справка отчет Образцова. Анализ работ ы врачастоматологатерапевта
 Скачать 1.42 Mb.
|
5. Характеристика основных стоматологических заболеваний5.1. Кариес зубов: классификация, этиология, лечение, осложненияНаиболее часто встречающееся заболевание – кариес, поражающий абсолютное большинство людей, и его осложнения: пульпит и периодонтит. По данным ВОЗ, заболеваемость кариесом во всем мире растет, и пораженность им населения достигает 95 – 100%. Новосибирск в этом плане не является исключением, тем более что содержание фтора в питьевой воде составляет от 0,15 – 0,2 – 0,3 мг/л. Это низкая концентрация (норма 0,8 – 1,0 мг/л). Малое содержание фтора в воде, отсутствие государственной программы по профилактике кариеса, недостаточный уровень гигиены – факторы, которые приводят к увеличению пораженности населения кариесом в Новосибирске. Кариес зубов представляет собой патологический полиэтиологический процесс, развивающийся после прорезывания зубов. Характеризуется деминерализацией твердых тканей зубов и развитием в них дефекта. При этом в процесс вовлекаются все ткани зуба. В своей работе использую классификацию Блэка для определения локализации процесса. По глубине поражения классифицируют: начальный кариес (стадия пятна); поверхностный кариес; средний кариес, глубокий кариес; Кариес в стадии пятна – очаговая подповерхностная деминерализация эмали, характеризующаяся изменением цвета и потери естественного блеска эмали или наличием пигментированного пятна. 1. Меловидное пятно – это острый процесс, при котором необходимо использовать ремтерапию (по методу Боровского-Леуса, Пахомова, Леонтьева). Если у пациента нет возможности часто посещать врача, рекомендую такую методику дома: вечером после чистки зубов пастой, содержащей кальций (например: "Новый Жемчуг"), изолировать зубы ватным валиком и нанести пасту на 10–15 минут на пораженные участки зубов в течение 30 дней. Такую процедуру проводить один раз в полгода.Превосходный результат для лечения начальных форм кариеса, улучшения белизны и блеска эмали дает применение Rocs Medical Gel в соответствии с инструкцией. 2. Пигментированное пятно – это приостановившийся кариес, не требует лечения, если размер пятна не превышает 3 мм и пациента не беспокоит эстетическая сторона. Поверхностный кариес характеризуется нарушением целостности эмали и является относительным показанием к пломбированию. У детей и подростков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и обработать ее средствами, усиливающими реминерализацию. Однако, при локализации кариозного процесса в естественных углублениях (фиссурах) или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательно. В своей работе также использую метод неинвазивного и инвазивного запечатывание фиссур герметиком: светоотверждаемым материалом Fissurit F (VoCo) и др. Средний кариес характеризуется вовлечением в процесс средних слоев дентина. Лечение провожу преимущественно светоотверждаемыми композитами, использую по показаниям стеклоиномерные цементы, в обработке кариозной полости использую два принципа: по Лукомскому – принцип биологической целесообразности (препарирование в пределах здоровых тканей); по Блэку – профилактическое расширение до иммунных зон. При выборе метода препарирования учитываю возраст пациента, активность кариозного процесса, уровень гигиены, а также пломбировочный материал, который будет использован при лечении. Этапы препарирования и пломбирования зубов: обезболивание, вскрытие и раскрытие кариозной полости, иссечение пораженных тканей и формирование полости, пломбирование с учетом выбора материала и глубиной поражения . шлифование, полирование, постбондинг. Перед препарированием полостей II класса по Блэку провожу расклинивание зубов (для предотвращения травмирования десневого сосочка и соседнего зуба), определяю прикус и окклюзионные контакты на зубе. Обязательно убираю деминерализованный венчик эмали в придесневой области, боковые грани вывожу из контакта с рядом стоящими зубами. При постановке пломбы очень важно создать правильный контактный пункт, сформировать придесневую стенку, сделать краевой валик. При пломбировании обязательно использую матрицы, клинья. Провожу анатомическое контурирование, окончательную полировку пломб и постбондинг. У пациентов с бруксизмом и патологической стираемостью скос эмали делать не рекомендуется, в остальных случаях делаю небольшой фальц, на фронтальных зубах более широкий, чтобы нивелировать границу между пломбой и зубом. Применяю технику тотального травления (гель для травления наношу на эмаль на 20 секунд, на дентин – 15 секунд). Считаю эту технику оправданной, так как полностью удаляется смазанный слой и происходит раскрытие дентинных трубочек, и проницаемость дентина достаточна для образования гибридного слоя. В качестве универсального средства использую «One Step», адгезив пятого поколения от фирмы Bisco, который является двухступенчатой системой и адгезив в нем смешан с праймером и доставляется к поверхности дентина одновременно. Современное представление о технике бондинга подразумевает использование адгезива на влажной поверхности. Нередко достигнуть оптимального состояния дентина бывает трудно – слишком влажная поверхность приведет к гидролизу адгезива, сухая не даст возможности достичь прочной связки, противодействующей усадке композитного материала. Поэтому в своей работе перед нанесением адгезива я использую «Aqua-Prep F», который позволяет заново увлажнить высушенную поверхность дентина, поднять спавшиеся коллагеновые волокна. В новом составе «Aqua-Prep F» содержатся ионы фтора, которые дополнительно создают зону подавления кариеса. «Aqua-Prep F» незаменим, также, для снятия чувствительности зубов, эффективно запечатывая дентинные канальцы и препятствуя движению жидкости в них, раздражающей нервные отростки одонтобластов. Глубокий кариес сопровождается деструкцией твердых тканей с образованием обширной полости, отделенной от пульпы тонким слоем дентина. В таких случаях после препарирования и АСО точечно наношу прокладку с гидроокисью кальция (например, Life), обладающую противовоспалительным, обезболивающим и одонтотропным действием, а также быстроотвердевающую в кариозной полости. Лечебную прокладку закрываю изолирующей прокладкой из стеклоиономерного цемента под временную пломбу на 20–30 дней и, если нет жалоб на боль, и имеется положительная динамика показаний электроодонтометрии, ставлю постоянную пломбу. При значительной потере твердых тканей зуба (например, кариозная полость, захватывающая апроксимальные и жевательную поверхности),а также к.п. с утратой одного или нескольких и зубов использую приемы микропротезирования, а именно изготовление вкладок. Вкладки изготавливает техник в лаборатории. Поступаю следующим образом: В первое посещение под анестезией провожу препарирование кариозной полости под вкладку. Снимаю двойной оттиск из С-силикона с подготовленного зуба , вспомогательный слепок с зубов -антогонистов , отправляю в лабораторию. Покрываю дентин Gluma desensetizer. Ставлю временную пломбу из светового материала Fermit. Во второе посещение анестезия не требуется. После снятия временной пломбы провожу установку вкладки на цемент двойного отверждения «Duo Link» фирмы «Bisko». Считаю технику установки вкладки оправданной, так как сокращается время для моделировки пломбы; изготовление вкладки непрямым методом позволяет идеально моделировать контактные пункты и проверить окклюзионную нагрузку в артикуляторе; при больших объемах вкладки процент усадки материала минимален. Осложнения. При лечении кариеса в моей практике встречалось такое осложнение, как повышенная чувствительность зуба после пломбирования. Причин послеоперационной чувствительности может быть несколько, ниже привожу некоторые из них и как их избегаю. Чрезмерное протравливание. При технике тотального травления нет возможности проконтролировать глубину протравки, поэтому вслед нанесенный адгезив не проходит на всю глубину обработанной кислотой поверхности, и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Избегаю этого, точно соблюдая время процедуры протравливания и следующего нанесения адгезива. Тщательно засвечиваю. Еще можно использовать самопротравливающий адгезив. Пересушивание также ведет к послеоперационной чувствительности, т.к. освобожденные коллагеновые волокна смешиваются на поверхности, препятствуя проникновению адгезива в дентинные канальцы, и как следствие – слабый бондинг и чувствительность. Использование «Aqua-Prep F» решает эту проблему. Слишком быстрая полимеризация при наличии мощной лампы приводит к очень быстрой полимеризационной усадке композита и может приводить к его отрыву от дентина, с вытекающими последствиями. Чтобы избежать этого, обязательно использую жидкотекучий композит под основную пломбу, использую режим «Мягкий старт», либо отсвечиваю первую порцию через стенку зуба, т.к. известно, что усадка происходит по направлению к источнику света. Слишком продолжительная экспозиция галогеновой лампы приводит к перегреву пульпы с последующим ее некрозом. Если завышен окклюзионный контакт – это также может приводить к послеоперационной чувствительности, особенно, если шлифовка пломбы происходила под анестезией. При подозрении на это осложнение, провожу заново проверку окклюзионных контактов при помощи кусочка копировальной бумаги. При выявлении участка супроконтакта, сошлифовываю его с учетом анатомии коронки до ощущения состояния комфорта пациента. На следующий день – контрольный звонок или визит. Анализ работы за 2009–2011 годы показал увеличение кариеса как нозологической формы в общей структуре стоматологических заболеваний. Объясняется это ранней диагностикой кариеса и обращаемостью пациентов на более ранней стадии. По поводу кариеса за последние три года вылечено зубов: Таблица 1 Лечение кариеса за 2009 – 2011 годы
Из таблицы видно, что число зубов, вылеченных по поводу кариеса, в 2011 году увеличилось по сравнению с 2009 годом в 1,5 раза. В структуре этой нозологии превалирует поверхностный и средний кариес, что соответствует литературным данным. Р  ис. 1. Структура запломбированных зубов за 2009– 2011годы |