Алгоритмы амбулаторной медицинской помощи взрослым пациентам с новой коронавирусной инфекцией
 Скачать 257.32 Kb.
|
|
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ длительностью 3-7 дней назначается только при наличии убедительных признаков ВП: лейкоцитоз >12х10 9 /л при отсутствии предшествующего применения ГК), палочкоядерный сдвиг ≥10%, гнойная мокрота, повышение прокальцитонина ≥0,5 нг/мл). Нетяжелая ВП без сопутствующих заболеваний у пациентов, не принимавших за последние 3 мес. антибиотики ≥2 дней и без других факторов риска: амоксициллин внутрь (препарат выбора) или макролиды внутрь (альтернатива. Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. антибиотики ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска амоксициллин/клавулановая кислота или другие ИЗП) внутрь препараты выбора) или РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь или цефдиторен внутрь (альтернатива). КОРТИКОСТЕРОИДЫ (метилпреднизолон, дексаметазон) показаны только при цитокиновом шторме Не рекомендуется их использовать для лечения больных с легкой и умеренной степенью тяжести течения COVID-19, в т.ч. в амбулаторных условиях. Ранние предикторы развития цитокинового шторма повышение сывороточной концентрации СРБ >46 мг/л, ферритина >250 нг/мл; лимфопения (<10%) и/или повышение активности АЛТ >60 Ед/л, и/или АСТ >87 Ед/л, и/или ЛДГ >416 Ед/л крови, и/или уровня димера крови (в 4 раза и более по сравнению с референсным значением) или его быстрое нарастание, и|или уровня тропонина I >1,09 нг/мл. Лабораторные признаки цитокинового шторма лейкопения, снижение числа моноцитов, эозинофилов и базофилов, Т- и В-лимфоцитов крови, повышение сывороточного уровня интерлейкина-6 (>40 пг/мл), повышение уровня продуктов деградации фибрина, гиперфибриногенемия, нормальное или укороченное протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, нормальный уровень антитромбина СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ включает купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамол комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты); комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства. Жаропонижающие назначают при t >38,0-38,5 ○ С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол. Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях износа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности — гипертонических. В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием Эпидемиология и профилактика Особенности диспансерного наблюдения у больных с COVID-19 Пациентам, выписанным после длительной ИВЛ, и/или с признаками значительных функциональных/органических нарушений: через 4 нед. после выписки дистанционное консультирование (оценка общего состояния, выявление депрессии, симптомов подозрительных на тромбоэмболию, других синдромов и заболеваний через 8 нед. после выписки посещение врача, с исследованиями (по показаниям рентгенография ОГК; спирография сатурация в покое и при нагрузке (возможен тест минутной ходьбы с определением сатурации дои после теста ЭхоКГ (по показаниям — другие исследования. При отсутствии жалоб и патологических изменений — диспансерное наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России от г № н Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми. При выявлении на КТ легких признаков легочного фиброза, интерстициальных заболеваний легких, васкулита — направление к пульмонологу при отсутствии таких изменений, но наличии жалоб или изменений в результатах других исследований — дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями. Пациентам с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались влечении в ОРИТ в т.ч. лечившимся амбулаторно наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России от г № нс определением сатурации и проведением рентгенографии ОГК. Если в процессе стационарного лечения выявлено подозрение на злокачественное новообразование в легких — повторная рентгенография ОГК через 6 нед. после выписки при необходимости — КТ легких и консультация онколога. Пациентам с сохраняющимися после выписки из стационара изменениями на рентгенограмме или КТ легких: рентгенография ОГК или КТ через 8 нед. после последней рентгенографии ОГК или КТ легких. При выявлении патологических изменений спирография сатурация в покое и при нагрузке (в т.ч. тест с минутной ходьбой ЭхоКГ. При подозрении на ТЭЛА — сразу выполнить КТ-ангиографию легочных артерий. При подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких — выполнить КТ высокого разрешения (и диффузионный тест. При выявлении на КТ легких признаков интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной гипертензии — направить к специалисту (пульмонологу, кардиологу. При отсутствии таких изменений, но наличии жалоб (или изменений в результатах других исследований) — дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. При диспансерном наблюдении проводить оценку психосоциальных факторов риска (включая выявление симптомов тревоги и депрессии с помощью валидированных опросников, с коррекцией выявленных отклонений (при необходимости — с привлечением психолога, психиатра, социальных работников. Информировать всех пациентов, что при прогрессировании или появлении новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует сразу обратиться за медицинской помощью. Примечание: АГ — артериальная гипертония, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ВП — внебольничная пневмония, ГК — глюкокортикоиды, ДАД — диастолическое артериальное давление, ДВС- синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ИЗП — ингибитор защищенные пенициллины, ИФН-α — интерферон, КТ — компьютерная томография, ЛДГ — лактатдегидрогиназа, МАНК — методы амплификации нуклеиновых кислот, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОГК — органы грудной клетки, ОДН — острая дыхательная недостаточность, ОКС — острый коронарный синдром, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, ОРИ — острая респираторная инфекция, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, РНК — рибонуклеиновая кислота, РФ — Российская Федерация, РХ — респираторные хинолоны, САД — систолическое артериальное давление, СРБ — С-реактивный белок, СД — сахарный диабет, ТВГ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗИ — ультразвуковые исследования, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧДД — частота дыхательных движений, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография, COVID-19 — “Coronavirus disease 2019”, FiO 2 (Fraction of Inspired Oxygen) — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси, Ig — иммуноглобулин, PaO 2 — парциальное давление кислорода, qSOFA — шкала для определения риска развития неотложных и критических состояний, органно-системной дисфункции (коронавирус 2, вызывающий тяжелый острый респираторный дистресс-синдром), SpO 2 — уровень насыщения крови кислородом |