Приложение 12. Прил_12_СНИЛС онлайн. Анкета застрахованного лица (адв1)

• Название: Анкета застрахованного лица (адв1)
• Анкор: Приложение 12
• Дата: 11.02.2022
• Размер: 145.57 Kb.
• Имя файла: Прил_12_СНИЛС онлайн.docx
• Тип: Анкета; #358834
• страница: 2 из 3

Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами¹.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Имя ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Отчество ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Пол ._. (м/ж) │

│Дата рождения "._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ район ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ область (край, респ., ...) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ страна ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Гражданство ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс ._._._._._._. адрес ._._._._._._._._._._._._._. │

│регистрации ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Адрес места индекс ._._._._._._._. адрес ._._._._._._._._._._._._. │

│жительства ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│фактический ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (указать название документа: паспорт, удостоверение │

│ личности и другие документы, удостоверяющие личность) │

│Серия, номер ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Дата выдачи "._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года │

│Кем выдан ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись

"._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года застрахованного лица _______

Приложение № 1а

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области
Правила заполнения формы «Анкета застрахованного лица»

(АДВ-1)
Заявление по форме «Анкета застрахованного лица» (АДВ-1) представляется Заявителем (его представителем) при регистрации Заявителя в системе обязательного пенсионного страхования.

Документ заполняется лично Заявителем (его представителем).

Правильность указанных в Заявлении сведений заверяется личной подписью Заявителя (его представителя).

Перечень реквизитов и правила их заполнения:

Реквизит	Правила заполнения	Обязательность заполнения
Фамилия, Имя Отчество	Реквизиты указываются в именительном падеже	Фамилию, имя, отчество (при его наличии в документе, удостоверяющем личность) заполнять обязательно.
Пол	Указывается буква «М» или «Ж», соответственно	Заполнять обязательно
Дата рождения	Указывается следующим образом: ДД наименование месяца ГГГГ. В случае если в документе, удостоверяющем личность, указана несуществующая дата рождения, например, 31 июня, то эта дата переносится в анкету застрахованного лица без изменений и в той же строке указывается слово «особое». В случае если в документе, удостоверяющем личность, отсутствует месяц и/или день месяца рождения (например, «май 1940 года» или «1940 год»), то эта дата переносится в анкету застрахованного лица без изменений и в той же строке указывается слово «особое»	Заполнять обязательно
Место рождения город (село, деревня,..) район область (край, республика,...) страна	Все составляющие реквизита «Место рождения» указываются в именительном падеже. При указании данных о месте рождения следует строго придерживаться названий республик, краев, областей, районов, городов, сел и территориальных образований, содержащихся в документе, удостоверяющем личность (несмотря на возможные изменения названий на момент заполнения анкеты). Правила заполнения каждой составляющей приведены в примечаниях к правилам заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Допускается не заполнять в случае если документ, удостоверяющий личность, не содержит данных о месте рождения застрахованного лица
Гражданство	Указывается страна, гражданином которой является Заявитель. Наименование страны указывается согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ)	Заполнять обязательно. Граждане Российской Федерации указывают «РОССИЯ», для граждан, не имеющих гражданства Российской Федерации, - «Лицо без гражданства»
Адрес постоянного места жительства. Адрес регистрации	Указывается полный почтовый адрес. Названия населенных пунктов, улиц и другие сведения заполняются на основании данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность. Правила заполнения каждой составляющей приведены в примечаниях к правилам заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Не заполнять в случае если документ, удостоверяющий личность, не содержит данных об адресе регистрации застрахованного лица
Адрес места жительства фактический	Указывается только в случае отличия его от адреса регистрации, а также при отсутствии адреса регистрации	Допускается отсутствие данного реквизита
Телефоны	Указывается домашний и/или рабочий телефон(ы), по которому можно связаться с застрахованным лицом, в рабочем порядке	Допускается отсутствие данного реквизита
Документ, удостоверяющий личность. Вид документа	Указывается название документа, удостоверяющего личность, на основании которого заполнена «Анкета застрахованного лица», в соответствии со Справочником видов документов, удостоверяющих личность, приведенным в приложении 1 к настоящей Инструкции	Заполнять обязательно
Серия, номер	Указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность	Заполнять обязательно. Для документов с типом «ПРОЧЕЕ» заполнять при наличии
Дата выдачи	Указывается дата выдачи документа, удостоверяющего личность застрахованного лица. Заполняется следующим образом: ДД наименование месяца ГГГГ	Заполнять обязательно
Кем выдан	При заполнении реквизита следует строго придерживаться названий районов, городов, сел и других территориальных образований, содержащихся в документе, удостоверяющем личность (несмотря на возможные изменения названий на момент заполнения анкеты). Допускается использование всех общепринятых сокращений	Заполнять обязательно
Дата заполнения	Указывается дата заполнения анкеты застрахованного лица следующим образом: ДД наименование месяца ГГГГ	Заполнять обязательно

Примечания.

1. Реквизит «Место рождения» заполняется по схеме:

населенный пункт - район - регион - страна.

При этом:

для граждан, родившихся:

- в столице или административном центре субъекта Российской Федерации, указывается наименование города;

- в других городах - наименование города и субъекта Российской Федерации;

- в населенных пунктах - наименование населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации;

в строке «город (село, деревня,...)» указывается только название населенного пункта без указания типа населенного пункта, то есть слова «город», «село», «деревня», «поселок городского типа», «поселок», «совхоз», «станица», «хутор» и тому подобные, а также их сокращенные обозначения не указываются;

в строке «район» указывается название района без указания слова «район» или сокращения этого слова;

в строке «область (край, республика,...)» название области, края, республики указывается полностью, при этом слова «область», «край» указываются без сокращений. Автономные и союзные республики, автономные округа, область указываются общепринятыми сокращениями: «АССР», «ССР», «АО» и тому подобные;

строка «страна» для бывших республик СССР не заполняется. В том случае, если район имел республиканское подчинение, название республики указывается в строке «область (край, республика,...)».
Примеры заполнения реквизита «Место рождения» :

Пример N 1.

Место рождения в документе, удостоверяющем личность: деревня Большое Сареево Одинцовского района Московской области.

Название места рождения в анкете застрахованного лица:
Место рождения

город (село, деревня,...) БОЛЬШОЕ САРЕЕВО

район ОДИНЦОВСКИЙ

область (край, республика,...) МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

страна ________________
Пример N 2.

Место рождения в документе, удостоверяющем личность: город Берлин, ГДР.

Название места рождения в анкете:
Место рождения

город (село, деревня,...) БЕРЛИН

район _______

область (край, республика,...) _______

страна ГДР
Пример N 3.

Место рождения в документе, удостоверяющем личность: остров Фара Ленкоранского района Азербайджанской ССР. Название места рождения в анкете:
Место рождения

город (село, деревня,...) ФАРА

район ЛЕНКОРАНСКИЙ

область (край, республика,...) АЗЕРБАЙДЖАНСКАЯ ССР

страна __________
В случае если место рождения невозможно указать в соответствии с предложенной схемой, реквизит «Место рождения» заполняется следующим образом:

после слов «Место рождения» на той же строке указывается слово «особое»;

название места рождения разбивается на части и каждая часть записывается на отдельной строке реквизита, при этом все составляющие указываются в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность застрахованного лица, включая тип населенного пункта и административного образования.
Пример N 4.

Название места рождения в документе, удостоверяющем личность: «Дом инвалидов Нарофоминского района Московской области».

Название места рождения в анкете:
Место рождения особое

город (село, деревня,...) ДОМ ИНВАЛИДОВ

район НАРО-ФОМИНСКИЙ РАЙОН

область (край, республика,...) МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

страна _____________
Пример N 5.

Название места рождения в паспорте: с/х Электростальский, деревня Афанасово, Электроугличский городской отдел, Ногинский горисполком.

Название места рождения в анкете:
Место рождения особое

город (село, деревня,...) С/Х ЭЛЕКТРОСТАЛЬСКИЙ

район ДЕРЕВНЯ АФАНАСОВО

область (край, республика,...) ЭЛЕКТРОУГЛИЧСКИЙ ГОРОДСКОЙ

ОТДЕЛ

страна НОГИНСКИЙ ГОРИСПОЛКОМ
Пример N 6.

Место рождения в документе, удостоверяющем личность: город РОСТОВ НА ДОНУ, РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, РОССИЯ, .

.

Название места рождения в анкете:
Место рождения

город (село, деревня,...) РОСТОВ НА ДОНУ

район _______

область (край, республика,...) _______

страна
Пример N 7.

Место рождения в документе, удостоверяющем личность: город ВОЛГОДОНСК, РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ...

Название места рождения в анкете:
Место рождения

город (село, деревня,...) ВОЛГОДОНСК

район _______

область (край, республика,...) РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

страна

2. Реквизиты «Адрес регистрации» и «Адрес места жительства фактический» заполняются по схеме:

страна, регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, при этом:

элемент адреса «страна» для жителей России не заполняется. Если страна не Россия - остальные элементы адреса пишутся в произвольном виде.

Для жителей России состав элементов в адресе должен соответствовать их составу, принятому при написании почтового адреса. При этом для региональных центров наименования регионов могут не указываться. Для районных центров могут не указываться наименования районов. Для городов Москва и Санкт-Петербург, являющихся субъектами Российской Федерации, обязательно заполняется элемент «регион» (« МОСКВА Г» или «САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Г» соответственно), элемент «район» не указывается, а в элементах «город» и «населенный пункт» указываются внутригородские города и районы.

Заполнение указанных элементов адреса производится только заглавными русскими буквами и начинается со смысловой части элемента, а затем записывается сокращенное наименование типа элемента, например: город Подольск записывается как Подольск г; поселок Победа - Победа п; улица Строителей - Строителей ул; бульвар Мира - Мира б-р и тому подобное. Точки в конце сокращений не допускаются.

При заполнении элементов адреса «дом» и «корпус» могут использоваться не только числовые, но и буквенные значения, а также символы «-» и «/» (для обозначения углового дома). В элементе «дом» может указываться владение, в элементе «корпус» - строение.

Сокращения элементов адреса рекомендуется использовать из приведенной ниже таблицы.
Пример заполнения реквизита «Адрес постоянного места жительства»

Адрес постоянного места жительства: Московская область, г. Одинцово, улица Парковая, дом 13, кв. 5. Записывается следующим образом:

индекс: 143000 адрес: МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ОДИНЦОВО Г, ПАРКОВАЯ УЛ, Д. 13, КВ. 5

Наименование адресного элемента	Сокращение
Автономный округ	АО
Автономная область	АОБЛ
Республика	РЕСП
Аал	ААЛ
Аллея	АЛЛЕЯ
Аул	АУЛ
Бульвар	Б-Р
Волость	ВОЛОСТЬ
Въезд	ВЪЕЗД
Выселки(ок)	ВЫСЕЛ
Город	Г
Городок	ГОРОДОК
Деревня	Д
Дорога	ДОР
Дачный поселок	ДП
Железнодорожная будка	Ж/Д_БУДКА
Железнодорожная казарма	Ж/Д_КАЗАРМ
ж/д останов. (обгонный) пункт	Ж/Д_ОП
Железнодорожный пост	Ж/Д_ПОСТ
Железнодорожный разъезд	Ж/Д_РЗД
Железнодорожная станция	Ж/Д_СТ
Животноводческая точка	ЖТ
Заезд	ЗАЕЗД
Заимка	ЗАИМКА
Казарма	КАЗАРМА
Квартал	КВ-Л
Километр	КМ
Кольцо	КОЛЬЦО
Курортный поселок	КП
Край	КРАЙ
Линия	ЛИНИЯ
Местечко	М
Микрорайон	МКР
Набережная	НАБ
Населенный пункт	НП
Область	ОБЛ
Остров	ОСТРОВ
Поселок сельского типа	П
Почтовое отделение	П/О
Планировочный район	П/Р
Поселок и (при) станция(и)	П/СТ
Парк	ПАРК
Поселок городского типа	ПГТ
Переулок	ПЕР
Переезд	ПЕРЕЕЗД
Площадь	ПЛ
Площадка	ПЛ-КА
Платформа	ПЛАТФ
Полустанок	ПОЛУСТАНОК
Починок	ПОЧИНОК
Проспект	ПР-КТ
Проезд	ПРОЕЗД
Промышленная зона	ПРОМЗОНА
Просек	ПРОСЕК
Проселок	ПРОСЕЛОК
Проулок	ПРОУЛОК
Район	Р-Н
Разъезд	РЗД
Рабочий (заводской) поселок	РП
Село	С
Сельская администрация	С/А
Сельское муниципальное образование	С/МО
Сельский округ	С/О
Сельсовет	С/С
Сад	САД
Сквер	СКВЕР
Слобода	СЛ
Станция	СТ
Станица	СТ-ЦА
Строение	СТР
Территория	ТЕР
Тракт	ТРАКТ
Тупик	ТУП
Улус	У
Улица	УЛ
Участок	УЧ-К
Хутор	Х
Шоссе	Ш

Приложение № 1

к Правилам заполнения формы «Анкета застрахованного лица» (АДВ-1)
Справочник «Виды документов, удостоверяющих личность»

N	Код	Наименование документа
1.	ПАСПОРТ РОССИИ	Паспорт гражданина Российской Федерации
2.	ПАСПОРТ	Паспорт гражданина СССР
3.	ЗГПАСПОРТ РФ	Загранпаспорт гражданина Российской Федерации
4.	СВИД О РОЖД	Свидетельство о рождении
5.	УДОСТ ОФИЦЕРА	Удостоверение личности офицера (военнослужащего)
6.	СПРАВКА ОБ ОСВ	Справка об освобождении из места лишения свободы
7.	ВОЕННЫЙ БИЛЕТ	Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины)
8.	ДИППАСПОРТ РФ	Дипломатический паспорт гражданина Российской Федерации
9.	СЛУЖ ПАСПОРТ	Служебный паспорт
10.	ИНПАСПОРТ	Паспорт иностранного гражданина (ранее иностранный паспорт)
11.	СВИД БЕЖЕНЦА	Свидетельство о регистрации ходатайства о признании иммигранта беженцем по существу
12.	ВИД НА ЖИТЕЛЬ	Вид на жительство
13.	УДОСТ БЕЖЕНЦА	Удостоверение беженца в Российской Федерации
14.	ВРЕМ УДОСТ	Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации (форма № 2П)
15.	ПАСПОРТ МОРЯКА	Удостоверение личности моряка, паспорт моряка
16.	ВОЕН БИЛЕТ ОЗ	Военный билет офицера запаса

Приложение № 2

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области

Форма АДВ-2

Код по ОКУД

Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.¹
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер ._._._. - ._._._. - ._._._. ._._. │

│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │

│Фамилия ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Имя ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Отчество ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) │

│Фамилия ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Имя ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Отчество ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Пол ._. (м/ж) │

│Дата рождения "._._." ._._._._._._._._._ ._._._._. года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ район ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ область (край, респ., ...) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ страна ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Гражданство ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс ._._._._._._._. адрес ._._._._._._._._._._._._. │

│регистрации ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Адрес места индекс ._._._._._._. адрес ._._._._._._._._._._._._. │

│жительства ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│фактический ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (указать название документа: паспорт, удостоверение │

│ личности и другие документы, удостоверяющие личность) │

│Серия, номер ._._._._._._._._._._____._._._._._._. │

│Дата выдачи "._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года │

│Кем выдан ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись

"._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года застрахованного лица ___________

Приложение № 2а

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области
Заявление по форме «Заявление об обмене страхового свидетельства» (АДВ-2) представляется Заявителем (его представителем) в случае изменения анкетных данных, указанных в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования. Документ заполняется лично Заявителем (его представителем).

Правильность указанных в Заявлении сведений заверяется личной подписью Заявителя (его представителя).

Перечень реквизитов и правила их заполнения:

Реквизит	Правила заполнения	Обязательность
Страховой номер	Указывается страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица, содержащийся в страховом свидетельстве	Заполнять обязательно
Данные, указанные в страховом свидетельстве: Фамилия Имя Отчество	Указываются фамилия и (или) имя и отчество (при наличии), содержащиеся в страховом свидетельстве	Заполнять обязательно
Новые анкетные данные Фамилия Имя Отчество Пол Дата рождения Место рождения Гражданство Адрес постоянного места жительства Адрес регистрации Адрес места жительства фактический Телефоны	Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица». В случае если в документе, удостоверяющем личность, отсутствует или имя, или фамилия или отчество, а в страховом свидетельстве они указаны, то в соответствующих реквизитах указывается «отменено»	Заполняются только изменившиеся анкетные данные. В случае если изменилось место рождения, то указываются все составляющие данного реквизита
Документ, удостоверяющий личность Вид документа Серия, номер Дата выдачи Кем выдан	Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Заполнять обязательно
Дата заполнения	Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Заполнять обязательно

Приложение № 3

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области

Форма АДВ-3

Код по ОКУД

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами¹:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в страховом свидетельстве │

│Фамилия ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Имя ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Отчество ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Пол ._. (м/ж) │

│Дата рождения "._._." ._._._._._._._._._._._._._._. года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ район ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ область (край, респ., ...) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ страна ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Гражданство ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс ._._._._._._. адрес ._._._._._._._._._._._._._. │

│регистрации ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│Адрес места индекс ._._._._._._._. адрес ._._._._._._._._._._._._._. │

│жительства ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│фактический ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ (указать название документа: паспорт, удостоверение │

│ личности и другие документы, удостоверяющие личность) │

│Серия, номер ._._._._._._._._._. ._._._._._._. │

│Дата выдачи "._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года │

│Кем выдан ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись

"._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года застрахованного лица ___________
Заполняется страхователем (работодателем).
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство │

│обязательного пенсионного страхования со страховым номером │

│ ._._._. - ._._._. - ._._._. ._._., на основании которого сведения о его │

│ представлялись/будут представлены в ПФР. │

│стаже и заработке ----------------------------------------- │

│ (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи│

│ │

│Дата │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение № 3а

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области
Правила заполнения формы

«Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства» (АДВ-3)
Заявление по форме «Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства» (АДВ-3) представляется Заявителем (его представителем) в случае утраты застрахованным лицом страхового свидетельства или непригодности страхового свидетельства для использования.

Документ заполняется лично Заявителем (его представителем).

Правильность указанных в Заявлении сведений заверяется личной подписью Заявителя (его представителя).

Перечень реквизитов и правила их заполнения:

Реквизит	Правила заполнения	Обязательность заполнения
Данные, указанные в страховом свидетельстве: Фамилия Имя Отчество Пол Дата рождения Место рождения	Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Заполнять обязательно
Гражданство Адрес постоянного места жительства Адрес регистрации Адрес места жительства фактический Телефоны	Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Заполняются только изменившиеся анкетные данные
Документ, удостоверяющий личность Вид документа Серия, номер Дата выдачи Кем выдан	Реквизиты указываются в соответствии с правилами заполнения формы «Анкета застрахованного лица»	Заполнять обязательно
Дата заполнения	Указывается следующим образом: ДД наименование месяца ГГГГ	Заполнять обязательно

Приложение № 4

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области

Составил Администратор А.А. Дата составления: 00.00.0000 00:00_____________ Муниципальное автономное учреждение (наименование) района (города) «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» индекс, Ростовская обл., адрес

Документ, подтверждающий регистрацию в системе обязательного пенсионного страхования

Серийный номер и срок действия ключа проверки ЭП, кому выдан: ЭП 123456789012345678901234, 00-00-0000 ГОСУДАРСВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ-ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Дата составления: 00.00.0000 00:00

Приложение № 5

к Порядку (стандарт) осуществления административных процедур по приему от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц заявлений об обмене или о выдаче дубликата страхового свидетельства на базе сети МФЦ Ростовской области
Формат передачи электронных документов по защищенным каналам связи

Имя файла, содержащего электронный образ заявления, направляемых от МФЦ: