Аневризма. Аневризма аорти
 Скачать 28.15 Kb.
|
 Аневризма аортиАневризма - це стійке місцеве розширення артериальної судини. Прийнято вважати, що основною причиною розвитку аневризм аорти є атеросклероз. Останнім часом, однак, прямий причинно-наслідковий зв'язок атеросклерозу із утворенням аневризм піддається сумніву. Є підстави вважати, що їх утворення пов'язане з дефектністю середньої оболонки, можливо, врожденою, що зумовлює її слабість та вибухання судинної стінки під тиском крові, чому значною мірою сприяє артеріальна гіпертензія. Аневризми аорти можуть виникати також як результат запальних захворювань аорти інфекційної (сифіліс) і імунної природи, а також розшарування аорти. Аневризма, що утворилася, прогресивно збільшується в розмірах, тому що, відповідно до закону Лапласа, напруга на стінки зростає пропорційно збільшенню діаметра. Стінка аневризматичного мішка складається практично винятково з фіброзної тканини. Неламінарний характер кровотоку сприяє утворенню тромбів, які здійснюють аневризму зсередини, займаючи більший обсяг. Тому рентгеноконтрастна ангіографія часто не дозволяє точно визначити розміри аневризми. Тромби, що перебувають в аневризматичному мішку, слугують джерелом тромбоемболії в різні дистальні розгалуження аорти. Аневризма аорти тривалий час протікає безсимптомно й знаходиться випадково при проведенні інструментальних досліджень - рентгенографії грудної клітини або ехокардіографії. Поява скарг обумовлена здавленням сусідніх органів і, як правило, свідчить про значні розміри аневризми. Основне ускладнення - розрив, що може бути першим (і останнім) клінічним проявом захворювання. При збільшенні діаметра аневризми до 6 см і більше ризик розриву різко зростає, що є підставою для використання цього критерію як показання до хірургічного лікування. Запідозрити аневризму часто дозволяє розширення тіні аорти при звичайному рентгенологічному дослідженні. Діагноз підтверджується за допомогою прямих методів візуалізації аорти - неінвазивних (УЗД, комп'ютерна й магніто-резонансна томографія) або інвазивній рентгеноконтрастнії аортографиї. Єдинє ефективне лікування аневризми аорти - хірургічне, котре виконують в екстреному порядку при розриві або в плановому для його попередження. Воно складається в імплантації на місце аневризматичного мішка судинного протеза, що з'єднується із сегментами аорти в межах її незміненої тканини. Медикаментозна терапія аневризми аорти складається головним чином в ефективному контролі за допомогою антігіпертензійних препаратів. Її застосовують при невеликих аневризмах, що не підлягають оперативному висіченню, або у випадках, коли оперативне лікування протипоказано через важкі супутні захворювання. Аневризми грудної частини аорти Аневризми грудної частини аорти можуть локалізуватися в області її висхідного відділу, дуги й низхідного відділу. Чоловіки хворіють в 5 разів частіше, ніж жінки, Переважна більшість таких хворих мають вік більше 50 років, що прийнято пояснювати провідною роллю атеросклерозу серед етиологічних факторів цього захворювання. Аневризми аорти викликані атеросклерозом в більшості випадків мають веретеноподібну форму й локалізуються в низхідному відділі грудної частини аорти, іноді поширюючись на її дугу й частину черевної аорти. Виникненню таких аневризм сприяє артеріальна гіпертензія. Утворення аневризми грудної частини аорти в осіб у віці 40-60 років може бути пов'язане також з неспецифічними дистрофічними змінами аорти й так званим медионекрозом. Виникаюче при цьому розширення проксимального відділу висхідної частини аорти і клапанного кільця іноді позначають терміном анулоаортальна ектазія. Для неї характерні недостатність аортального клапана, схильність розшаруванню аорти й підвищений ризик раптової смерті. Анулоаортальна ектазія може бути як ізольованим захворюванням, так і одним із проявів синдрому Марфана. Висхідна частина аорти і її корінь є також улюбленою локалізацією сифілітичних аневризм і аневризм, викликуваних іншими запальними захворюваннями аорти - хворобою Такаясу й гигантоклітковим артеріїтом. До причин аневризми грудної частини аорти відносяться також травми. У більшості випадків аневризми грудної частини аорти протікають безсимптомно й можуть залишатися нерозпізнаними. Приводом до їхнього виявлення при цілеспрямованому обстеженні часто служить виявлення аортального протидіастолічного шуму або тіні розширеної низхідної частини аорти на рентгенограмі грудної клітини. Поява скарг звичайно обумовлена швидким збільшенням аневризми в розмірах і погрозою її розриву. При цьому аневризми низхідної частини аорти і її дуг частіше викликають симптоми, ніж аневризми висхідної частини аорти, тому що в силу свого анатомічного положення вони здатні натискати на багато органів, грудний відділ хребта, ребра й грудину. Здавлення трахеї й бронхів може обумовлювати виникнення кашлю й задишки, стравоходу - дісфагію, поворотного нерва - захриплість голосу. Частою скаргою хворих з аневризмою грудної частини аорти є тривалий біль у груди ниючого або пекучого характеру з локалізацією в області спини або за грудиною, більше праворуч. При значній аортальній регургитації відзначаються симптоми й ознаки серцевої недостатності. Аневризми грудної частини аорти безпосередньо не викликають яких-небудь змін даних клінічного обстеження. Іноді можна виявити мелодію аортальної регургітації, що викликана дилатацією клапанного кільця при аневризмі кореня аорти або розширення вен шиї з одного боку, обумовлене здавленням верхньої порожнистої вени аневризмою дуги аорти. Запідозрити синдром Марфана при загальному огляді дозволяють високий ріст хворих, арахподактілія, сколіоз або кіфоз, деформація грудини й гіпермобільність суглобів. У ряді випадків першим проявом аневризми грудної частини аорти служить її розрив, що супроводжується крововиливом у середостіння, плевральну порожнину, стравохід, з рясною блювотою кров'ю, або в трахіобронхіальне дерево з розвитком легеневої кровотечі, якому може протягом декількох днів передувати кровохаркання. Розрив розташованої усередині перикарда висхідної частини аорти приводить до розвитку гемоперикарда й тампонади серця, Значно рідше при розриві аневризми грудної частини аорти може виникати аортовенозна або аортолегнева фістула з великим ліво-правим скиданням крові, що викликає утворення безперервного систоло-діастоличного шуму й гострого об'ємного перевантаження лівого желудочка. Масивна кровотеча, Що розвивається при розриві аневризми, як правило, закінчується летальним результатом. Крім розриву, аневризми грудної частини аорти можуть ускладнюватися тромбоемболіями дистальних артерій великого кола кровообігу, включаючи мозкові, з розвитком інсульту. Діагностика аневризм грудної частини аорти ґрунтується на прямій візуалізації за допомогою ехокардиографії, комп'ютерної томографії з контрастуванням або магниторезонансної томографії. Хоча рентгенографія грудної клітини вважається традиційним методом виявлення аневризм грудної частини аорти, варто пам'ятати, що на рентгенограмі не можна побачити розширення найбільш проксимальної частини аорти поблизу клапанів, а дилатацію низхідного відділу часто важко відрізнити від пухлини лівого кореня легені або подовження й звитості аорти без аневризми. Інвазивну рентгеноконтрастну аортографію застосовують головним чином при необхідності оцінки кровотока в гілках аорти. Хірургічне лікування аневризм грудної частини аорти показане при: 1) наявності симптомів; 2) діаметрі аневризми більше 6 см; 3) збільшенні розмірів аневризми в процесі спостереження; 4) вираженої аортальної регургітації; 5) посттравматичних аневризмах, навіть якщо скарги відсутні. Операція протипоказана при важких супутніх захворюваннях у зв'язку з високим ризиком. Хірургічне лікування складається у висіченні аневризми із пластикою дефекту аорти протезом. Операцію на висхідній частині аорти проводять зі штучним кровообігом і під захистом міокарда від ішемії. При протезуванні дуги аорти для захисту головного мозку в період перетисканні брахіоцефальних артерій додатково використовують гіпотермію. Операції на низхідній частині аорти роблять при її перетисканні без штучного кровообігу. Аневризми черевної частини аорти Аневризми черевної частини аорти в більшості випадків мають веретеноподібну форму. Найпоширенішим причиною є атеросклероз, що викликає утворення аневризм у черевній частині аорти в 3 рази частіше, ніж у грудній. Аневризми черевної частини аорти як наслідок інфекційного аортиту можуть викликатися різними бактеріальними інфекціями. Інфіковані аневризми, джерелами яких служать септичні емболи - фрагменти вегетації на клапанах серця при інфекційному ендокардиті - часто називають микотичними. До інших можливих причин аневризм черевної частини аорти ставляться травми й розшарування аорти. У більшості хворих скарги відсутні, і аневризму часто діагностують при пальпації пульсуючого утворення у верхній частині живота між мечоподібним відростком і пупком ліворуч від серединної лінії. Треба, однак, мати на увазі, що помилкове враження про наявність аневризми черевної частини аорти при пальпації живота може створювати звита й ущільнена аорта, а також її зсув вперед підковоподібною ниркою. Над аневризмою можна вислухати систолічний шум. У симптоматичних випадках найпоширенішою скаргою є біль у животі, звичайно тривалий або постійний, протягом декількох днів і тижнів, що найчастіше локалізується в області пупа, поперека або таза. Гострий спонтанний біль, як і біль при пальпації аневризми, звичайно є результатом її збільшення в розмірах і може свідчити про погрозу розриву. Приблизно в 5-10 % випадків аневризму черевної частини аорти супроводжується вираженою запальною реакцією. Таких хворих турбують біль у животі або спині, слабість. Лихоманка з ознобами, хворобливість при пальпації аневризми й лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво характерні для інфікованих бактеріальними збудниками аневризм. Поставити діагноз допомагає позитивний результат посіву крові. Інфіковані аневризми досить швидко збільшуються в розмірах. Найбільш частим і грізним ускладненням аневризм черевної частини аорти, як і грудної, є розрив. Він проявляється гострим болем у животі або поперековій області, артеріальною гипотензією, аж до шоку, і хворобливістю при пальпації аневризми. Діагностикааневризми черевної частини аорти базується в основному на даних УЗД. Уточнити діагноз, а також локалізацію й розміри аневризми дозволяють комп'ютерна й магнито-резонансна томографія. Аортографію використовують в основному для оцінки прохідності гілок аорти при вирішенні питання про хірургічне лікування. Показаннями до невідкладного хірургічного лікування аневризм черевної частини аорти є розрив й погроза розриву (поява скарг, біль при пальпації аневризми і її діаметр більше б см). У зв'язку зі значним підвищенням ризику операція протипоказана при важких супутніх захворюваннях. Операція складається у висіченні аневризми із пластикою судинним протезом. Її виконують при перетисненій аорті без штучного кровообігу. |