Анамнез заболевания
 Скачать 17.61 Kb.
|
|
Органическое эмоционально лабильное (астеническое)расстройство с депрессивным синдромом симптомы ЖАЛОБЫ Жалобы на головные боли, головокружение, слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение ночного сна, беспричинную тревогу. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным после перенесенного несчастного случая на производстве, произошедшего в 2008г: «во время пересечения ж/д переезда при ограниченной видимости автобус Икарус с пассажирами столкнулся с тепловозом, в результате чего пассажиры автобуса были травмированы». Вид происшествия ДТП. Диагноз по листку нетрудоспособности: Сотрясение головного мозга. Частичный разрыв акромиально-плечевого сочленения. В остром периоде лечился в травматологическом отделении ЦГБ. С этого времени регулярно ежегодно лечится у невропатолога по месту жительства с ДЗ: Последствия перенесенной ЧМТ на производстве в 2008г., ВСД по смешанному типу с выраженным астено-невротическим синдромом. По данным амбулаторной карты с 2013г в структуре диагноза: астеноневротический синдром с частыми ухудшениями на фоне эмоционального перенапряжения. Амбулаторно получал лечение. Учитывая отсутствие динамики в психическом состоянии на фоне амбулаторного лечения рекомендована госпитализация в ПБ. Находился на стационарном лечении с 3.10.19 по 13.10.19г. В отделении обследован: ЭЭГ – «регистрируется умеренная патологическая активность, исходящая из коры лобно-височной области правого полушария на фоне нормальной БЭА головного мозга». Выписан из отделения с рекомендациями продлить лечение в амбулаторных условиях. Последнее стацлечение с 24.11.19 по 8.12.19г с дз.: органическое эмоционально лабильное (астеническое)расстройство с депрессивным радикалом вследствие остаточных явлений травм головного мозга (производственная 2008г). Выписан в удовлетворительном состоянии. Настоящее ухудшение в течении 2-х недель, когда появились выше описанные жалобы АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Наследственность псих. заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В детстве ничем серьезным не болел. Тифы, паратифы, малярию, б/Боткина, ВИЧ носительство отрицает. Женат, взаимоотношения в последнее время отмечает как конфликтные, как считает в связи с тем, что в последнее время изменился характерологически. Образование средне техническое, в 1996г окончил техникум по специальности техник механик. С 1999г-2000г- слесарь. 2000г-2004г- механик. 2004г-2005гслесарь. С 2006г по настоящее время электрослесарь подземный. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Кожа и видимые слизистые чистые. Следов немедикаментозных инъекций нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, б/б. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус Глазные щели равны. Двухсторонняя слабость конвергенции. Парезов нет. Сухожильные рефлексы оживлены Д=С.В позе Ромберга устойчив. Координация не нарушена. Психический статус Доступен контакту. Правильно ориентирован в месте, времени, в собственной личности. Тревожен, напряжен, испуган. Излагает массу ипохондрических жалоб, фиксирован на них. В процессе беседы количество жалоб возрастает. Фон настроения снижен в связи с «тяжелым», как считает больной, психическим состоянием. Эмоционально монотонен. Излагает многочисленные жалобы тихим голосом без модуляции. С трудом сосредотачивается. Теряет нить беседы. Многократно возвращается к тяжести своего психического состояния. Внимание истощаемое, отвлекаемое. Просит помощи. Пессимистичен в оценке будущего. Мышление торпидное, вязкое, трудно переключаемое. Обнаруживает некоторое мнестическое снижение, в основном на текущие события. Недостаточно критично оценивает свое состояние. Предварительный диагноз В данном случае патология проявляет себя слабостью и чрезмерными проявлениями плаксивости, снижением уровня моторики и приступами потери сознания, присутствует головокружение и быстрое утомление (астения), что может свидетельствовать о Органическом эмоциональном лабильном астеническом расстройстве Дифференциальная диагностика Чаще следует дифференцировать с невротическими расстройствами (неврастения, другие специфические невротические расстройства), при которых нет характерного анамнеза и которые связаны с психологическими причинами и стрессом. Значительные физические и интеллектуальные нагрузки могут привести к клинике неврастении, которую можно отличить от органической астении только после выявления причин расстройства. Окончательный диагноз Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (f06.6). Лечение и реабилитация Заключается в приеме неспецифических стимуляторов (алоэ, женьшень, фибс, элеутерококк), ноотропов (ноотропил, фенибут, глютаминовая кислота, энцефабол, аминалон) в течение нескольких курсов витаминотерапии большими дозами, физиотерапии. Прогноз Прогноз зависит от течения и динамики основного заболевания. Если работа центральной нервной системы нормализовалась, причины расстройства устранены, то состояние улучшается. Выздоравливая, пациенты обычно возвращаются к психическому складу, свойственному им до заболевания [8][12]. Если астения развивалось как преходящее расстройство и перешло в другие психопатологические состояния, то её симптомы становятся частью аффективного, ипохондрического или другого психического нарушения |