Анафілактичний шок. Анафілактич. Анафілактичний та анафілактоїдний шок
 Скачать 220.59 Kb.
|
|
Анафілактичний та анафілактоїдний шок • Анафілактичнй шок-це генералізована системна алергічна реакція негайного типу на повторне введення алергену в результаті швидкого масивного iмуноглобулін-Е (IgE) опосередкованого виділення медіаторів з тканинних базофілів (опасистих клітин) і базофілів периферійної крові. • Анафілактичний шок може виникнути внаслідок як справжньої системної анафілаксії — опосередкованої дегрануляції лаброцитів (тканинних базофілів, гладких клітин) і базофілів крові в результаті реакції антиген- антитіло, так і внаслідок анафілактоїдної реакції, тобто руйнування тих же клітин через безпосередній вплив на них речовин без участі комплексу антиген-антитіло • Деякі препарати (йодовмісні контрастні речовини, опіати, декстрани, міорелаксанти) можуть спричинювати системну дегрануляцію лаброцитіві базофілів як безпосередньо, так й унаслідок впливу на лаброцити активованих ліками фрагментів системи комплементу. Більшість таких хімічних сполук (у тому числі й лікарських препаратів) мають відносно просту молекулярну структуру, не можуть безпосередньо стимулювати напрацюванняантитіл (алергенів) і набувають антигенних властивостей лише після зв'язування з білками організму. Після цього вони можуть стимулювати вироблення антитіл-реагінів, а при повторному введенні в організм — спричинювати анафілактичний шок унаслідок розвитку справжньої системної анафілаксії. Однак деякі речовини можуть зумовити й пряму дегрануляцію лаброцитіві базофілів крові - анафілактоїдну реакцію, яка може виникнути при першому в жиитті введенні препарату та, набувши системного характеру, призводить до анафілактичного шоку. Такі речовини називають гаптенами. • Системну анафілаксію й анафілактоїдну реакцію клінічно розрізнити неможливо. Повноцінними алергенами (справжніми антигенами) є зазвичай складні високомолекулярні сполуки, здатні безпосередньо індукувати синтез реaгінів. Можуть діяти одночасно обидва механізми такої анафілактоїдної реакції, спричиняючи шок, який клінічно нічим не відрізняється від анафілактичного. Оскільки як патохімічна, так і патофізіологічна стадії генералізованої анафілактоїдної реакції і гострої системної анафілаксії такожнічим не відрізняються, клінічна диференціація анафілактичного й анафілактоїдного шоків недоцільна та й нелогічна, на відміну від імунологічної диференціації анафілактичної і анафілактоїдної реакцій. Остання зазвичай характеризується лише легшим перебігом. Тому доцільно розглядати патогенез і клінічні прояви анафілактичного шоку незалежно від того, внаслідок анафілактоїдної реакції чи системної анафілаксії він розвинувся. Основні причини анафілаксії • 1) алергічні: • a) ліки • б) харчові продукти • в) отрути перетинчастокрилих комах • г) парентеральне введення білків • д) інгаляційні алергени—напр.., шерсть коня • e) латекс • 2) неалергічні: • a) безпосередне вивільнення медіаторів з мастоцитів- опіоїди, міорелаксанти, колоїдні розчини (напр., декстрани, гідроксиетилкрохмаль, розчин альбуміну) або гіпертонічні (напр., манітол), фізичне навантаження;B • б) імунні комплекси iмуноглобуліни, тваринні сироватки та вакцини, діалізні мембрани3 • ; в) порушення метаболізму арахідонової кислоти-гіперчутливість до ацетилсаліцилової кислоти та на інших НПЗП; • г) медіатори анафілаксії або структурно схожі речовини в іжі (гістамін, тирамін), низька активність ферментів, що розкладають медіатори анафілаксії%B • д) інші або невідомі механізми кров, компоненти крові та препарати крові, рентгенконтрастні препарати, забруднені продукти харчування, консерванти. • Симптоми анафілаксії найчастіше з'являються протягом кількох секунд до кількох хвилин після контакту з етіологічним фактором (інколи пізніше -навіть через кілька годин): • 1) шкіра та підшкірна клітковина- кропив'янка, ангіоневротичний набряк, почервоніння; • 2) система дихання -набряк верхніх дихальних шляхів, захриплість, кашель, свисти, задишка, нежить • 3) шлунково-кишковий тракт — нудота, блювання, біль живота, діарея; • 4) загальносистемні прояви -гіпотензія ,запаморочення або головний біль, відчуття тривоги,холодна, бліда, спітніла шкіра, запалі підшкірні вени, тахікардія, олігурія або анурія, спонтанна дефекація та втрата свідомості. Може виникнути затримка кровообігу. Згідно з сучасними класифікаціями, у розвитку АШ виділяють декілька патогенетичних стадій. • 1. Iмунологічна- на цій стаді формуеться сенсибілізація організму. Вона починається з моменту першого надходження алергену в організм, вироблення на нього IgE i тривае до прикріплення останніх до специфічних рецепторів мембран фагоцитів і базофільних гранулоцитів. Ця стадія триває 5-7 діб. • 2. Iмунохімічна- алерген взаємодіє з двома фіксованими на рецепторах фагоцитів або базофільних гранулоцитів молекулами IgE в присутності iонів кальцію -- фагоцити і базофільні гранулоцити вивільняють гістамін, серотонін, брадикінін, гепарин, простагландини, які впливають на гладком'язові клітини і мембрани системи мікроциркуляці, бронхіоли --розширення артеріол (гiстамін), спазму вання венул (серотонін), збільшення проникності капілярів (брадикінін) -- градієнт тиску в капілярах зростає--вихід великої кількості плазми з кров'яного русла -- гіпотензія і зниження обсягу циркулюючої крові (ОЦК) --зменшується приплив крові до серця і його викид--зупинка серця за типом «неефективного серця». • 3. Патофізіологічна-проявляється клінічно вираженими реакціями: роздратування, зміна та порушення метаболізму клітин, органів і організму в цілому у відповідь на імунні і патохімічні процеси. Схема розвитку iстинної анафілактичної реакції : • Антиген + IgE —-> Клітини-мішені I порядку: • - опасиста клітина; • базофіли; • - лімфоцит • ; тромбоцит • Викид медіатоpів ——-> Клітини - мішені I порядку: • — гладкі м'язи судин: • - гладкі м'язи бронхів • - міокард • : - мiометрій: екзокринні залози • Miсцеві прояви: - набряк, - кропив'янка; гіперемія, -некроз, riперсалівація. • Системні прояви: - шок, -бронхоспазм; -ДВС-синдром; - активація міометрія, кишечника. Залежно від швидкості розвитку реакці на алерген виділяють наступні форми анафілактичного шоку: • -Блискавична- шок розвивається впродовж 10 хв • ; -Негайна-дошоковий період триває до 30-40 хв; • - Сповільнена-шок проявляється через кілька годин. • Тяжкість АШ визначається проміжком часу від моменту надходження алергену до розвитку шоково реакці. • 1. Блискавична форма розвивається через 1 -2 хв після надходження алергену. Іноді хворий не встигає навіть поскаржитися. Блискавичний шок може виникати без або з передвісниками (відчуття жару, пульсація в голові, втрата свідомості). При огляді відзначається блідість або різкий ціаноз шкіри, судомні посмикування, розширення зіниць, відсутність реакці х на світло. Пульс на периферійних судинах не визначається. Тони серця різко ослаблені або не вислуховуються. Дихання утруднене. При набряку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів- дихання відсутне. • II. Тяжка форма розвивається через 5-7 хв після введення алергену. Хворий скаржиться на відчуття жару, нестачу повітря, головний біль, біль в ділянці серця. Потім з 'являються ціаноз або блідість шкіриі слизових оболонок, утруднене дихання, артеріальний тиск не визначається, пульс-тільки на магістральних судинах. Тони серця ослаблені або не вислуховуються. Зіниці розширені, реакція х на світло різко знижена або відсутня. • II. Анафілактичний шок середньо тяжкості спостерігається через 30 хв після надходження алергену. На шкірі з 'являються алергічні висипання. Залежно від характеру пропонованих скарг і симптоматики розрізняють 4 варіанти анафілактичного шоку середньо важкості: • А. Кардіогенний варіант-На перший план виступають симптоми серцевосудинної недостатності (тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску, ослаблені тони серця). • Б. Астмоподібний або асфіксійний варант. Дихальна недостатність проявляється бронхоспазмом. • В. Церебральний варіант. Психомоторне збудження, відчуття страху, сильний головний біль, втрата свідомості, тоніко-клонічні судоми, супроводжуються мимовільним сечовипусканням і дефекацією • . Г. Абдомінальний варіант. 3'являються різкий біль у верхній частині черевно порожнини, симптоми подразнення очеревини. Нагадує перфоративну виразку або кишкову непрохідність. • IV. Повільна форма (може розвиватися протягом кількох годин). Діагностика • Базується на типових суб’єктивних та об’єктивних симптомах анафілаксії та їх наростанням протягом короткого періоду часу після контакту з фактором, що може спровокувати анафілактичну реакцію. Чим швидше наростають симптоми, тим більша ймовірність важкої анафілактичної реакції, що загрожує життю. Визначення триптази, гістаміну або метилгістаміну не є загальнодоступним та не має практичного значення. Принаймні протягом 6 год від епізоду анафілаксії з’ясуйте причину її виникнення; часто корисним є визначення специфічних для алергену IgE, натомість, провокаційні проби слід виконувати дуже обережно. Вірогідність анафілаксії висока, якщо присутній щонайменше 1 з наведених нижче критеріїв: • 1) раптова поява симптомів (протягом хвилин чи годин) в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (напр., генералізована кропив’янка, свербіння чи гіперемія, набряк губ, язика і язичка), а також щонайменше 1 з наведених нижче: • А) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням, стридор, зниження ПШВ (PEF), гіпоксемія); • Б) зниження кров’яного тиску чи симптоми, що вказують на судинну недостатність (напр., гіпотензія, втрата свіеомості, неконтрольоване сечовипускання/дефекація); • 2) щонайменше 2 симптоми з наведених нижче, що виникають невдовзі після контакту з алергенома, який вірогідно викликав реакцію у даного пацієнта (протягом кількох хвилин чи годин): • А) зміни в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (напр., генералізована кропив’янка, свербіння чи гіперемія, набряк губ, язика і язичка); • Б) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням, стридор, зниження ПШВ (PEF), гіпоксемія); • В) зниження кров’яного тиску чи симптоми, що вказують на судинну недостатність (напр., гіпотензія, втрата свіеомості, неконтрольоване сечовипускання/дефекація); • Г) шлунково-кишкові порушення (напр., спастичні болі в животі, блювання); • 3) зниження кров’яного тиску після контакту з відомим алергеномб, який викликав реакцію у даного пацієнта (протягом кількох хвилин чи годин): • А) немовлята і діти — низький систолічний артеріальний тиск (для даної вікової групи), або зниження систолічного тиску на >30 % в порівняно з вихідним рівнем • Б) дорослі — систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., або зниження систолічного тиску на >30% порівняно з вихідним рівнем. Протокол лікування анафілактичного шоку, на догоспітальному етапі • 1. Припинения надходжения алергену- . Накладання джгута вище місця ін‘єкції на 25 хв (кожні 10 хв послаблювати джтут на 1-2 хв) -До місця ін'єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 15 хв; Обколювання в 5-6 точках і iнфільтрація місця укусу або iн‘єкції адреналіну 0,1 % 0,3-0,5 мл з 4 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду • Забезпечення прохідності дихальних шляхів ( за показаннями - інтубація трахеї ) оксигенотерапія - при необхідності провести реанімаційні заходи. • 2. Протишокові заходи. - Хворого вкласти (голова нижче ніг), повернути голову в бік, висунути нижню щелепу, зняти знімні зубні протези • - Забезпечити в/в доступ і почати болюсне переливання рідин (ізотонічного розчину натрію хлориду дорослим >1 л, дітям з розрахунку 25 мл/ кг маси тіла) • 3. Протиалергійна терапія. - Адреналін 0.1 °% 0,1-0,5мл в/м, при необхідності повторити iн‘єкцію через 5 - 20 хв; Глюкокортикостероїди в/в струминно преднізолон 60-150 мг (в 1мл - 30 мг ) • Симпоматична терапія: При збереженні гіпотонії тільки після відновлення ОЦК вазопресорні аміни (допамін 400 мг на 500 мл 5 % глюкози в/в краплинно). При бронхоспазмі інгаляції- aгоністів короткої дії, переважно через небулайзер (2 мл/ 2,5 мг сальбутамолу або беродуала (фенотеролу 50 мг i iпратропій бромід 20мг) При брадикардії можливе підшкірне введення атропіну 0,5 мг. Профілактика • Заходи безпеки щодо зменшення ймовірності виникнення анафілактичного шоку • 1) при призначенні ЛЗ при можливості призначайте ліки перорально, а не парентерально; завжди збирайте алергологічний анамнез, особливо перед введенням ліків в/в; не легковажте зауваженнями інших лікарів чи думкою пацієнта, відносно гіперчутливості до препарату; виконуйте рекомендації щодо тестування та введення ліків, які можуть викликати анафілаксію; при в/м або п/ш ін'єкціях пересвідчуйтеся, що голка не знаходиться у кровоносній судині; спостерігайте за паціентом протягом 30-60 хв після введення препарату, що може викликати анафілаксію • 2) при вакцинації та введенні сироваток: • a) противірусні вакцини зберіть анамнез відносно гіперчутливості до білків курячих яєць • б) антитоксини (напр., протиправцева, протидифтерійна, протиботулічна або протизміїна) призначайте людські сироватки; коли це неможливо та є підозра на алергію, призначайте сироватки тваринного походження; після попереднього введення антигістамінного препарату. • 3) алергодіагностика - надавайте перевагу скарифікаційним тестам, ніж внутрішньошкірним, не виконуйте шкірних тестів під час сезону цвітіння в пацієнтів з полінозом; провокаційні проби з ліками, пероральні чи інгаляційні проводьте тільки в лікарняних умовах; у пацієнтів з анафілаксіею в анамнезі визначайте скоріше специфічні IgE в плазмі, ніж проводьте шкірні тести. Вторинна профілактика Профілактика у ocіб, що перенесли анафілактичний шок. • 1. Уникання етіологічних факторів (Л3, харчові продукти)і поведінки, котра створює такі ризики (комахи), якщо вони були ідентифіковані. • 2. Десенсибілізація, якщо це можливо (напр., специфічна імунотерапія у пацієнтів алергією на отруту перетинчастокрилих комах або специфічна десенсибілізація на л3), або формування толерантності (у випадку гіперчутливості до Л3 напр., xiміопрепарати, моноклональні антитіла, антибіотики, ацетилсаліцилову кислоту). • 3. Нoсіння завжди з собою шприц-ампули або шприц-ручки (автоін'єктора) з адреналіном для самостійного застосування в/м, Н1-блокатора. • 4. Занотована відповідна медична інформація на картці, яку пацієнт носить разом паспортом або на браслеті. • 5. Фармакологічна профілактика: пролонгований прийом антигістамінних препаратів пацієнтами з частими епізодами ідіопатичної анафілаксії Та антигістамінних препаратів перед ймовірним контактом з етіологічним фактором. Неефективна при анафілаксії після фізичного навантаження. |