотальный) ≥75%. Показания к КТ: первичная оценка состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания дифференциальная диагностика выявленных изменений медицинская сортировка и оценка динамики процесса при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания. ВАЖНО! Данные лучевого исследования не заменяют результаты исследования на РНК SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие COVID-19 и возможность развития пневмонии после проведения исследования. При отсутствии симптомов и легком течении ОРВИ применение рентгенографии, компьютерной томографии и УЗИ не рекомендуется, за исключением случаев, когда у пациента есть факторы риска. МРТ и УЗИ не являются стандартными процедурами и не заменяют КТ. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии симптомов ОРИ у пациентов с положительными результатами на РНК SARS-CoV-2 и при наличии данных, указывающих на возможность инфицирования. Диагностический скрининг на амбулаторном этапе Клиника ОРИ t >37,5 ○ C, + один или более из следующих признаков кашель (сухой/ скудная мокрота одышка ощущение заложенности в грудной клетке SpO 2 ≤95%; боль в горле заложенность носа или умеренная ринорея; нарушение/потеря обоняния и/или вкуса конъюнктивит слабость мышечные боли головная боль рвота диарея кожная сыпь при отсутствии других известных причин, которые объясняют такую клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза. Клиника ОРИ (см) + один или более признак из перечисленных возвращение из зарубежной поездки задней до появления симптомов наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по поводу COVID-19, который в последующем заболел или у которого в последующем лабораторно подтвержден диагноз COVID-19; наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай COVID-19 2. Клиника ОРИ (см) + наличие характерных изменений в легких поданным КТ, вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза. Клиника ОРИ (см) + наличие характерных изменений в легких поданным КТ, при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза. Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК или антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений. Положительный результат на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной Подозрительный на COVID-19 случай Вероятный (клинически подтвержденный) случай Подтвержденный случай Лабораторное обследование на наличие РНК SARS-CoV-2 проводить всем лицам с признаками ОРИ. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и ротоглотки. При отрицательном результате, полученном при определении антигена SARS-CoV-2 методами иммунохроматографии или другими иммунохимическими методами, рекомендовано определение РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК. Также применяется выявление иммуноглобулинов Аи) кв т.ч. к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина В обязательном порядке такое обследование необходимо выполнить лицам прибывшим на территорию РФ с наличием симптомов ОРИ или при их появлении в течение периода медицинского наблюдения контактировавшим с больным COVID-19, при появлении симптомов, не исключающих COVID-19, входе медицинского наблюдения и при отсутствии клинических проявлений — на 8-10 календарный день медицинского наблюдения со дня контакта с больным COVID-19; с диагнозом “внебольничная пневмония в возрасте >65 лет, обратившимся за медицинской помощью с респираторными симптомами. Работникам медицинских организаций, имеющим профессиональный риск инфицирования, до появления иммуноглобулинов G, лабораторное исследование на наличие РНК SARS-CoV-2 проводить 1 раз/нед.; при появлении симптомов, не исключающих COVID-19 — немедленно 48 Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Интерпретация результатов исследования МАНК и иммунохимическими методами Результаты исследования Интерпретация * результаты исследований суммарных антител интерпретируют в соответствии с включенным в определение видом антител РНК Антиген IgM/IgA IgG – – – – Отсутствие текущей и ранее перенесенной Острая фаза инфекции. Серонегативный период. Результат может предшествовать появлению симптомов Острая фаза инфекции, Начало развития иммунного ответа + + + + Острая фаза инфекции, выраженный иммунный ответ на Поздняя фаза заболевания или выздоровление, выраженный иммунный ответ – – – + Наличие COVID-19 в прошлом или период выздоровления. Сформирован иммунитет к Клинические особенности Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут. (в среднем 5-7 сут. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ: повышение t тела (>90%); кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев одышка (30%); утомляемость (40%); ощущение заложенности в грудной клетке (>20%). Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головная боль (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы вначале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела. Клинические варианты и проявления COVID-19 ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей Пневмония без дыхательной недостаточности ОРДС (пневмония с ОДН); Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии. Гипоксемия (SpO 2 <88%) развивается у >30% пациентов. Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред. Краткая шкала оценки спутанности сознания для выявления признаков делирия у пациентов пожилого и старческого возраста) ЭТАП 1. Оценка остроты и волнообразности изменений психического статуса Оценка: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов? Если ответы на оба вопроса НЕТ → ДЕЛИРИЯ НЕТ на 1 вопрос ДА → этап ЭТАП 2. Оценка нарушения внимания Оценка: Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А Прочитайте следующую последовательность букв ЛАМПА А ЛАД ДИНА ОШИБКИ не сжимает на букву Аи сжимает на другие буквы ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ ≥ 2 ошибок → этап ЭТАП 3. Оценка изменения уровня сознания (уровень сознания на текущий момент) Оценка по Ричмондской шкале ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS): +4 ВОИНСТВЕННЫЙ воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер сообщить врачу ВОЗБУЖДЕН частые бесцельные движения, сопротивление процедурам +1 НЕСПОКОЕН тревожен, неагрессивные движения 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН -1 СОНЛИВ невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос -3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие не 0 → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ RASS* = 0 → этап ЭТАП 4. Оценка дезорганизованности сознания Оценка: 1. Камень будет держаться на воде 2. Рыба живет в море 3. Один килограмм весит больше двух 4. Молотком можно забить гвоздь Команда Покажите столько пальцев (покажите 2 пальца) Теперь сделайте тоже другой рукой (не демонстрируйте) ИЛИ Добавьте еще один палец если пациент не может двигать обеими руками 2 ошибок → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ 0-1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ДЕЛИРИЙ/ДЕЛИРИЯ НЕТ Эпидемиология и профилактика Варианты действий медицинских работников на амбулаторном этапе в том числе на дому, у пациентов с ОРИ Был контакт с пациентом с установленным диагнозом COVID-19. Симптомов ОРИ нет ОРИ легкого течения у пациента не из группы риска. Наличие х критериев SpO 2 ≥95% обязательный критерий t <38 ○ С ЧДД ОРИ легкого течения у пациента из группы риска. Наличие х критериев SpO 2 ≥95% обязательный критерий t <38 ○ С ЧДД ОРИ среднетяжелого или тяжелого течения. Наличие х критериев SpO 2 <95% обязательный критерий t ≥38 ○ С ЧДД >22; КТ 2 (ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболеваний, при легком течении заболевания (t <38,0 ○○ C, ЧДД ≤22 в мина также при средненяжелом течении заболевания у взрослых при наличии условий (возможность обеспечения самоизоляции больного, отсутствие совместно проживающих с больным лиц >65 лети т.д. ). Пациент должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (t тела >38,5 ○ C в течение 3 дней и более, появление затрудненного дыхания, одышки, SpO 2 <93%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью. Лица, проживающие с пациентом водном помещении, должны быть проинформированы о рисках заболевания COVID-19 и необходимости временного проживания в другом месте. Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть проинформированы о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение их к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса РФ (Собрание законодательства РФ, 1996, № 25, ст. 2954; 2011, № 50, ст. 7362). Пациент и лица, проживающие с ним, должны быть обеспечены информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем. В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении АМБУЛАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ. Мониторинг температуры тела (ежедневно минимум 2 раза вдень в утренние и вечерние часы особого внимания требуют эпизоды повторного повышения t тела после нормализации в течение 1 и более суток. Мониторинг ЧДД оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать SpO 2 . При ЧДД ≥22 в мин при лечении на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар. Пациент с положительным результатом теста на COVID-19 подлежит госпитализации при средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести заболевания (критерии тяжести — в таблице Степень тяжести COVID-19”); при сохранении в период амбулаторного лечения t Сна протяжении ≥3 дней вне зависимости от высоты температуры, при наличии ЧДД ≥22 в мини или SpO 2 <93%; при легком течении заболевания, в случае если возраст пациента >65 лет или имеются симптомы ОРВИ в сочетании с ХСН, СД, заболеваниями дыхательной системы — бронхиальная астма, ХОБЛ (данной категории пациентов медицинская помощь может оказываться амбулаторно при наличии условий при совместном проживании с лицами, относящимися к группе риска (лица >65 лет лица с наличием хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, болезнями двигательного нейрона, циррозом печени, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника) и невозможности их отселения независимо от тяжести течения заболевания у пациента при легком течении заболевания у детей при наличии у них симптомов ОРВИ в сочетании с хроническими заболеваниями сердечной недостаточностью, СД, бронхиальной астмой, врожденными пороками сердца и легких, находящихся на иммуносупрессивной терапии и других совместное проживание с лицами из группы риска”. Подлежат госпитализации вне зависимости от степени тяжести пациенты, относящиеся к группе риска (65+, при наличии АГ; ХСН; онкологических заболеваний гиперкоагуляции; ДВС-синдрома; ОКС; СД; болезни двигательного нейрона цирроза печени длительном приеме ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника ревматоидного артрита пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ пациенты с иммунодефицитными состояниями, в т.ч. с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии получающие химиотерапию пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами >65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Изоляция на дому на 14 дней с оформлением листка нетрудоспособности. При появлении симптомов ОРВИ вызов врача на дом. Забор мазка из носо- и ротоглотки вдень обращения с первичным осмотром врача (в кратчайшие сроки, при появлении симптомов ОРИ — немедленно Забор мазка из носо- и ротоглотки вдень обращения, с первичным осмотром врача. Изоляция на дому на 14 дней с оформлением листка нетрудоспособности. Ежедневный аудиоконтроль состояния. Повторное посещение врача в случае ухудшения состояния. Забор контрольного мазка из носо- и ротоглотки (с 10 по 14 день дважды — в подтверждённом случае Госпитализация специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи *Допускается оказание медицинской помощи на дому взрослым пациентам со среднетяжелым течением заболевания при наличии условий 50 Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Медикаментозная профилактика на амбулаторном этапе в зависимости от клинической ситуации Здоровые лица и лица из группы риска (>60 лет или с сопутствующими хроническими заболеваниями) Постконтактная профилактика улиц при единичном контакте с подтвержденным случаем COVID-19, включая медработников СХЕМА 1: ИФН-α (интраназальные формы) в соответствии с инструкцией по применению (спрей, капли, раствор, лиофилизат, гель, мазь, ИЛИ СХЕМА 2: Умифеновир по 200 мг 2 раза/нед. в течение 3 нед. СХЕМА 2: Умифеновир по 200 мг 1 раз/сут. в течение 10-14 дней При необходимости профилактические курсы повторяют беременным назначают только рекомбинантный ИФН-α2b Лекарственная терапия больных COVID-19 на амбулаторном этапе при легком течении СХЕМА 1 (ПРИОРИТЕТНАЯ. Фавипиравир: с массой <75 кг — по 1600 мг 2 раза/сут. в й день и далее по 600 мг 2 раза/сут. со го пой дни с массой ≥75 кг — по 1800 мг 2 раза/сут. в й день и далее по 800 мг 2 раза/сут. со го пой дни. ИФН-α, интраназальные формы в соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат, гель, мазь. Парацетамол 1-2 таб. (0,5-1,0 г) 2-3 раза/сут., не >4 г/сут. (при t тела >38 ○ С) СХЕМА 2: 1). Умифеновир: по 200 мг 4 раза/сут. в течение 5-7 дней. ИФН-α, интраназальные формы в соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат, гель, мазь. Парацетамол 1-2 таб. (0,5-1,0 г) 2-3 раза/сут., не >4 г/сут.(при t тела >38 ○ С) Лекарственная терапия больных COVID-19 на амбулаторном этапе при среднетяжелом течении СХЕМА 1: 1). Фавипиравир: с массой <75 кг — по 1600 мг 2 раза/сут. в й день и далее по 600 мг 2 раза/сут. со го пой дни с массой ≥75 кг — по 1800 мг 2 раза/сут. в й день и далее по 800 мг 2 раза/сут. со го пой дни. ИФН-α, интраназальные формы в соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат, гель, мазь. Парацетамол 1-2 таб. (0,5-1,0 г) 2-3 раза/сут., не >4 г/сут. (при t тела >38 ○ С. Ривароксабан 1 : 10 мг 1 раз/сут. или Апиксабан 1 : 2,5 мг 2 раза/сут. или Дабигатрана этексилат 1,2 : 110 мг 2 раза/сут. при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин — 75 мг 2 раза/сут.) — вплоть до 30 дней — при наличии факторов риска тромбообразования (сильно ограниченная подвижность, наличие ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активное злокачественное новообразование, крупная операция или травма в предшествующий месяц носительство тромбофилий — дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА; возраст >70 лет 2 — эффективность дабигатрана этексилата в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах. Особенности лекарственной терапии взрослых пациентов на амбулаторном этапе |