анатомия. Анатомия, физиология органа зрения и его возрастные особенности
 Скачать 216 Kb.
|
1 2 АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЕГО ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ. ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: По муляжам, рисункам, схемам, слайдам, видеофильмам, микропрепаратам и на препарированных глазах животных изучить анатомию и функции - глазницы - мышечного аппарата глаза - век - конъюнктивы - слезных органов - глазного яблока 2. Рассмотреть кровоснабжение и иннервацию глазного яблока и его придаточного аппарата 3. Изучить возрастные особенности строения глаза и его придатков Изучить значение анатомических особенностей органа зрения в педиатрической практике. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:
Список литературы, рекомендуемой по данной теме: 1. « Офтальмология» учебник для вузов под редакцией Е.И. Сидоренко, Москва, Гоэтар-мед, 2002, 408 с; 2005, 405 с. 2. “Глазные болезни” Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией А.А. Бочкаревой, Москва, “Медицина”, 1989, 415 с. 3. Тейлор Д., Хойт К. «Детская офтальмология», Спб, Бином, 2002, 248 с. Список дополнительной литературы. 1. Горбань А.И., Джалиашвили О.А. «Микрохирургия глаза. Ошибки и осложнения» Спб, Гиппократ, 1993, 272 с. 2. Краснов М.Л. «Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога», М., Медгиз, 1952 г., 107 с. 3. Каган И.И., Канюков В.Н. « Клиническая анатомия органа зрения» СПб, Эскулап, 1999, 192 с. 4. «Современная офтальмология», Руководство для врачей под редакцией Даниличева В.Ф., СПб, издательство «Питер», 2000, 672 с. 5. Деев Л.А., Ярцева Н.С. “Анатомия органа зрения”, Смоленск, 2003, 48 с. 6. Вит В.В. Строение зрительной системы человека. – Одесса. 2003, 655 с. 7. Ковалевский Е.И. “Офтальмология”. – М., Медицина, 1995, 480 с ВВЕДЕНИЕ. Среди базовых знаний, обеспечивающих практическую деятельность врача - офтальмолога, ключевое место занимает анатомия органа зрения. Поэтому не случайно огромное внимание уделяется прикладной анатомии глаза в трудах ведущих отечественных и зарубежных офтальмологов. Приступая к изложению материала по анатомии органа зрения, мы сочли наиболее целесообразным разбить ее на определенные разделы. Вначале будет описана глазница, затем придаточный аппарат глаза и , наконец, само глазное яблоко. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЫ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА Периферическая часть – глазное яблоко с его вспомогательными органами Проводящие пути – зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт Подкорковые центры – наружное коленчатое тело, зрительная лучистость (пучок Грациоле), подушка зрительного бугра, верхний холм четверохолмия Высшие зрительные центры, расположенные в затылочных долях коры больших полушарий (по краям шпорной борозды затылочной доли) ГЛАЗНИЦА (ORBITA) Глазные яблоки помещаются в костных впадинах черепа – глазницах или орбитах. Область глазницы в топографической анатомии определяется как парная область лица, границы которой проходят по надглазничному краю лобной кости и подглазничному краю верхней челюсти. Форма орбиты имеет вид четырехгранной пирамиды. Оси орбит конвергируют кзади, и следовательно, дивергируют кпереди. У детей угол между осями орбит более острый, чем у взрослых, что обуславливает эффект кажущегося сходящегося косоглазия. Кроме того, при наличмм сходящегося косоглазия у детей с ростом орбиты может уменьшаться угол косоглазия и этот фактор нужно учитывать при решении вопросов, связанных с применением оперативных методов лечения косоглазия. Не менее важны в клиническом отношении данные о размерах глазницы. Как показывают измерения, глубина орбиты у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см. Это необходимо учитывать при проведении ретробульбарных инъекций, так как общая длина имеет 5-5,5 см. Что касается толщины костных стенок орбит, то наиболее прочная и толстая стенка – это латеральная. Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок орбиты. Она отделяет глазницу от ямок решетчатой пазухи, а сзади – от клиновидной пазухи. Орбита граничит с рядом пазух: лобной, гайморовой, клиновидной, с решетчатым лабиринтом. Нередко инфекционный процесс с этих пазух может переходить на ткани орбиты, возможно прорастание опухолей из придаточных пазух носа. В орбите имеется ряд отверстий. Почти у самой вершины глазницы расположено круглой формы отверстие – зрительное отверстие, через которое проходит зрительный нерв и лежащая под ним глазная артерия (1 ветвь внутренней сонной артерии). На границе между верхней и нижней стенками орбиты находится верхняя глазничная щель. Это отверстие соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Через верхнюю глазничную щель проходят: первая ветвь тройничного нерва глазной нерв (n.ophtalmicus) – чувствительный нерв. Он иннервирует кожу лба, височной и теменной области верхнего века и спинки носа, слезную железу, частично слизистую носа. Проходя через верхнюю глазничную щель, он делится на три нерва (слезных, носоресничный, лобный). все двигательные нервы глазодвигательный (n. oculomotorius) отводящий (n. abducens) блоковый (n. trochlearis) основной венозный коллектор глазницы – верхняя глазничная вена (v. ophtalmica). Особенностью вен орбиты является отсутствие клапанов и обилие анастомозов с венами лица. Сосредоточение на узком пространстве целого ряда важных образований объясняет в клинике своеобразный симптомокомплекс, который может развивиться при поражении этой области и носит название «синдром верхней глазничной щели». Он включает в себя: птоз, офтальмоплегию, мидриаз, расстройство чувствительности глаза, кожи век и лба, экзофтальм, и иногда нейропаралитический кератит. На границе между наружной и нижней стенкой орбиты расположена нижняя глазничная щель. Она закрыта соединительно-тканной перегородкой, в которую вплетаются глазные мышечные волокна – орбитальная мышца (m. orbitalis), иннервируемая симпатическим нервом. Эта мышца регулирует выстояние глаза в орбите, при ее повышенном тонусе наблюдается экзофтальм (при тиреотоксикозе), при снижении тонуса – энофтальм (при синдроме Клода-Бернара-Горнера (см. ниже)). Через нижнюю глазничную щель проходят венозные аностомозы,соединяющие вены глазницы с венозными сплетениями крылонебной ямки и глубокой веной лица, нижняя глазничная вена, нижнеорбитальный нерв, который отдает волокна к коже и слизистой нижнего века, секреторные волокна к слезной железе. В верхне-наружной части глазницы располагается плоское вдавление – ямка слезной железы, а на передней части внутренней стенки глазницы находится ямка слезного мешка. Слезная ямка книзу переходит в костный носо-слезный канал (canalis nasolacrimalis), заложенный в толще внутренней стенки гайморовой пазухи и открывающийся в нижний носовой ход под нижней носовой раковиной. Нижнее устье слезно-носового канала лежит на 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Это необходимо помнить при проведении колларголовой пробы. Вход в орбиту ограничивает соединительнотканная глазничная перегородка. Все образования, находящиеся вне - называют экстраорбитальными. К таким структурам относят слезный мешок. Поскольку глазничная перегородка довольно плотная, при дакриоциститах, флегмонах слезного мешка интраорбитальные образования в воспалительный процесс вовлекаются чрезвычайно редко. Лимфоотток из глазного яблока и прилежащих к нему образований осуществляется в глубокие лицевые лимфатические узлы, залегающие в крылонебной ямке. Лимфатические сосуды направляются к этим узлам через нижнеглазничную щель. Орбита у маленьких детей мелкая, поэтому создается впечатление экзофтальма. По форме она напоминает трехгранную пирамиду. Костные стенки очень тонкие. Это обстоятельство надо учитывать при переломах в области орбиты у детей. Нередко возникают переломы нижней и внутренней стенок, что требует обязательного рентгелогического обследования области орбиты. Формирование глазницы заканчивается к 7-ми летнему возрасту. Функции орбиты: защитная, является вместилищем глазного яблока и его придаточного аппарата. ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗНИЦЫ Глазное яблоко занимает лишь часть полости глазницы, а остальное пространство занято ретробульбарной клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами. Одним из основных анатомических образований, обеспечивающих определенное положение глаз в орбите, является тенонова капсула с ее поддерживающим аппаратом и связями с надкостницей глазницы. Глазное яблоко, если так можно выразиться, ‘‘подвешено’’ в глазнице при помощи теноновой капсулы, одевающей глазное яблоко почти по всей его протяженности, кроме участков, соответствующих роговице и месту выхода зрительного нерва. Глазодвигательные мышцы проходят через тенонову капсулу и прикрепляются к склере глаза, в этих местах капсула дает им довольно прочную соединительно-тканную обертку. Эти мышечные отростки фасции, расширяясь и сливаясь между собой, образуют в глазнице кольцевую мембрану, параллельную экватору глаза, которая связана с надкостницей стенок глазницы. И эта система подвешивает глазное яблоко в глазнице, обеспечивая ему более или менее фиксированное положение на оси глазницы. Удерживая в определенном положении глазное яблоко, тенонова сумка вместе с тем не мешает его возможности производить широкие движения. Эта возможность обеспечивается тем обстоятельством, что тенонова капсула не срастается полностью с глазным яблоком; между ней и поверхностью склеры остается щель – теноново пространство, заполненное межтканевой жидкостью. Глаз двигается внутри капсулы, и при более значительных поворотах сумка двигается вместе с ним. Также теноново пространство используется при лечении заболеваний заднего отрезка глазного яблока – лекарственное вещество вводят в теноново пространство, что способствует непосредственному поступлению лекарства и его большей концентрации в тканях глаза. МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА Он включает в себя наружние мышцы глаза: шесть глазодвигательных мышц, мышцу поднимающую верхнее веко, и орбитальные мышцы глаза и внутренние мышцы глаза: сфинктор, дилататор зрачка, аккомодационную мышцу. Глазодвигательные мышцы: 4 прямых, 2 косых. Все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой, берут свое начало в глубине костной глазницы вокруг зрительного отверстия – сухожильное кольцо Цинна. Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы, латерально от входа в слезоносовой канал. Четыре прямые мышцы идут от сухожильного кольца в виде воронки, прободают тенонову капсулу и прикрепляются к склере в 5-8 мм от лимба. Верхняя косая мышца идет кпереди, перекидывается через хрящевую петлю блока (блок – небольшой костный выступ на верхней стенке орбиты – ближе перехода её во внутреннюю – к нему прикрепляется хрящевая петля) в верхней части глазничной щели, идет назад и прикрепляется позади верхней прямой мышцы в 16 мм от лимба. Нижняя косая мышца начинается от надкостницы нижней стенки орбиты, огибает глаз спереди и прикрепляется позади сухожилия наружной прямой мышцы в 16 мм от лимба. Верхняя прямая мышца поворачивает глаз вверх и кнутри, нижняя – вниз и кнутри, наружная – кнаружи, внутренняя – кнутри, верхняя косая – вниз и кнаружи, нижняя косая – вверх и кнаружи. Иннервация глазодвигательных мышц: наружная – отводящий нерв, верхняя косая – блоковидный, все остальные – глазодвигательный. При поражении наружних мышц глаза развивается наружняя офтальмоплегия, внутренних – внутренняя офтальмоплегия. О мышце, поднимающей верхнее веко, о круговой мышце глаза и внутренних мышцах глаза будет сказано ниже. ВЕКИ (PALPEBRAE) Веки относятся к защитному аппарату глаза. Веки состоят из 4-х слоев: кожный, мышечный, хрящевой, конъюнктива. Хрящи века составляют основу верхнего и нижнего века и представляют собой полулунные пластинки из плотной грубоволокнистой соединительной ткани. Толщина их 1мм. Хрящи фиксированы с помощью прочных латеральной и медиальной связки век к краю глазницы, на уровне внутреннего и наружного углов век. В толще залегают мейбомиевы железы, секрет которых смазывает края век, препятствует их мацерации и способствует правильному отведению слезы. Кожа век очень тонкая, подкожная клетчатка очень рыхлая. Эти условия делают кожу век легко смещаемой, способной к вытяжению, что имеет большое значение при пластических операциях. Нежность и рыхлость подкожной клетчатки объясняет клинический факт легкого возникновения и значительной выраженности отеков век. Вдоль переднего края век в 2-3 ряда растут ресницы. Около корня каждой ресницы расположены сальные(Цейса) железы и видоизмененный потовые (Молля) железы, выводные протоки которых открываются в волосяные мешочки ресниц. Под кожей век заложена круговая мышца глаза (m. orbitalis oculi). Эта мышца разделена на 2 части: пальпебральную и орбитальную. Пальпебральная часть соотвествует собственно векам. Орбитальная порция отвечает за зажмуривание, а пальпебральная – за мигательные движения. Говоря о круговой мышце глаза, необходимо указать еще на одну небольшую, но очень важную в функциональном отношении, ее порцию – слезную мышцу – мышцу Горнера. Эта мышца охватывает с двух сторон слезный мешок и прикрепляется к надкостнице глазницы. И при мигании происходит попеременное сужение и расслабление слезного мешка, способствуя тем самым всасыванию и продвижению слезной жидкости. Иннервация круговой мышцы глаза осуществляется лицевым нервом, при его поражении наблюдается лагофтальм. К мышцам век относится и мышца, поднимающая верхнее веко (m. Levator palpebrae superius). Она начинается от глазницы близ зрительного отверстия, и оканчивается тремя порциями: к хрящу, коже и конънктиве века. Две ножки этой мышцы – передняя и задняя, прикрепляющиеся к коже века и конъюнктиве соответственно, инервируются глазодвигательным нервом, средняя, состоящая из гладких волокон и прикрепляющаяся к хрящу века, иннервируется симпатическим нервом. При поражении этой мышцы, либо глазодвигательного нерва наблюдается полный птоз, при поражении симпатического нерва – частичный птоз (симптом клода-Бернара-Горнера (см. ниже)). У внутреннего угла век на заднем ребре расположена слезная точка, представляющая собой начало слезоотводящего пути. В веках выделяет два ребра – переднее и заднее. Особенности у детей: ребенок мигает в 7 раз реже чем взрослый, веки укорочены , кожа тонкая – через нее просвечивают сосуды. Кровоснабжение век осуществляется за счет ветки глазной артерии (a. ophthalmica), которая на передней поверхностм хрящей образует две артериальные дуги, расположенные в толще ткани, отделяющей кожно-мышечную часть века от слизисто - хрящевой, на верхнем веке на 1-2 мм выше, а на нижнее 3 мм ниже свободного края. Обильное кровоснабжение способствует быстрому заживлению ран век, как при их повреждении, так и при пластических операциях. Отток крови происходит по одноименным венам в вены лица и орбиты. Вены орбиты не имеют клапанов. Ввиду этого инфекционные заболевания век (абсцесс, рожистое воспаление и т. д.) могут по венозному руслу распространяться в глазницу и пещернстую пазуху. Лимфатическая система век представлена двумя сообщающимися между собой сетями. Одна из них расположена на передней поверхности хряща, другая, более густая - на задней. Лимфа из верхних век оттекает в предушные лимфатические узлы, из нижних – в поднижнечелюстные лимфатические узлы. При различных воспалительных заболеваниях век соответствующие регионарные лимфатические узлы могут быть припухшими и болезненными. Чувствительная иннервация век осуществляляется за счет I ж II ветвей тройничного нерва; двигательная- III и VI парой черепно-мозговых и симпатическим нервами. Концевые ветви n. Ophthalmicus иннервируют кожу верхнего века и лба в пределах соответствующих зон. Основными его ветвями являются: п. froantalis, n. Lasociliaris, n. lacrimalis. Кожа и конъюнктива нижнего века получают чувствительную иннервацию от двух основных ветвей – n. maxilaris (отдает rr. palpebralis inferiores) и п. zygomaticus От ствола последнего также отходят веточки - г. zygomaticotemporalis, иннервирующий кожу передней части виска и скуловой области, и zygomaticofacialisю Веки выполняют защитную функцию, предохраняют конъюнктиву и роговицу от высыхания. Постоянными мигательными движениями слеза передвигается от наружного угла глазной щели к внутреннему, поддерживая необходимую степень влажности роговицы и конъюнктивы, смывая с их поверхности все попавшие пылинки и соринки. 1 2 |