Четенькая. Аннотация
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Фактические данные из научных исследований и другие данные Распознавание депрессии В ряде стран сообщается о том, что до 50% случаев депрессии не выявляется в условиях первичной медико-санитарной помощи (2), что происходит по многим причинам, включая тот факт, что депрессия часто встречается у лиц, обращающихся к врачам первичной медико-санитарной помощи с жалобами или симптомами в отношении своего физического состояния (38), а также из-за боязни предвзятого отношения к психиатрическим болезням, а также ограниченное время, которое выделяется врачам первичного звена для приема пациентов, и большой нагрузки, которая ложится на них (39). В качестве возможных путей решения этой проблемы можно предложить врачам первичного звена задавать в плановом порядке заблаговременно подготовленные целенаправленные вопросы или использовать инструменты скрининга с ранее продемонстрированной высокой прогностической способностью (40), хотя их полезность не доказана. Скрининг Помимо высокой распространенности депрессии у пациентов на уровне первичного звена медицинской помощи существуют и другие аргументы в пользу проведения скрининга с целью выявления депрессии, а именно: • Имеются хорошо документированные данные ухудшения здоровья в связи с не- леченой депрессией (3, 41). • На уровне первичного звена у пациентов депрессия часто соседствует с соматическими заболеваниями и болью, которые затрудняют распознавание депрессии (42). • Существуют действенные методы лечения, которые используются в недостаточной мере. (3,41). • На уровне пациентов первичного звена медицинской помощи, а также среди населения в целом многие лица с депрессией остаются без лечения, что отрицательно сказывается на производительности и экономических затратах (41). • Депрессия у пожилых людей часто не распознается, но в случае ее распознавания и лечения прогноз хороший (43). • Скрининг может проводить практикующий медицинский работник, просто задавая ряд вопросов (44, 45). Тем не менее, проблему ложно-положительных результатов скрининга, возможно, нельзя будет значительно уменьшить без увеличения числа упущенных случаев. Ряд авторов Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 10 пришли к выводу о том, что в первую очередь следует уделить внимание улучшению оказания помощи пациентам в отношении депрессии в первичном звене еще до введения обязательных программ скрининга. Для этого потребуется лучше понять причины, по которым пациенты неохотно идут на диагностику, прием лекарств и лечение, и приложить усилия для исправления ситуации (46,47). Тогда как данные, полученные Valenstein и др. (48) на основе долгосрочного моделирования, касающиеся пользы по отношению к затратам, свидетельствуют в поддержку проведения обязательных программ скрининга, рандомизированные исследования позволяют предположить, что затраты на проведение всеобщего скрининга превосходят пользу, помимо тех случаев, когда пациенты с выявленной в результате скрининга депрессией незамедлительно получают интенсивное лечение и тщательное последующее наблюдение (47). Кроме того, существуют и другие нерешенные вопросы (49); так, например, не определено идеальное время для проведения скрининга (50,51). В связи с большой загруженностью врача первичной медико-санитарной помощи инструмент проведения скрининга должен быть кратким и простым, как например, разработанный ВОЗ Показатель благополучия 5 (40,52,53). Лечение Депрессию можно лечить с использованием различных фармацевтических или психотерапевтических вмешательств либо путем их комбинирования. Существует много методических указаний по лечению, которые широко различаются по степени строгости и обоснованности, а также рекомендациями по их качеству (54,55). Методические рекомендации, относящиеся к первичной медико-санитарной помощи, отчасти отличаются от соответствующих рекомендаций по лечению депрессии на уровне специализированной помощи (56), при этом выбор методов лечения зависит от ситуации. Пациентам, первичное обращение которых происходит в специализированном звене, как оказывается, назначают более чем двойной объем психотерапии и чуть больший объем фармакотерапии по сравнению с пациентами, которые обращаются к другим медицинским работникам (56). Кроме того, вероятность у пациентов, наблюдающихся у психиатра, не соблюдать назначенное лечение, оказалась в два раза меньше по сравнению с пациентами, обращающимися к врачу первичного звена (независимо от каких-либо специфических особенностей психотерапии или назначения) (56). В свете этих результатов представляется чрезвычайно важным установление тесных связей между первичной и специализированной медицинской помощью в сфере охраны психического здоровья, поскольку большинство пациентов с депрессией обращаются за помощью сначала к врачу первичного звена. При лечении депрессии в первичном звене рекомендуется использовать специалистов в области охраны психического здоровья в качестве консультантов (57,58), правда, следует отметить, что эти результаты основаны на американских исследованиях, и возможность их экстраполяции на страны Европы не ясна. Кроме того, ряд исследований позволяет предположить, что вмешательства, направленные на улучшение качества лечения депрессии в первичном звене медико- санитарной помощи, приводят к лучшим краткосрочным клиническим результатам в сравнении с обычной помощью, но при более высоких расходах (7,8,58,59). Изучение пациентов, активно лечащихся в первичном звене медицинской помощи, приводит к Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 11 выводу о том, что программа улучшения качества была более эффективна по отношению к затратам в сравнении с обычной помощью, при этом наблюдались длительные улучшения, включая физическое функционирование (19). Менее интенсивные вмешательства, такие как телефонные звонки пациентам со стороны медсестры, также, как представляется, улучшают клинические результаты (60). В одном из последних систематических обзоров была отмечена высокая значимость таких аспектов, как повышение квалификации врачей, ведение пациентов медсестрой и более активное сотрудничество между врачами первичной медико-санитарной помощи и врачами второго уровня помощи (61). Одно клиническое исследование изучало вопросы экономической эффективности «вмешательств по улучшению качества» (осуществляемых на местном уровне программ, направленных на оказание помощи пациентам с депрессией в соответствии с методическими указаниями), целью которых является улучшение лечения депрессии в первичном звене с социальной точки зрения. Предлагается вывод, который состоит в том, что инициированные в практическом здравоохранении вмешательства, направленные на улучшение качества помощи, могут значительно повысить уровень благополучия пациентов и общества в целом, даже в том случае, когда они осуществляются в отдельных конкретных условиях, и основываются на предпочтениях пациентов и клиницистов в отношении лечения. Авторы отмечают, что хотя осуществление этих вмешательств и налагает дополнительные расходы на клиницистов и страховые компании, был отмечен выигрыш в отношении обеспечения больших возможностей трудоустройства пациентов, продолжительность которого, к примеру, в среднем возросло на один дополнительный месяц занятости за двухлетний период , что делает эти вмешательства потенциально интересными для работодателей и других заинтересованных участников. Другие авторы обнаружили, что в большинстве систем первичной медико-санитарной помощи в Европе, как представляется, медицинским работникам предлагаются неадекватные стимулы для внесения изменений в свою практику (31). Аргументом в пользу изменений могут явиться результаты исследования, проведенного Schoenbaum и др. (62), в том случае, если эти результаты будут воспроизведены и другими исследованиями. Фармакологическое лечение В большом количестве исследований было показано, что использование антидепрессантов эффективно при лечении острых эпизодов депрессии у взрослых. Целью лечения острого состояния всегда должно являться достижение полной ремиссии эпизода, а не лишь частичное улучшение. Этой цели можно достичь у большинства пациентов в том случае, если имеющиеся фармакологические средства используются надлежащим образом. Вне зависимости от того, какое именно было первое назначение, примерно у трети пациентов либо не проявится ответной реакции на него, либо они не смогут его переносить. После наступления ремиссии лечение следует продолжать, по меньшей мере, в течение шести месяцев, поскольку очень высок риск рецидива в случае более короткого периода лечения. Имеются также фактические данные, свидетельствующие о необходимости использования в период продолжения лечения той же дозы, которая эффективно использовалась при лечении острого состояния. В течение многих лет лекарственными средствами, которые следует назначать, являлись трициклические антидепрессанты (ТЦА, например, амитриптилин или амирапин). Но рынок предлагает также гетероциклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), а также новые классы антидепрессантов, такие как норадренергические ингибиторы повторного Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 12 захвата и препараты с двойным действием – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН, например венлафаксин) (63,64). Таким образом, не всегда легко определить, какое лекарственное средство наиболее эффективно, поскольку для каждого пациента характерны свои параметры действенности и переносимости. В одном из последних Кокрановских обзоров, изучавших эффективность и переносимость амитриптилина в сравнении с другими трициклическими/гетероциклическими антидепрессантами и СИОЗС, был сделан вывод о том, что амитриптилин является по меньшей мере в той же степени эффективным, что и трициклические антидепрессанты или более новые лекарственные средства, но переносимость его пациентами хуже (65). В результате этого мета-анализа было показано преимущество СИОЗС в отношении переносимости в сравнении с референсным трициклическим антидепрессантом, что не идет в разрез с клиническим опытом, который показал связь СИОЗС с низкими уровнями фатального отравления в сравнении с трициклическими антидепрессантами. Тем не менее, ТЦА все еще активно назначают в ряде Европейских стран, в противоположность Соединенным Штатам. Интересно отметить, что стоимость СИОЗС почти в 30 раз превышает стоимость ТЦА, хотя проведенный в последнее время фармако-экономический анализ указывает на то, что эти категории антидепрессантов имеют сходную эффективность по отношению к затратам (66). Однако с окончанием срока действия патента ряд СИОЗС, например циталопрам сейчас сравнивается по цене с ТЦА. Трициклические антидепрессанты различаются по своим побочным действиям, и в большинстве рандомизированных контролируемых испытаний проводилось сравнение СИОЗС с референсными лекарственными средствами, такими как имипрамин и амитриптилин, которые, по сообщениям, имеют самые тяжелые побочные эффекты. Hotopf и др. (67) разграничили старые трициклические антидепрессанты (имипрамин и амитриптилин), более новые трициклические антидепрессанты (нортриптилин, дезипрамин, кломипрамин) и гетеро-циклические антидепрессанты (миансерин, мапротилин). При сравнении обнаружилось значительное различие между СИОЗС и старыми трициклическими антидепрессантами, а между СИОЗС и более новыми трициклическими или гетероциклическими антидепрессантами никакой разницы не было обнаружено (67). В более позднем систематическом обзоре (68), проводящем оценку сравнительной переносимости СИОЗС и три- и гетероциклических антидепрессантов было сделано несколько иное заключение, в котором указывалось статистически значимое различие между СИОЗС и старыми, равно как и более новыми, трициклическими антидепрессантами, но снова не между СИОЗС и гетероциклическими антидепрессантами (68). Депрессивные расстройства часто затрудняют выздоровление от соматических заболеваний. Например, депрессия является фактором риска смертности в результате острого инфаркта миокарда (69). Была показана связь между лечением СИОЗС цертралином и клинически значимым улучшением множественных показателей качества жизни у пациентов с острым коронарным синдромом и депрессией (70). Пациентам с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертензия или заболевание коронарной артерии, следует использовать СИОЗС (или гетероциклические антидепрессанты) из-за их меньшего побочного действия. В то же время, врачи должны тщательно рассмотреть вопрос о потенциальном фармакокинетическом взаимодействии антидепрессантов. Пациентам со склонностью к самоубийству следует назначать менее токсичное Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 13 лекарственное средство на случай передозировки. Текущие методические указания по лечению, такие как методические рекомендации WFSBP (71), предлагают использование разработанных позднее антидепрессантов, таких как СИОЗС в качестве лекарственных средств первого выбора, особенно при амбулаторном лечении в условиях первичной медико-санитарной помощи, в связи с их лучшей переносимостью и безопасностью (71,72). С другой стороны, было показано, что кломипрамин и еще в большей степени амитриптилин оказались более эффективными при лечении стационарных больных с тяжелой депрессией. На более поздних этапах жизни депрессия часто сопутствует соматическим болезням. Поскольку в промышленно развитых странах пожилые люди представляют собой наиболее быстро растущий сегмент населения, их потребности в медико-санитарном обслуживании представляют особый интерес. Депрессивное расстройство иногда рассматривается как естественное следствие старения, что может являться одной из причин недостаточно полного распознавания депрессии среди пожилых людей. Пожилые люди с депрессией особенно подвержены риску функционального угасания, госпитализации, а также смертности от сопутствующих состояний и совершения самоубийства. В ряде исследований отчетливо была показана эффективность и переносимость таких антидепрессантов, как СИОЗС (равно как и эффективность психотерапевтических вмешательств у пожилых людей) (73). Некоторое удивление вызывает тот факт, что один из ТЦА – нортриптилин - успешно применялся во многих исследованиях, при этом он показал несколько худшую переносимость по сравнению с СИОЗС , но никаких тяжелых побочных эффектов. Депрессия и тревожные расстройства часто соседствуют. Поэтому распространено назначение бензодиазепинов дополнительно к антидепрессантам (74). В обзоре девяти исследований, в которых участвовало 679 пациентов, в группе, получавшей комбинированное лечение, вероятность выбывания из исследования была меньше (75), а вероятность развития улучшений в отношении депрессивных симптомов была выше. Однако по прошествии 6-8 недель это различие уже не было значимым (75). Авторы предупреждают о том, что следует тщательно взвешивать потенциальную пользу от назначения таких комбинаций лекарственных средств и возможный вред, включая возникновение зависимости, с одной стороны, и продолжающееся страдание пациента в отсутствие ответа на лечение – с другой. Более новые антидепрессанты – ряд СИОЗС и лекарственные средства двойного действия, как например, ИОЗСН венлафаксин, как было показано, было эффективными при лечении большого депрессивного расстройства и различных тревожных расстройств (76). Эффективность венлафаксина лучше всего документально отраженa в отношении генерализованного тревожного расстройства, тогда как СИОЗС лучше всего изучены и представлены в исследованиях в отношении панических расстройств, посттравматического стресса, социальной тревожности и обсессивно-компульсивных расстройств. Миртазапин также оказывается полезным для пациентов с депрессией, у которых доминируют симптомы тревожности (77). Дистимия является заболеванием со слабовыраженными симптомами, но представляет собой хроническую форму депрессии, которая длится более двух лет и часто отмечается у пациентов с депрессией в условиях первичной медико-санитарной помощи. В одном из последних Кокрановских обзоров (78) был сделан вывод о том, что фактические данные относительно эффективности ТЦА и СИОЗС в отношении лечения дистимии являются наиболее обоснованными. Эти сведения очень важны, поскольку во многих высших Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 14 инстанциях в области психиатрии, что отражено и во многих учебниках, все еще ошибочно принято рассматривать дистимию как вид расстройства личности, которое в основном следует лечить с помощью длительного курса психотерапии. Несмотря на значительную распространенность малой депрессии (когда заболевание не отвечает формальным критериям большой депрессии или дистимии) в условиях первичной медико-санитарной помощи, явно не достаточно проведено исследований по изучению лечения этого заболевания. Пять отдельных исследований, проводящих сравнение лечения пациентов с малой депрессией антидепрессантами или психологическими методами - с одной стороны и плацебо - с другой, позволяют предположить краткосрочные улучшения в выраженности симптомов при использовании СИОЗС парокситина, равно как и при использовании психотерапевтических подходов (79). В ряде исследований не было обнаружено никакого эффекта от лечения, а в тех исследованиях, где эффект отмечался, он присутствовал лишь у пациентов женского пола с более тяжелыми симптомами. В настоящее время категория малой депрессии не в достаточной степени определена, а степень обоснованности фактических данных в отношении эффективности лечения так низка, что на данном этапе невозможно разработать обоснованных методических указаний по лечению. С середины 1980-х годов ЦТА кломипрамин признается в качестве эффективного средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства, и он также является эффективным для лечения пациентов с депрессией, характеризующейся обсессиями и/или компульсиями. В соответствии со стандартными определениями в Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), обсессии – это навязчивые, ненадлежащие мысли, импульсы или образы, вызывающие выраженную тревожность и стресс. Компульсии, с другой стороны, это повторяющиеся формы поведения и/или намеренные ментальные акты. Пациенты часто побуждаемы совершать компульсивные действия в ответ на навязчивое состояние. При непосредственном сравнении лечения кломапрамином с лечением СИОЗС в случае с обсессивно-компульсивным нарушением, сопровождающимся депрессией или без нее, не было отмечено значимых различий в эффективности этих препаратов, а переносимость первого лекарственного средства - хуже. Послеродовая депрессия является распространенным нарушением, которое может серьезно повлиять на материнскую заболеваемость, состояние ребенка и всей семьи. В одном из последних Кокрановских обзоров было обнаружено лишь одно исследование, которое отвечало критериям отбора/исключения при составлении обзора в отношении методологии анализа. СИОЗС флуоксетин был значительно более эффективен в сравнении с плацебо (80,81). По прошествии четырех недель лечения улучшение наступило среди женщин, принимавших флуоксетин после предварительного сеанса консультирования, но также и после шести сеансов когнитивной поведенческой терапии (см. «Психотерапевтические методы лечения»). Получает все большее распространение тенденция к использованию средств, альтернативных традиционным антидепрессантам, включая такие вещества, как hypericum perforatum L. (зверобой продырявленный), аминокислотный триптофан и 5- гидрокси-L-триптофан (5-HTP; 5-HTP синтезируется из триптофана). Экстракты зверобоя оказались более эффективными по сравнению с плацебо при краткосрочном лечении пациентов при слабо и умеренно выраженной депрессии. Однако имеющихся данных Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 15 недостаточно для установления того факта, является ли для этих пациентов зверобой столь же эффективным, как и другие антидепрессанты (82). Зверобой также в значительной степени взаимодействует со многими часто используемыми лекарственными средствами, сводя на нет их эффективность, и поэтому он не должен назначаться пациентам, которые принимают другие лекарства (83). Эффективность и безопасность триптофана и 5-гидрокси-L-триптофана требуют проверки в последующих исследованиях, до того как можно будет их рекомендовать к широкому использованию (84). В ряде исследований отмечаются высокие уровни рецидива (возвращения симптомов) при депрессивных нарушениях (28,29,30). Поэтому важно обратить внимание на необходимость поддерживающего лечения для предотвращения как рецидива, так и повторного возникновения (нового эпизода депрессии). Было высказано предположение о том, что симптоматическое улучшение наступает до разрешения лежащих в основе патофизиологических процессов (20, 28,30,85), а оставшиеся симптомы говорят о высоком риске рецидива или повторного эпизода. Наличие двух или трех депрессивных эпизодов указывается на необходимость длительного поддерживающего лечения (41). Несмотря на четкие рекомендации, содержащиеся в методических рекомендациях (86,87,88,89), на практике методы лечения все еще значительно разнятся, что позволяет предположить, что многие пациенты с униполярной депрессией не получают оптимального длительного лечения антидепрессантами (90). В одном из последних систематических обзоров было показано, что продленное лечение антидепрессантами примерно в половину снизило абсолютный риск рецидива депрессии, при среднем показателе рецидива 18% в сравнении с 41% в случае использования плацебо (91). Терапевтический эффект, как представляется, сохранялся в течение 36 месяцев, хотя длительность большинства испытаний составляла 12 месяцев. Требуется подтверждение в дальнейших исследованиях данных о результатах длительного лечения пациентов, включая оптимальную продолжительность поддерживающего лечения (91). Как уже было указано выше, не все случаи депрессии распознаются, особенно у пожилых людей; отмечается связь между депрессией и высокими уровнями обращаемости за медико-санитарной помощью и самоубийств. Исследования также указывают на то, что использование СИОЗС столь же эффективно в долгосрочной профилактике рецидивов заболевания у пожилых людей (92). Хотя в течение ряда лет в качестве основного средства в ходе поддерживающего лечения биполярных аффективных расстройств использовался литий, фактические данные относительно его эффективности в случае униполярного депрессивного нарушения менее обосновано (93). Депрессия, устойчивая к лечению Примерно у 30% пациентов с униполярной большой депрессией отмечается лишь частичный ответ или вообще не отмечается клинического ответа на первичное лечение антидепрессантом (94). До 60–75% пациентов, имевших депрессию, страдали от остаточных или возвратных симптомов (94). В такой ситуации существуют различные тактики ведения – повышение дозы, переход на лекарственное средство другого класса, усиление или комбинирование антидепрессантов –некоторые из которых имеют глубоко обоснованные данные клинических испытаний, тогда как использование других основывается скорее на клиническом опыте (95,96). Усиление действия антидепрессантов путем назначения лития представляется достаточно хорошо документированным методом лечения пациентов с большой депрессией, которые не отвечают адекватно только на Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 16 прием антидепрессантов (97,98). Так называемые стратегии алгоритма лечения считаются полезными для преодоления проблемы устойчивости к лечению (99). Иногда для лечения тяжелой депрессии у пациентов, не отвечающих на лекарственное лечение, используется электросудорожная терапия (ЭСТ). В недавно опубликованном обзоре и мета-анализе содержится вывод о том, что ЭСТ, возможно, является более эффективным методом лечения, чем лекарственная терапия, хотя лежащий в основе механизм неизвестен. Авторы утверждают, что «возможно, любые различия между ЭСТ и лекарственным лечением не объясняются лишь воздействием импульса или шока, но могут быть следствием других компонентов процедур ЭСТ (включая анестезию и медсестринский уход)» (100). Лишь в одном испытании, которое использовалось при проведении мета-анализа, имелись данные по когнитивной функции: у пациентов, лечившихся с использованием ЭСТ, отмечалось больше ошибок в распознавании слов после лечения в сравнении с пациентами, получавших имитацию ЭСТ. По прошествии шести месяцев это различие более не наблюдалось. Авторам следует получить больше фактических данных по эффективности ЭСТ в подгруппах пациентов, которые в настоящее время имеют большую вероятность ее назначения: то есть лица, у которых наблюдается устойчивость к лечению депрессии, и пациенты пожилого возраста. Биполярные аффективные расстройства Для пациентов с биполярными аффективными расстройствами сочетание семейной терапии с фармакотерапией может уменьшить выраженность симптомов и способствовать более тщательному соблюдению пациентами предписаний (101). Настоящий обзор акцентирует свое внимание на униполярной непсихотической депрессии. Однако у 8 – 20% пациентов, у которых когда-либо возникали депрессивные эпизоды, впоследствии могут проявляться биполярные аффективные расстройства (102,103). Для таких пациентов, наряду с профилактикой, необходимо эффективное лечение как депрессивных, так и маниакальных состояний. Более чем у 90% людей возникшие однажды маниакальные эпизоды повторяются. Основным фармакологическим лечением является длительное назначение стабилизаторов настроения (препаратов лития в первую очередь), что предупреждает депрессивные эпизоды или уменьшает их интенсивность. Профилактическая действенность лития наблюдалась во многих исследованиях (104,105). Многими исследованиями было подтверждено, что противосудорожные препараты, такие как вальпроат, типичные и атипичные нейролептики, как например оланзапин, эффективны при лечении острой мании. В одном из рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) была выявлена одинаковая эффективность вальпроата и оланзапина, тогда как в другом оланзапин привел к лучшим результатам.(106,107). Противосудорожные препараты, такие как вальпроат и карбамазепин, а также разработанный позднее ламотригин, обычно применяются в качестве дополнительных и альтернативных лекарственных средств для стабилизации настроения при биполярных аффективных расстройствах. Из трех перечисленных препаратов документально подтверждена наибольшая эффективность ламотригина, хотя его основное действие направлено на предупреждение депрессивных эпизодов. Так как препараты лития уже зарекомендовали себя как средство профилактики маниакальных эпизодов, в настоящее время планируется изучение этих двух препаратов в комбинации. Несмотря на профилактическое поддерживающее лечение, у многих пациентов с биполярными расстройствами все же проявляются депрессивные эпизоды. Во избежание возникновения маниакальных симптомов при применении антидепрессантов и в целях снижения цикличной частоты приступов, биполярное лечение обычно начинают с какого-либо Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Май 2005 г. 17 стабилизатора настроения. Если пациент уже принимает такой препарат, некоторые авторы рекомендуют увеличить, насколько возможно, его дозу и добавить еще один стабилизатор. Антидепрессант рекомендуется в том случае, когда лечение стабилизаторами безрезультатно. Таким образом, методы лечения униполярной и биполярной депрессий существенно различаются (108). Фактические данные по фармакологическому лечению: нерешенные проблемы В течение последних десятилетий большое число рандомизированных контролируемых испытаний антидепрессантов с использованием плацебо проводились преимущественно фармацевтическими компаниями. Было признано, что 50% испытаний, давших отрицательные результаты, остались неопубликованными (109,110), поэтому нужно с осторожностью рассматривать результаты мета-анализа. В фазе III большинства фармакологических клинических испытаний исключались соматические больные и пациенты со старческой депрессией, что усложняет подбор оптимального лечения для таких пациентов. Однако в методических рекомендациях Комитета по патентованным медицинским продуктам (CPMP) отмечается важность именно фазы III в исследовании возрастной депрессии (111). Кроме того, нуждаются в исследовании следующие моменты: • стратегии ведения депрессии, устойчивой к лечению; • регуляция оптимальной продолжительности начального курса лечения первым лекарственным средством; • корреляция с нейробиологическими параметрами; • замена, усиление и комбинирование антидепрессантов; • систематизация данных по эффективности различных видов лечения для конкретных пациентов. Для всех известных антидепрессантов период от начала лечения до начала действия лекарственного средства составляет от двух до четырех недель. Существует необходимость в специальном исследовании по уточнению продолжительности этого периода для антидепрессантов. Как уже упоминалось, было проведено недостаточное количество клинических испытаний в отношении малых депрессивных синдромов (к которым нельзя применить формальные критерии большой депрессии или дистимии), хотя эти синдромы часто встречаются на уровне первичного звена медицинской помощи и сопряжены с инвалидизацией, ухудшением состояния и высокими расходами (112). |