справка отчет Образцова. Анализ работ ы врачастоматологатерапевта
 Скачать 1.42 Mb.
|
5.2. Пульпит: этиология, классификация, диагностика, лечение, осложненияОдной из частых причин обращения в стоматологическое учреждение является воспаление пульпы зуба. В моей практике это около 20–25% всех случаев. Лечение пульпита предусматривает: ликвидацию очага воспаления в пульпе и устранение боли; стимуляцию процессов заживления; предупреждение распространения воспалительного процесса на периодонт; восстановление функции зуба. В связи с появлением анестетиков нового поколения на основе артикаина в своей практике использую метод витальной экстирпации. Девитальные методы лечения пульпита применяю редко: только в тех случаях, когда имеются противопоказания к витальной экстирпации. Это – аллергическая реакция на анестезию, патология сердечно-сосудистой системы, общие тяжелые заболевания (сахарный диабет, гемофилия, активная фаза легочного туберкулеза). В моей практике преимущественно встречаются хронические и обострившиеся хронические формы пульпитов. Это связано с двумя факторами: Пациенты с острыми формами пульпитов своевременно не обращаются за стоматологической помощью. В настоящее время все чаще встречаются первично-хронические формы пульпитов, особенно у лиц с III степенью активности кариеса. После проведения адекватного обезболивания приступаю к раскрытию полости зуба, убирая все нависающие края для свободного доступа к устьям корневых каналов. Самое пристальное внимание уделяю инструментальной и медикаментозной обработке корневых каналов. Использую ручной инструментарий: К-файлы; Н-файлы, и машинные инструменты «Гэйтс-глиден» для обработки устьевой части корневого канала. Для расширения каналов пользуюсь техникой модифицированного двойного расширения, объединяющей в себе хорошо известные технологии – «Crown Down» ("шаг вниз") и «Step back» ("шаг назад"). CrownDown – метод расширения канала, начиная от устья, который не требует определения длины в самом начале. Stepback («шаг назад») предусматривает обработку канала, начиная от верхушки в сторону коронки. Первый ее этап – определение рабочей длины. Задачи модифицированной техники двойного расширения: – Придание каналу равномерно-конусной формы (желательно «06» у ареха), – Создание апикального уступа в области физиологической верхушки. Основные правила, которых придерживаюсь: – использование гибких файлов с неагрессивной верхушкой, – работа с любрикантами, – промывание раствором «Паркан» – содержащим 3% гипохлорид натрия, и рекапитуляция дентинных опилок после каждого инструмента. Этапы: I. Расширение прямолинейной части канала. II. Апикальное препарирование. III. Обработка «Step back». IV. Окончательная обработка. I. Расширение прямолинейной части канала провожу в технике «Crown Down». Произвожу сочетание поэтапного опускания К-файла на каждый миллиметр длины корневого канала с увеличением его диаметра и промыванием антисептическим раствором «Паркан». Эта методика позволяет избежать проталкивания путридных масс за апикальное отверстие, что особенно важно при лечении гангренозных пульпитов. Расширяю прямолинейную часть канала ручными файлами до #50, 55, применяя технику сбалансированных сил. В широких устьях возможна обработка устьевой и средней трети борами Cates-Cliddengo ##3–4. II. Далее перехожу к апикальному препарированию: Ввожу под контролем «арех-локатора» К-файл #10 и #15,определяя рабочую длину. Делаю рентгенограмму с инструментом, подтверждаю или корректирую показания арех-локатора. Осуществляю апикальное препарирование до основного апикального файла не менее #25, применяя технику сбалансированных сил. Далее придаю каналу конусовидную форму, работая в технике «Step back». Беру К-файл на 0.5 мм короче полной рабочей длины канала, на 1 размер больше основного файла, произвожу поворот по часовой стрелке на 90° с небольшим усилием, затем вращением против часовой стрелки извлекаю инструмент, так провожу короткие опиливающие движения. Обрабатывание на 1; 1.5; 2; 2.5; 3; 3.5 мм короче полной рабочей длины файлами. Выравниваю стенки корневого канала с помощью основного мастер-файла. В процессе расширения формируется апикальный уступ. Наряду с ручным способом обработки корневого канала использую в своей работе машинные никель-титановые инструменты, предпочтение отдаю инструментам марки «Флекс-мастер» фирмы Маллифер ,работаю также «Pro-Taper». Но перед погружением их в канал обязательно проверяю проходимость канала с помощью стальных ручных инструментов, создавая тем самым «ковровую дорожку» для машинного препарирования. Технику работы всеми никель-титановыми инструментами можно свести к трем основным стратегическим правилам: 1. Создание проходимости корневого канала ручными инструментами. 2. Коронковое расширение или раскрытие. 3. Машинное препарирование в технике «Crown Down». Никель-титановые инструменты, применяемые в технике«Crown Down», позволяют придать корневому каналу предсказуемую форму конуса, что обеспечит полноценную очистку и дезинфекцию корневых каналов ирригационными растворами и создаст оптимальные условия для последующей их герметичной обтурации. Это все показывает очевидные плюсы этой методики и дает со временем, при появлении опыта и уверенного владения техникой, значительную экономию времени. Для избежания заклинивания инструмента работаю со смазкой RC-prep, сочетая обработкой с раствором «Паркана», что, кроме антисептического действия, дает еще и химическое действие по расширению корневого канала, так как растворяет органическую основу дентина. Во время работы в корневом канале использую постоянно орошения растворами антисептиков ( двухпроцентный раствор хлоргексидина биглюконата, трехпроцентный раствор гипохлорида натрия) через эндодонтическую иглу. После инструментальной, медикаментозной обработки и высушивания бумажными штифтами перехожу к пломбированию. Пломбировать стараюсь до физиологической верхушки корня. В качестве пломбировочного материала для корневого канала использую эпоксидный герметик AH+ в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. При пломбировании холодной гуттаперчей пользуюсь методом латеральной конденсации, уплотняя гуттаперчу спредером. Пломбирование корневых каналов провожу с обязательным рентгенологическим контролем. Завершаю лечение пульпита реставрацией коронковой части зуба. При значительном разрушении использую метод восстановления зуба на стекловолоконном штифте. В работе пользуюсь титановыми штифтами системы «Ena-post», обладающие коэффициентом эластичности, близким к дентину, что дает ощутить единство реставрации: незаменимы в случаях, где требуется идеальный эстетический вид. При лечении пульпитов в моей практике встречались следующие осложнения: Кровотечение из корневого канала вследствие выведения инструмента за верхушку корня при инструментальной обработке. Если кровотечение связано с чрезмерной инструментацией и выводом файла большого размера за пределы верхушку при потере контроля за рабочей длиной, то лучше отложить обтурцию корневого канала до следующего визита, заполнить корневой канал калосептом и вывести из прикуса. В следующее посещение я создаю новый упор в апикальной области, учитывая предыдущее значение рабочей длины и, уменьшив ее на 1–1.5 мм, обтурирую. Иногда кровотечение связано с недоудалением остатков пульпы в верхушечных 2‑3 мм корневого канала, это легко устранить, промерив апекс-локатором длину и разработать апикальную треть на 2 размера больше исходного файла, удалив все мягкие ткани из этой области, промыть гипохлоридом натрия 5%. Раздражения тканей периодонта за счет выведения материала за верхушку корня. В таких случаях назначаю физиолечение (флюктуоризацию, лазеротерапию), анальгетики. Отказ от сильнодействующих антисептических и химических средств, замена их мягко действующими лекарственными препаратами позволили значительно сократить число осложнений, связанных с раздражением периодонта в процессе подготовки корневого канала к пломбированию. 5.2.1. Анализ лечения пульпитов в одно посещениеПо поводу пульпита за последние три года вылечено зубов: Таблица 2 Лечение пульпита за 2009– 2011 годы
Из таблицы видно, что показатель лечения пульпита в одно посещение достаточно высокий на протяжении всего отчетного периода. Передо мной были поставлены задачи: 1. Проанализировать отдаленные результаты лечения пульпита в одно посещение. 2. Изучить осложнения. За 2009год поставлено 230 пломб, включая вкладки из светового композита , по поводу пульпита, вылеченного в одно посещение. Просмотрено 85 карточек таких больных, где методом витальной экстирпации было вылечено 110 зубов. Из них по локализации: Количество зубов Удельный вес фронтальные зубы 47 41,9% премоляры 35 31,4% моляры 28 26,7% Из них вылечено по поводу: Количество зубов Удельный вес хронический пульпит 42 40,0% обострение хронического пульпита 20 19,0% депульпирование по ортопедическим показаниям 43 41,0% Из числа зубов, депульпированных по ортопедическим показаниям: Количество зубов Удельный вес резцы 19 44,2% клыки 5 11,6% премоляры 12 27,9% моляры 7 16,3% Проведена анестезия: Количество Удельный вес проводниковая 13 6,4% инфильтрационная 21 10,3% внутрипульпарная 95 46,6% интралигаментарная 75 36,8% Выбор пломбировочных материалов для пломбирования корневых каналов выглядит следующим образом: Количество зубов Удельный вес - АН+ 110 100% другие материалы 0 5.2.2. Осложнения1. Осложнения с последующим удалением зуба – 0%. 2. Боли при накусывании на 1-2 сутки после лечения – 7 случаев (6,7%). У трех человек (2,9%) боль самопроизвольно исчезла, у четырех – после применения препарата Кетонал. Данное осложнение связано с качеством пломбирования – выведение пломбировочного материала за верхушку (АН+), посттравматическим воспалением. Для проведения анализа отдаленных результатов лечения пульпитов в одно посещение было вызвано 30 человек, явилось на контрольный осмотр в результате двухразового приглашения 12 человек. При контрольном осмотре обращалось внимание на клиническое благополучие вылеченного зуба: его функциональную ценность, состояние слизистой оболочки в области проекции верхушки корня. Проводилось рентгенологическое обследование. По рентгенологическому контролю, который сравнивался с предыдущими снимками, обращалось внимание на: состояние костной ткани околоверхушечной области, состояние периодонтальной щели, состояние пломбировочного материала в корневом канале. К хорошим результатам по литературным данным относятся те случаи, когда: нет воспалительных явлений (клинически), рентгенологически нет деструкции костной ткани. К удовлетворительным: наличие расширения периодонтальной щели при заполненных полностью корневых каналах, когда существенной разницы до и после лечения ни клинически, ни рентгенологически отмечено не было. К неудовлетворительным: когда отмечается увеличение воспалительных явлений после лечения удаление зуба после лечения. Клинически можно признать лечение успешным, если отсутствуют жалобы, зуб участвует в жевании, больной не испытывает неприятных ощущений и даже обострение процесса в ближайшие дни после пломбирования корневого канала, которое купируется в течение двух-трех дней с назначением физиотерапевтических процедур ,противовоспалительных препаратов. Во всех двеннадцати случаях зубы несут функциональную нагрузку, пациенты жалоб на них не предъявляют, депульпированные зубы находятся под коронками из металлокерамики, пломбы, вкладки в нормальном функциональном состоянии. На основании своей практической работы сделала вывод, что метод витальной экстирпации прост, доступен и эффективен при достаточном арсенале современных средств обезболивания, достаточном времени у врача и пациента Метод позволяет экономить время, сокращает кратность посещений, исключает действие мышьяковистого ангидрида на ткани пародонта, а также снижает дополнительное внедрение в корневой канал, тем самым, уменьшая инфицирование тканей пародонта. Но самое главное: за счет анестезии происходит моментальное исчезновение боли, страха и напряжения перед стоматологическими манипуляциями. Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия, проведенная самостоятельно и в сочетании с внутрипульпарной, а также применение анестетиков с высоким обезболивающим эффектом прочно вошли в практику лечения пульпитов. |