Четенькая. Аннотация
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Май 2005 г. 2 АННОТАЦИЯ Данный сводный доклад Сети фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) посвящен вопросам наиболее эффективных стратегий диагностики и лечения при ведении депрессии. Существует ряд хорошо документированных методов лечения депрессии, включая медикаментозное лечение и психотерапию. Сотрудничество между учреждениями первичной и специализированной помощи, включая клиническое обучение и ведение пациентов медсестрами, имеет важнейшее значение для эффективного лечения депрессии, способствуя улучшению показателей выявления, распознавания, диагностики и лечения. Конечные результаты лечения улучшаются при соблюдении методических рекомендаций, основанных на фактических данных. Учитывая тот факт, что пожилые люди, страдающие депрессией, наименее охвачены услугами лечебно-профилактических служб, важное значение приобретает поддержка практики самолечения, что подтверждается документально. Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ), работа которой была инициирована и координируется Eвропейским региональным бюро ВОЗ, представляет собой информационную службу для лиц, принимающих решения в области общественного здравоохранения и медицинской помощи в Европейском регионе ВОЗ. СФДЗ может также быть полезна и другим заинтересованным сторонам. Настоящий доклад СФДЗ составлен приглашенными для этой цели экспертами, и на них лежит ответственность за его содержание, которое не обязательно отражает официальную политику ЕРБ/ВОЗ. Доклад был подвергнут международному рецензированию, организованному сотрудниками СФДЗ. При цитировании данного доклада просьба приводить следующее описание: Möller H J, Henkel V. (2005) Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? What are the most effective diagnostic and therapeutic strategies for the management of depression in specialist care? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E86602.pdf , accessed 24 May 2005). Ключевые слова ДЕПРЕССИЯ – диагностика-лечение ДЕПРЕССИЯ - лекарственное лечение ПСИХОТЕРАПИЯ КАЧЕСТВО МЕДИКО- САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ МЕТА-АНАЛИЗ МЕТОДЫ В ПОДДЕРЖКУ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ЕВРОПА 3 Запросы по поводу публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ просьба направлять по следующим адресам: По электронной почте по поводу разрешения на перепечатку публикаций – по адресу: permissions@euro.who.int ; по поводу получения копий публикаций - по адресу: publicationrequests@euro.who.int ; по поводу разрешения на перевод публикаций – по адресу: pubrights@euro.who.int По обычной почте Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark ©Всемирная организация здравоохранения, 2005 г. Все права сохранены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 4 СОДЕРЖАНИЕ Резюме ....................................................................................................................... 5 Существо вопроса .................................................................................................. 5 Фактические данные .............................................................................................. 5 Рекомендации в отношении политики .................................................................. 5 Введение .................................................................................................................... 6 Что такое депрессия? ............................................................................................ 7 Источники для данного обзора.............................................................................. 8 Фактические данные из научных исследований и другие....................................... 9 Распознавание депрессии ..................................................................................... 9 Скрининг.................................................................................................................. 9 Лечение ................................................................................................................. 10 Фармакологическое лечение........................................................................ 11 Психотерапевтическое лечение................................................................... 17 Литература ............................................................................................................... 20 Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 5 Резюме Существо вопроса Депрессия является серьезным заболеванием, последствия которого для здоровья и общества сопоставимы с последствиями таких хронических заболеваний, как гипертензия, застойная сердечная недостаточность или диабет. Согласно данным программы ВОЗ по глобальному бремени болезней, депрессивные расстройства относятся к числу важнейших причин смертности и инвалидности как в развивающихся, так и промышленно развитых странах. В то же время отмечаются большие различия в показателях распространенности и частоте случаев депрессии между разными странами, что, возможно, частично связано с различиями в определениях, методах диагностики и пороговых величинах. В странах Западной Европы тяжелой депрессией страдают от 5% до 10% населения. Фактические данные Существует несколько хорошо документированных методов лечения депрессии, включая медикаментозное лечение и психотерапию. Имеются также фактические данные в отношении эффективных стратегий, способствующих улучшению результатов лечения, касающихся, в основном, организационных и образовательных аспектов первичной медико-санитарной помощи. К ним относятся проведение клинического обучения, ведение пациентов медсестрами и большая степень интеграции между первичной и специализированной медицинской помощью. Оценка эффективности некоторых из этих стратегий проводилась в Соединенных Штатах Америки, и их применение в Европе может вызывать сомнение. Потенциальное преимущество проведения скрининга на предмет депрессии остается спорным. Рекомендации в отношении политики • Существуют хорошо документированные методы лечения депрессии, в основном с помощью фармацевтических препаратов и психотерапии. • Сотрудничество между учреждениями первичной и специализированной помощи, включая клиническое обучение и ведение пациентов медсестрами, имеет важнейшее значение для эффективного лечения депрессии, способствуя улучшению показателей выявления, распознавания, диагностики и лечения. • Конечные результаты лечения улучшаются при соблюдении методических рекомендаций, основанных на фактических данных. Использование принципов доказательной медицины поставило под сомнение некоторые общепринятые методики и распространенные представления. При разработке методических рекомендаций и в целях повышения квалификации клиницистов следует использовать результаты многих систематических обзоров и исследований, проведенных за последнее время, ссылки на которые приводятся в данном документе. • Учитывая тот факт, что пожилые люди, страдающие депрессией, наименее охвачены услугами лечебно-профилактических служб, важное значение приобретает поддержка практики самолечения, что подтверждается документально. Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 6 Авторы данного сводного доклада: Профессор Hans-Jürgen Möller MD, Медицинский и научный директор Факультет психиатрии Ludwig-Maximilians-University, Munich Nussbaumstr. 7 D-80336 Munich Germany Телефон: 0049/ (0)89/5160-5501 Факс: 0049/ (0)89/5160-5502 Эл. почта: Hans-juergen.moeller@psy.med.uni-muenchen.de Доктор. Verena Henkel MD, Психиатр и научный сотрудник Факультет психиатрии Ludwig-Maximilians-University, Munich Nussbaumstr. 7 D-80336 Munich Germany Телефон: 0049/ (0)89/5160-5535 (are these correct) Факс: 0049/ (0)89/5160-5502 Эл. почта: verena.henkel@psy.med.uni-muenchen.de Введение В странах Западной Европы большой депрессией страдают от пяти до десяти процентов населения(1). Большинство пациентов с депрессией обращаются к врачу первичного звена медико-санитарной помощи с неспецифическими жалобами (2,3). Широко распространены недостаточное распознавание и недостаточное лечение этого заболевания, несмотря на относительно высокую распространенность - около 10% - большой депрессии (в соответствии с критериямиМКБ-10) (4) в первичном звене (5,6). Результаты ряда исследований позволяют предположить, что депрессия не распознается примерно у 50% лиц, обращающихся к врачам первичного звена (2), при этом недостаточное распознавание сопровождается неадекватным лечением (7,8) (см. рисунок 1). Депрессия является основным фактором риска в отношении совершения самоубийств (9,10). Существуют фактические данные, свидетельствующие о том, что почти у половины пациентов с текущей большой депрессией в какой-то момент разовьются суицидальные намерения (11), часто в период между посещениями врачей первичной медико-санитарной помощи. Медицинские работники первичного звена могут испытывать нежелание задавать вопросы относительно суицидальных мыслей пациентов, исходя из убеждения (не подтвержденного научными данными), что такие вопросы могут усугубить склонность к совершению самоубийства (12). Ситуация в Соединенных Штатах достаточно сходна с ситуацией в Европе. Kessler и др. (13) сообщили в своем репрезентативном в масштабах страны обзоре, что в Соединенных Штатах распространенность большой депрессии в течение всего жизненного цикла составляла 16,2%, тогда как распространенность ее в предшествующий год составляла Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 7 6,6%. Лишь 21,7% из всех респондентов , имевших большую депрессию в предшествующий год, сообщили о том, что получают адекватное лечение (13). Кроме того, в Соединенных Штатах 9,2% лиц с большой депрессией ищут помощь в различных секторах (например, у священнослужителей, и работников социальной службы), а 15,3% обращаются за помощью к представителям альтернативной медицины (14). Но, по сведениям из многих стран (21,22,23), даже при диагностированной депрессии у пациентов отмечаются высокие уровни неадекватного лечения и последующего наблюдения, будь то в первичном звене медицинской помощи или у психиатров (15,16,17,18,19,20). Депрессия не только представляет собой наиболее распространенную проблему психического здоровья (24,25,26), но также и серьезную болезнь, которая является причиной большинства самоубийств (27). Кроме того, она все более рассматривается как хроническое заболевание (28,29,30,31). Неудивительно поэтому, что проблема депрессии сопряжена со значительным финансовым бременем для национальной экономики (32,33,34); по оценкам, косвенные издержки для общества в семь раз превышают прямые затраты (35). Например, в 1987 г. в результате депрессии и тревожных состояний было потеряно 57,5 млн. рабочих дней, а 2,5% работающего населения сообщили о том, что имели депрессию, которая ограничивала их способность к работе (36). Таким образом, депрессия является таким состоянием, которое оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни, повседневное функционирование и производительность. В то же время следует отметить низкую степень использования известных действенных методов лечения. Рисунок 1. Недостаточный уровень распознавания и недостаточное лечение пациентов с депрессивными расстройствами на уровне первичной медико-санитарной помощи Что такое депрессия? Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 8 Депрессию часто рассматривают как единичное психическое расстройство, которое может характеризоваться различной степенью тяжести. И хотя вопросы классификации не являются основным предметом рассмотрения в настоящем обзоре, необходимо разъяснить, что существуют различные типы депрессии. Используются стандартизированные диагностические критерии для разделения «нормального» депрессивного настроения (вызванного, например, разочарованием) и депрессивных расстройств, которые также называют «аффективными расстройствами» и «расстройствами настроения». Эти критерии находятся в состоянии постоянного развития; в настоящее время для всеобщего использования приводится их описание в Международной классификации болезней (МКБ – 10) (4) и в Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – руководстве, разработанном в Соединенных Штатах, которое используется в подавляющем большинстве психиатрических исследований (37). Аффективные расстройства - это, по сути дела, синдромы лишь с одним симптомом, который состоит в аномальности настроения (снижение настроения: депрессия, повышение настроения: мания). В дополнение к этому клиницисты должны провести оценку, например, по следующим параметрам: сон; концентрация внимания или память; интерес; мотивация и соматические симптомы, такие как головные боли и мышечное напряжение. Если депрессивные эпизоды сопровождаются маниакальными эпизодами, то болезнь называют биполярным аффективным расстройством в противоположность униполярному аффективному расстройству, для которого характерны только депрессивные эпизоды). Источники для данного обзора Внимание в настоящем обзоре сосредоточено на униполярной непсихотической депрессии. Стратегия поиска предусматривала использование (а) электронных библиографических баз данных (Cochrane Library, PsycInfo и Medline, 1980-2003; использовались следующие основные термины: depression, unipolar and bipolar affective disorder, primary and secondary care, screening, antidepressant treatment, relapse prevention, randomized controlled trials, EСT, psychotherapy) (депрессия, униполярное и биполярное аффективное расстройство, первичная медико-санитарная помощь и медицинская помощь второго уровня, скрининг, лечение антидепрессантами (профилактика рецидива, рандомизированные контролируемые испытания, ЭКТ , психотерапия) и (б) ряд дополнительных исследований, выявленных из списка литературы. Найденные исследования или обзоры были прочитаны авторами независимо друг от друга. Рассматривались только рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), опубликованные в коллегиально рецензируемых журналах. Авторами изучалась только литература, опубликованная на английском языке. Кроме того, были рассмотрены основанные на доказательных данных методические указания по депрессии. Литература, в которой проводится сравнение экономических оценок полного спектра вариантов лечения депрессии, весьма ограничена. Поэтому имеется лишь очень немного ответов на вопросы, связанные с эффективностью различных методов лечения по отношению к затратам. И, кроме того, можно говорить не только о том, что экономические исследования отвечают далеко не на все вопросы, но также и о том, что ряд вопросов касательно методологии проведения экономической оценки остается не решенным. Важно еще и то, что в разных исследованиях по-разному трактуется единица эффективности по отношению к затратам (например, расходы на успешно пролеченного пациента, издержки в пересчете на госпитализацию, которой удалось избежать, или в Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 9 отношении пациента, соблюдающего назначенное лечение), что весьма затрудняет сравнение экономической эффективности вмешательств или процесс принятия решения относительно направления ресурсов. |