Диплом. Анализ роли медицинской сестры в решении проблем пациента со стомами кишечника
 Скачать 229.55 Kb.
|
1 2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации медицинский колледж ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 34.02.01 СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО На тему «Анализ роли медицинской сестры в решении проблем пациента со стомами кишечника» Работу выполнил Бобылев Антон Андреевич Группа 305 Руководитель Билалова Светлана Павловна, преподаватель медицинского колледжа Челябинск, 2017 год Оглавление Введение 3 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 4 1.1Основные заболевания, при которых накладываются кишечные стомы 4 1.2Определение и классификация кишечных стом 6 1.3Осложнения стомы 8 1.4 Основные проблемы пациентов со стомой и их решение. 11 1.5 Уход и средства ухода за стомой. 14 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20 2.1. Характеристика базы исследования 20 ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ 23 3.1Результаты работы отделения 23 3.2Результаты анкетирования 25 ЛИТЕРАТУРА 30 Введение В России, как и во всем мире, постоянно растет число людей, перенесших операции по наложению кишечной стомы в связи с различными заболеваниями, аномалиями или травмами кишечника. По данным ВОЗ, число стомированных пациентов на 100 000 населения составляет 100-150 человек. Несмотря на высокий уровень хирургической реабилитации, число стомированных пациентов в России приближается к 180 000 человек из них примерно 38%-50% больные трудоспособного возраста. Большая часть стомированных пациентов (94%) – люди, прооперированные по поводу онкологических заболеваний. К оставшимся 6% относятся пациенты с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, болезнью Гиршпрунга, а также с травматическим поражением кишечника. Формирование противоестественного заднего прохода вносит существенные ограничения в жизнь человека и значительно снижает ее качество, что приводит к инвалидизации и высокому уровню социальной дезинтеграции. Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе помощи и реабилитации. Частота выполнения оперативных вмешательств на толстой кишке, которые завершаются формирование колостомы, достигает 60% от всех пациентов, оперированных в экстренном порядке на толстой кишке. Актуальность темы обусловлена тем, что появляется все больше и больше людей со стомами и мало кто знает как вести себя с ней. Цель: проанализировать роль медицинской сестры в решении проблем пациентов со стомами кишечника. Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи: Изучить литературу по данной теме Выяснить роль медицинской сестры в решении проблем пациента Дать рекомендации пациенту по уходу за стомой ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Основные заболевания, при которых накладываются кишечные стомы Операция по наложению стомы обычно направлена на спасение жизни пациента, так как они выполняются строго по жизненным показаниям. Хирурги рекомендуют эту операцию, если болезнь или физическая проблема значительно ухудшится без оперативного вмешательства. Рассмотрим при каких заболеваниях накладывается кишечная стома. Язвенный колит или неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При язвенном колите поражается только толстая кишка, а воспаление никогда не распространяется на тонкую. Чаще всего язвенный колит бывает бактериологического или вирусного характера, но также может возникать от генетического фактора и фактора внешней среды, курения, оральных контрацептивов и диет. Следующие заболевание при котором накладывается стома это болезнь Крона. Болезнь Крона - это хроническое (длительностью более 6-ти месяцев) заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поразить любой отдел пищеварительной системы, чаще всего конечный отдел тонкой и/или толстую кишку. Характеризуется хроническим воспалением, стенозом (сужением) пораженных участков кишки, образованием свищей (патологических (отсутствующих в норме) каналов между кишкой и внутренними органами) и внекишечными проявлениями (не связанными с желудочно-кишечным трактом). До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы. Еще одно заболевание болезнь Гиршпрунга. Болезнь Гиршпрунга — это аномалия развития (врожденный дефект) толстой кишки, при которой в ее стенке наблюдается недостаток или полное отсутствие ганглиев (скоплений определенных нервных клеток, которые участвуют в двигательной функции кишечника), иннервирующих (регулирующих функции) отдел кишечника. В результате этого отдел кишки перестает участвовать в процессе пищеварения, что проявляется длительными запорами — дефекации (опорожнения прямой кишки) совершаются один раз в 5-7 дней или даже реже, что может длиться на протяжении нескольких лет до постановки диагноза и начала лечения). Полипы толстой кишки – это опухолевидные образования доброкачественного характера. Они являются разрастанием железистого эпителия и обычно бывают в форме гриба или виноградной грозди на слизистой кишечника, на тонкой или толстой ножке. Они могут быть как одиночными, так и множественными, а также групповыми. По своим размерам полипы могут быть нескольких миллиметров до 5-6 см. Длина тонкой ножки полипа иногда может достигать 2 см. Дивертикулез — это множественные слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. Дивертикулы толстой кишки развиваются преимущественно у жителей экономически развитых стран, где заболеваемость доходит до 30% всей популяции. Главную роль в таком широком распространении этой болезни играет обеднение диеты грубой клетчаткой и растительными волокнами, что ведет к развитию запоров — важнейшего фактора риска дивертикулярной болезни. Второе обстоятельство — увеличение продолжительности жизни в развитых странах. Дивертикулез толстой кишки часто встречается у пожилых и старых людей. Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной и нисходящей кишке, значительно реже в правых отделах толстой кишки. Так же к заболеваниям при которых накладывается стома относится рак прямой кишки, рак сигмовидной кишки и рак толстой кишки. На сегодняшний день они являются самыми распространенными среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта Определение и классификация кишечных стом Рассмотрим что такое стома и какие они бывают. Стома (рис.1) – это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника или всего мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку и предназначенное для отведения кишечного содержимого.   Рис. 1 «стома кишечника» Классификацию стом проводят по нескольким параметрам: По месту наложения: Илеостома (рис. 2). Выведение на переднюю брюшную стенку тонкой кишки. Благодаря ей можно провести реконструкцию пищеварительной системы, сохраняя ее работоспособность. Колостома. Выведение на переднюю брюшную стенку толстой кишки для обхода прямой кишки или анального канала во время выведения шлаков. При этом желудочно-кишечный тракт продолжает работать нормально. Сигмостома (рис.2). Располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции - полуоформленный. Трансверзостома (рис.2). Может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы. Из всех перечисленных кишечных стом наиболее накладываются колостома и илеостома.  Рис.2 «виды кишечных стом» По возможности хирургической реабилитации: Постоянные стомы, которые закрыть в дальнейшем невозможно из-за удаления части кишечника и других серьезных заболеваний. Временные стомы, которые впоследствии планируется закрыть после налаживания работы пищеварительной и мочевой систем. По количеству стволов стомы: Одноствольные, когда на стенку выведена только одна кишка, через которую выходит содержимое кишечника. Двуствольные, когда выведены две кишки, через одну выходит кал, а через другую – слизь. По форме стомы (только колостомы): Выпуклые стомы, у которых наружный край кишки выступает за уровень кожи на 1-2 см. Такая форма является нормой для созревшей колостомы, пользование калоприемниками не доставляет проблем. Плоские стомы, у которых наружный край кишки находится на одном уровне с кожей передней брюшной стенки. Такая форма стомы может доставлять определенные проблемы при уходе и пользовании калоприемными мешками. Втянутые стомы, у которых наружный край кишки не выступает над поверхностью кожи. Считаются патологией, уход за стомой проблематичен, как и использование калоприемников. Может потребоваться повторная операция для создания нормальной выпуклой стомы. По форме самой стомы, от которой может зависеть подбор оптимальных средств по уходу: Круглые стомы. Овальные стомы. Стомы неправильной формы. Осложнения стомы При неправильном уходе за стомой в послеоперационном периоде и дома могут появиться осложнения. Рассмотрим наиболее частые осложнения кишечных стом. Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы) Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник). Перистомальный дерматит является наиболее распространенной причиной для посещений стомированными пациентами специализированных центров. Проблемы с кожей вокруг стомы значительно удорожают лечение и отрицательно влияют на качество жизни стомированных пациентов. Комплексный подход к профилактике и лечению перистомальных кожных осложнений начинается до операции и продолжается до тех пор, пока стома может быть закрыта, или пожизненно для людей с постоянной стомой  Рисунок 3 «Перистомальный дерматит» Кровотечение из стомы В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Стеноз (сужение стомы) Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец пациента. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Ретракция (втянутость стомы) Это расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты).  Рисунок 4 «Ретракция стомы» Пролапс (выпадение стомы) Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки. Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой.  Рисунок 5 «Пролапс стомы» Парастомальная грыжа (грыжа в зоне наложения стомы) Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также при длительном кашле. Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний. Гипергрануляции в области стомы Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. 1.4 Основные проблемы пациентов со стомой и их решение. Проблемы, связанные с психологической адаптацией к новым условиям, при условии сохранения прежнего образа жизни: страх за свою жизнь, состояние депрессии, нарушение качества сна, чувств ложного стыда, страх, тревога и неуверенность в своих глазах, нежелание общаться, отсутствие близких и знакомых, страх потери работы, нарушению циклов сна и бодрствования. Как только стомированный больной оказывается дома после операции, он остается со своей проблемой один на один. Медицинская сестра поможет создать правильное адекватное отношение человека к себе – это значит убедить его: осознать механизм болезни и изменения, произошедшие внутри и снаружи, их природу; справиться с последствиями операции; сотрудничать со специалистами, особенно в начальной стадии восстановления. Основными моментами, способствующими возникновению расстройств психогенного характера, являются недостаточная информированность пациента и его опасения. К первой группе относится недостаточная информированность пациента: о причинах стомируюшей операции; об объеме перенесенного оперативного вмешательства; об изменениях в работе организма в результате оперативного вмешательства; о возможностях компенсации нарушенных функций организма; о способах получения специализированной медико-психологической и социальной помощи. Ко второй группе относятся опасения в связи с вынужденным изменением ролевого статуса в семье и необходимостью смены работы или перехода на инвалидность. Как следствие, более чем 98% стомированных пациентов, не получивших достаточной информации в послеоперационный период, отмечают появление депрессии разной степени выраженности: от стойкого неприятия собственного тела (что и является основой мотивации суицида) до легких расстройств сна, лабильности настроения, снижения аппетита. Задачами медицинской сестры являются осознание пациентом психологических механизмов болезни, реконструкция нарушенных отношений личности больного, коррекция неадекватных реакций и форм его поведения путем воздействия на все основные компоненты отношения – не только познавательный, но и эмоциональный и поведенческий при максимальном участии самого пациента в лечебном процессе. В предоперационном периоде пациент осведомляется о возможности наложения стомы во время операции и о цели этой манипуляции. Так же существуют не психологические проблемы пациента. У пациента может болеть кожа в перистомальной области из-за разных причин таких как слишком частая смена калоприемника, аллергия на клеящую часть калоприемника, подтекание фекалия на кожу, воспаление волосяных фолликулов на месте калоприемника, Применение слишком жесткого мыла или дезинфицирующего агента, Избыточное потоотделение или аллергия на продукт питания или напиток, приводящая к генерализованным высыпаниям. Для решения этих проблем медицинская сестра должна обучить пациента правильному уходу за стомой. Она должна объяснить что пациент должен избегать частой смены калоприемника во избежание мацерации кожи. При аллергии к лосьонам и кремам пациенту необходимо прекратить ими пользоваться и сменить на другой продукт. Чтобы не было подтеканий из калопримника медицинская сестра должна обучить пациента правильному наклеиванию калоприемника, подобрать правильный размер так как неправильно подобранный по размеру калоприемник оставляет слишком большую область незащищенной кожи вокруг стомы. Следует регулярно брить волосы для полного приклеивания клеевой основы к коже. Для предотвращения таких проблем как неприятный запах из калоприемника, отхождение газов и жидкий стул пациенту рекомендуется отрегулировать свою диету. Рекомендуется регулярный режим питания 3-4 раза в сутки не допуская больших перерывов. Пища должна быть питательной и вкусной. Иметь разнообразный рацион. Употреблять достаточное количество жидкости. Необходимо завести диетологический дневник для выяснения из-за какого вида пищи произошли изменения в стуле. 1.5 Уход и средства ухода за стомой. Медицинская сестра должна обучить пациента правильному ухаживанию за стомой, а так же за кожей вокруг стомы. Кожа должна быть неповрежденной, чистой и сухой. Очистка кожи является важной частью ухода. Обычным образом кожу можно очистить с помощью теплой воды и мыла. Но мыло, как правило, содержит щелочи, и если кожа каждый раз очищается с мылом, то естественный слой жира, собственный кожный барьер, удаляется. Это увеличивает риск бактериального воздействия. Обычное обмывание теплой водой для очищения кожи вокруг стомы во многих случаях является вполне достаточным, либо лучше использовать мыло, не содержащее щелочи. Для очистки кожи могут использоваться специальные очищающие лосьоны, выпускаемые фирмами, занимающимися производством калоприемников. В них обычно содержатся бактериостатические и противогрибковые агенты, санирующие кожу. В качестве основы таких средств используется кондиционирующий агент, который обеспечивает сцепление с маслами на поверхности кожи, не разрушая ее защитный барьер. При пользовании лосьонами помните, что они могут содержать компоненты, которые иногда вызывают кожную аллергию. Калоприемники. Безусловно, что полная защита от выделений из стомы осуществляется посредством установки специального устройства. Калоприемник — устройство для сбора выделений из стомы, закрепляемое на теле пациента. Пациенты, давно имеющие стому, и в относительно недалеком прошлом испытавшие нехватку этих средств, могут быть поражены теперь огромным разнообразием доступных калоприемников. Такое обилие и многообразие существующих калоприемников требует более подробного освещения их особенностей для правильного выбора. Основными требованиями, предъявляемыми к современному калоприемнику как к средству, предназначенному служить емкостью для сбора каловых масс и для защиты кожи от контакта с отделяемым из стомы, является следующее: надежная фиксация на теле, как в пустом виде, так и при наполнении до момента удобного опорожнения содержимого; сохранение абсолютной герметичности; удобство использования; отсутствие раздражения кожи; незаметный для окружающих вид. Калоприемники бывают: Однокомпонентные (рис.6) Однокомпонентные калоприемники объединяют мешок-накопитель и клеящийся к телу элемент в единое целое. При этом удерживающий клеевой слой может быть нанесен непосредственно на мешок- накопитель, что допускает возможность вырезания в нем достаточно большого отверстия, вплоть до обозначенной границы той площади, которая является минимально необходимой для удержания мешка с содержимым на теле. Это обеспечивает высокую надежность и прочность прикрепления к коже, что может иметь значение при больших размерах стомы, при особых условиях труда или ограниченных возможностях пациента.  Рисунок 6 «Однокомпонентный калоприемник» Двухкомпонентные (рис. 7). Они состоят из отдельной опорной пластины-наклейки, непосредственно фиксирующейся на кожу пациента, и закрепляемого на пластине с помощью фланца или специального клеевого соединения мешка-накопителя. Мешки-накопители при этом могут быть как не- дренируемые, так и дренируемые.  Рисунок 7 «Двухкомпонентный калоприеник» Однокомпонентные калоприемники бывают: Дренируемые однокомпонентные калоприемники или иначе их называют однокомпонентные открытые калоприемники. Недренируемые однокомпонентные калоприемники или иначе их называют однокомпонентные закрытые калоприемники. Двухкомпонентные калоприемники бывают: По типу мешка калоприемники: дренируемые (открытые) калоприемники недренируемые (закрытые калоприемники) По типу пластины калоприемника: конвексная пластина калоприемник обычная пластина калоприемника В таблице 1 перечислены преимущества и недостатки однокомпонентных и двухкомпонентных калоприемников.
Таблица 1 «преимущества и недостатки однокомпонентных и двухкомпонентных калоприемников» Пациенту очень важно научиться самостоятельно ухаживать за стомой. Перед тем, как менять калоприемник, приготовьте все необходимое: Уход за стомой 1) зеркало; 2) ножницы, лучше с закругленными концами; 3) измеритель стомы и/или трафарет на вашу стому; 4) ручку; 5) полиэтиленовый пакет для утилизации использованного изделия; 6) мыло для рук; 7) одно- или двухкомпонентный калоприемник; 8) мягкое полотенце. Если пациент лежит, приготовьте пеленку, чтобы накрыть ею постель. Калоприемник следует менять стоя или сидя (предпочтительнее стоя) перед зеркалом, чтобы вы могли видеть стому. Не рекомендуется менять калоприемник сразу после еды, лучше делать это утром до завтрака и/или вечером перед сном. Не выбрасывайте использованный калоприемник в унитаз. Для их утилизации используйте полиэтиленовые пакеты. Перед утилизацией мешки следует опорожнить. Вымойте руки с мылом. Если вы уже пользуетесь калоприемником, то осторожно снимите его после испражнения и выбросьте в специально приготовленный герметичный пластиковый пакет. Промойте стому и кожу вокруг нее теплой водой. Вы можете принять душ, стому и кожу вокруг нее нужно хорошо вымыть с применением жидкого мыла. Не бойтесь прикасаться стомы руками. Для обработки кожи вокруг стомы не рекомендуется пользоваться ватой, так как остатки ее волокон препятствуют герметичному приклеиванию калоприемника. Не используйте обычное мыло, так как оно сушит кожу, удаляет ее естественный защитный барьер и делает ее более уязвимой для проникновения бактерий и механических раздражений. При обработке стомы и кожи вокруг нее нельзя использовать антисептические растворы, алкоголь, спирт, эфир и др. Просушите кожу промокательными движениями мягким полотенцем. Если есть возможность (при отсутствии постоянного выделения кала), позвольте коже вокруг стомы высохнуть естественным путем на воздухе. 1 2 |