№
|
Наименование алгоритмов действия
|
Клиническая ситуация
|
Действия
|
Ответствен-
ность
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
I. Догоспитальный этап
|
2.1
|
Алгоритм действий при обоснованном подозрении на ОКС сп ST/ИМ сп ST
|
Транспортировка пациента с подозрением на ОКС с подъемом ST
|
1. Врачам и медсестрам приемного отделения принять по телефону информацию о транспортировке пациента с подозрением на ОКС с подъемом ST:
обстоятельства заболевания (коротко статус, оказанную помощь)
гемодинамические показатели
неврологический статус
дыхание
данные ЭКГ
наличие алкогольного или наркотического опьянения.
2. После получения информации о транспортировке пациента медсестра приемного отделения незамедлительно сообщает об этом:
ответственному врачу приемного отделения
дежурному врачу отделения интервенционной кардиологии
дежурному кардиологу
реаниматологу.
|
- врачи приемного отделения
- врачи приемного отделения
|
|
При поступлении вызова из приемного отделения узким специалистам
|
3. При поступлении вызова вышеописанные специалисты, незамедлительно должны явиться в приемное отделение в течение 5 минут, от момента получения звонка.
4. Медицинская сестра в течение 5 минут от получения информации о предстоящем поступлении экстренного пациента оповещает лабораторную службу, отделение функциональной диагностики.
5. Ответственность за формирование бригады, своевременность извещения специалистов и организацию приема возлагается на ответственного врача приемного отделения.
6. Специалисты, осмотревшие и принявшие пациента, независимо от наличия у пациента своей патологии по специальности, должны сделать запись в медицинской карте стационарного больного (форма 003/у), с указанием времени.
7. Медицинский персонал приемного отделения совместно с ответственным врачом приемного отделения организовывает прием пациента и госпитализацию, заполняет медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у), обеспечивает санитарную обработку пациента, сохранность вещей пациента.
|
-дежурные кардиологи
-врачи отделения интервенционной кардиологии
-дежурные
реаниматологи
- врачи приемного отделения
-ответственный врач приемного отделения
-дежурные кардиологи
-врачи отделения интервенционной кардиологии
-дежурные
реаниматологи
- врачи приемного отделения
- дежурные кардиологи
|
2.2
|
Алгоритм действий специалистов интервенционной кардиологии
|
|
- Пациенты, требующие экстренного проведения ЧКВ в кратчайшие сроки, в сопровождении дежурного кардиолога, реаниматолога поступает в интервенционную лабораторию, минуя процесс регистрации и осмотра в кабинете для осмотра пациентов.
|
- дежурный кардиолог
- дежурный реаниматолог
|
|
Отделение интервенционной кардиологии
|
2.3
|
Алгоритм инвазивной тактики без предшествующей фибринолити-
ческой терапии или впервые возникшей блокадой левой ножки п.Гисса
|
|
- Незамедлительно подается в отд.интервенционной кардиологии
- анализы крови на тропонин и обязательный минимум анализов для госпитализации (ОАК, б/х, микрор-ция, ВИЧ, ВГ, группа крови, коагулограмма)
|
врачи отделения интервенционной кардиологии
-дежурные
реаниматологи
|
- После проведения операционных мероприятий по стабилизации состояния пациент в сопровождении реаниматолога переводится в реанимационное отделение
|
- дежурный реаниматолог
|
2.4
|
Алгоритм инвазивной тактики с предшествующей фибринолити-
ческой терапии или впервые возникшей блокадой левой ножки п.Гисса
|
|
После проведения фибринолитической терапии:
При неуспешной фибринолитической терапии – неотложное ЧКВ;
При успешной фибринолитической терапии – ЧКВ в течение 3-24 часов.
|
врачи отделения интервенционной кардиологии
-дежурные
реаниматологи
|
- После проведения операционных мероприятий по стабилизации состояния пациент в сопровождении реаниматолога переводится в реанимационное отделение
|
- дежурный реаниматолог
|
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
|
2.5
|
Алгоритм действий при обоснованном подозрении на ОКС сп ST/ИМ сп ST
|
|
- Постельный режим, мониторинг жизненно-важных функций и многоканальный мониторинг ЭКГ.
- Кислород – с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
- Морфин - 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 минут в зависимости от интенсивности до купирования боли или появления побочных эффектов. Одновременно с опиоидами назначать противорвотные препараты (метоклопрамид в дозе 5-10 мг в/в). При тревожном состоянии – транквилизаторы.
- Аспирин –150-325 мг перорально или по 250-500мг в/в, если пероральный прием противопоказан (I В).
- Клопидогрель перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300мг. При ЧКВ как можно быстро 600 мг (I С).
- Нитраты – нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбид динитрат 1-10 мг/ч с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (ишемии и/или одышки) при отсутствии побочных эффектов. Стандартное введение нитратов в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется.
- Бета-блокатор - метопролол тартрат в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС.
- Раннее внутривенное введение β-блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотонии или СН
|
- специалисты ОАРИТ
|
2.6
|
Алгоритм действий при фибринолити-ческой терапии на госпитальном этапе
|
При отсутствии возможности первичного ЧКВ, отсутствии противопоказаний и если не выполнена на догоспитальном этапе
|
- Критерии успешного фибринолизиса (исчезновение боли в грудной клетке, возникновение реперфузионных аритмий - пробежки идиовентрикулярного ритма, уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ более чем на 70% в течение 60-90 мин) должны быть документированы в истории болезни.
|
- специалисты ОАРИТ,
- специалисты отд.интервенционной кардиологии,
- кардиологи,
- терапевты, кардиохирурги
|
2.7
|
Алгоритм действий антикоагулянт-
ной терапии при фибринолити-ческой терапии
|
|
Эноксапарин – в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч до выписки из стационара, максимум 8 дней для пациентов в возрасте < 75 лет и с уровнем креатинина ≤ 2,5 мг/мл или 221 мкмоль/л (мужчины) и ≤ 2,0 мг/мл или 177 мкмоль/л (женщины). Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг.
|
Для больных старше 75 лет
|
- Не применять в/в болюсное введение, а подкожная доза уменьшить до 0,75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. Независимо от возраста если клиренс креатинина < 30 мл/мин режим введения должен быть изменен на каждые 24 ч. Или
- Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед./кг, не более 4000 ед., затем в/в инфузия в дозе 12 ед./кг/ч, максимально – 1000 ед./ч, затем скорость введения подбирается с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне в 1,5-2,0 pаза выше контрольного (примерно 50-70 с) каждые 3, 6, 12 и 24 ч (при реперфузионной терапии и без нее). Или
- Фондапаринукс – 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3,0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток. Применение фондапаринукса в поддерживающей дозе должно быть продолжено до выписки из стационара или до 8 суток, если уровень креатинина ≤ 3 мг/мл или 265 мкмоль/л.
|
2.8
|
Алгоритм действий при антикоагулянт-ной терапии без реперфузионной терапии
|
|
- Использовать в последовательности:
- Фондапаринукс, при отсутствии - эноксапарин, при отсутствии - НФГ (в тех же дозировках как при фибринолитической терапии).
|
2.9
|
Алгоритм действий при
антикоагулянт-ной терапии при первичном ЧКВ
|
|
- Нефракционированный гепарин (IС) - начальный в/в болюс составляет 100 ед./кг. Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала этот показатель на уровне 250-350 с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры.
|
2.10
|
Алгоритм действий при первичном ЧКВ
|
-Ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии - оптимальная стратегия лечения при условии:
|
проведения в течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него обширный инфаркт миокарда и низкий риск возникновения кровотечений;
у больных в кардиогенном шоке;
при противопоказаниях к фибринолитической терапии;
наличия опытной команды, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал блока интенсивной терапии и реанимации;
стационара с развитой интервенционной программой (24 ч 7 дней), выполняющего первичное ЧКВ в качестве рутинного метода пациентам с ОКС сп ST как можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения пациента) (I В):.
- Рекомендуется у пациентов с болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) (I А).
- Может быть проведена у пациентов при продолжающемся болевом синдроме > 12 ч и < 24 ч со стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) ( IIв В).
|
2.11
|
Алгоритм действий при неотложном ЧКВ
|
|
- Проводить как можно раньше при отсутствии эффекта (неуспешного) фибринолизиса (IIа А).
|
- специалисты ОАРИТ,
- специалисты отд.интервенционной кардиологии,
- кардиологи,
- терапевты
|
2.12
|
Алгоритм действий при ЧКВ после фибринолизиса
|
|
- Выполнять в пределах от 3 ч до 24 ч после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома/дискомфорта в грудной клетке и снижением подъема сегмента ST на ЭКГ) (I А).
|
2.13
|
Алгоритм действий при избирательном
ЧКВ
|
|
- Показано пациентам перед выпиской из стационара при положительных провокационных пробах (стресс-индуцируемой ишемии миокарда) (I В).
|
ЧКВ не рекомендовано!
|
- Пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания.
|
- Проведение интервенционного вмешательства рекомендуется в инфаркт-зависимой (симптом-связанной) артерии, идентифицированной методами ангиографии и ЭКГ (II а В).
- При наличии ангиографически значимых, но несимптомных стенозов или поражений, степень выраженности которых трудно оценить, рекомендуется использование FFR-измерение для принятия решения о стратегии лечения.
|
- Пациентам с кардиогенным шоком
|
- Рекомендуется проведение наряду с критически стенозированной артерией полной реваскуляризации (многососудистое стентирование при наличии значимых стенозов) независимо от проведенного им ранее фибринолизиса (IВ).
- Оптимальное лечение требует ранней реперфузии, также как и гемодинамической поддержки внутриаортальным баллонным контрпульсатором (ВАБК) у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью (I С).
- Инотропные препараты используют в случае крайней необходимости, поскольку они повышают потребность миокарда в кислороде, вызывают тахикардию и увеличивают риск аритмий. Их следует назначать при неэффективности ВАБК, при этом обязательно необходим инвазивный контроль гемодинамики (катетер Сван-Ганца в легочную артерию).
|
- Пациентам при артериальной гипотонии и ДЗЛА менее 15 мм рт. ст., а также при нижних ИМ с поражением правого желудочка
|
- Вводить физиологический раствор в/в струйно. Если после введения жидкости ДЗЛА становится выше 15 мм рт. ст., а признаки СН и артериальная гипотония сохраняются, начать инфузию дофамина (от 3мг/кг/мин до 20 мг/кг/мин.
В некоторых случаях используется норадреналин.
|
Врачи отд. интервенционной кардиологии
Врачи отд. интервенционной кардиологии
|
- Пациентам при ДЗЛА более 18 мм рт. ст. на фоне легкой и умеренной артериальной гипотонии (70-90 мм рт. ст.)
|
- Предпочтение отдать добутамину (от 2,5 мг/кг/мин до 30 мг/кг/мин). При неэффективности для поддержания сердечного выброса и АД можно использовать милринон. Левосимендан показан при ОСН с низким сердечным выбросам у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ ЛЖ) при отсутствии тяжёлой артериальной гипотонии (САД < 85 мм рт.ст.). Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 мин с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/(кг·мин). При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/(кг·мин).
|
- Пациентам с восстановленной спонтанной циркуляцией после остановки сердца (в том числе у пациентов находящихся в коме)
|
- Следует рассмотреть перспективу проведения ангиографии/первичного ЧКВ. При острой сердечной недостаточности следует всегда проводить Эхокардиографическое исследование для оценки функции левого желудочка и исключения жизнеугрожающих механических осложнений, которые могут потребовать хирургического лечения. Признана потенциальная роль ультразвукового контроля при проведении реанимационных мероприятий у взрослых.
|
- Пациентам с острой митральной регургитацией, обусловленной разрывом папиллярных мышц
|
- Немедленное хирургическое вмешательство.
|
2.14
|
Алгоритм действий при экстренном АКШ
|
- Пациентам в случаях неподходящих анатомически для ЧКВ или при безуспешности первичного ЧКВ
|
- Экстренное АКШ следует рассматривать только тогда, когда опасности подвержена очень большая зона миокарда и хирургическая реваскуляризация может быть завершена до некротизации этой области.
|
Пациентам при невозможности или безуспешности первичного коронарного вмешательства
|
- Экстренная хирургическая реваскуляризация может быть выполнена в течении первых 3-4 ч от начала заболевания.
|
2.15
|
Алгоритм действий при ургентном АКШ при ОКС сп ST.
Имеется обратная связь между риском смерти во время операции и временем от начала развития ИМ c Q, поэтому:
|
Пациентам при отсутствии персистирующей боли или ухудшения гемодинамики
|
- Компромиссным решением является период ожидания в 5-7 дней.
|
Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла, после проведения первичного ЧКВ или ургентного постфибринолитического ЧКВ
|
Проводить риск-стратификации и дальнейшей механической или хирургической реваскуляризации. Пожилой возраст, сниженная функция ЛЖ и сопутствующие заболевания ассоциируются с высоким хирургическим риском.
|
Скачать 29.77 Kb.