Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. Аномальное сексуальное поведение (Под редакцией А. А. Ткаченко. М., 1997) Оглавление
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
* - р < 0,02 по сравнению с подгруппой 3-1 *** - р < 0,001 по сравнению с группой 2 и подгруппой 3-2 + - р < 0,05 по сравнению с группой 2 Выявилось несколько психопатологических и патосексологических критериев, указывающих на явное клиническое своеобразие данных подгрупп. В первую очередь они характеризовались различием феноменологических проявлений сексуального поведения. Если во 2 подгруппе в основном наблюдалось гетеросексуальное насилие, то в 1 подгруппе преобладали гомопедофильные действия или малодифференцированный выбор объекта сексуального влечения. Данные особенности аномального сексуального поведения базировались на более глубоких изменениях полоролевых установок, которые у лиц, составивших 1 подгруппу, характеризовались четкой тенденцией к трансформации полоролевого поведения. Имелись и клинико-динамические отличия, так как в первой подгруппе отмечалось прогрессирующее течение сексуального влечения, садистические элементы которого выявлялись по мере постепенного преобразования первоначально инвертированных пассивных тенденций, что позволяло рассматривать собственно агрессивные проявления в качестве вторичных образований, формирующихся в результате определенных защитных механизмов. Это определяло и отличие в экспертных подходах к обеим подгруппах. Во 2 подгруппе в основном учитывались традиционные критерии оценки невменяемости, причем в подавляющем количестве наблюдений имелись достаточные клинические основания для вынесения заключения об экскульпации. В 1 же подгруппе, при отсутствии убедительных данных о тяжести собственно психических расстройств, экспертные акценты смещались в сторону аномального сексуального влечения, которое само по себе приобретало патологические признаки и обретало юридическое значение. Рис.7.1. Анализ биохимической части результатов показал, что формирование морфоконституциональных детерминант, изучаемых в настоящей работе, не зависит от состояния одного из лимитирующих ферментов биосинтеза НА. Так, в группе с мезоморфной конституцией встречаются больные и с более низкой активностью фермента, чем у людей с андроморфной, и с более высокой, чем в группе с мезоморфной конституцией (рис.7.1), хотя средняя активность в последней группе выше среднего уровня и достоверно превышает низкую среднюю активность ДБГ у лиц с андроморфной конституцией. Достаточно сложно установить жесткую взаимосвязь между процессами детерминирования конституциональных проявлений и наследственно определенной активностью ДБГ. Тем не менее локализация лиц с высокой активностью фермента только в гинекоморфной группе испытуемых (в отличие от андроморфной группы) свидетельствует о возможной сцепленности некоторых конституциональных особенностей с активностью важнейшего фермента анаболизма - норадреналина. Клинический анализ показал, что две подгруппы больных в рамках группы с гинекоморфным сложением, выделенные на основе различий в активности ДБГ, оказались различными и в клиническом плане. Клиническая дифференцировка подгрупп больных с высокой и низкой активностью фермента дает основание полагать, что особенности проявляемых больными аномальных сексуальных реакций зависят от врожденных свойств катехоламиновых нервных систем. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что состояние НА-ергических систем мозга, косвенным индикатором которого является активность ДБГ плазмы крови, связано с выраженностью определенных личностных особенностей, причем низкая активность ДБГ может приводить к проявлению черт характерологической неустойчивости, особенно заметных в условиях неблагоприятного внешнего окружения. Низкая активность фермента обнаружена у лиц, склонных к развитию реактивных депрессивных и шизофреноподобных состояний, у больных алкоголизмом, дающих психотические реакции на фоне лечения дисульфирамом. Наиболее низкая активность ДБГ в крови отмечается у больных алкоголизмом с преморбидными астеническими и истеровозбудимыми чертами характера. Обнаружена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между активностью ДБГ в ликворе и выраженностью таких шкал MMPI как ипохондрия, депрессия истерия, психопатия, психастения и социальная интраверсия. Таким образом, у лиц второй подгруппы имеющиеся психические расстройства являются скорее проявлениями общей неустойчивости высшей нервной деятельности, характерной для индивидов с низкой активностью ДБГ, на фоне относительно сохранной структуры сексуальных влечений. Норадреналиновая система у больных первой гинекоморфной подгруппы по сравнению со второй отличается более надежным функциональным состоянием, что связано с достаточными резервными возможностями биосинтеза медиатора. У этих больных при большей эмоциональной устойчивости и стеничности по сравнению с лицами второй подгруппы отмечаются более глубокие нарушения высших центров контроля сексуального поведения. Тенденция к низкой активности фермента во 2 подгруппе гинекоморфных пациентов аналогична распределению активности в группе больных с андроморфным конституциональным типом (табл.7.3). Интересно, что эти две группы пациентов объединяют общие клинические особенности психических нарушений, которые проявляются в преобладании дефицитарных расстройств психики либо за счет психоорганической патологии, либо за счет процессуально нарастающих негативных изменений личности. Сходным было и клиническое проявление аномального сексуального поведения, сразу находившего агрессивно-садистическую форму своего выражения, что может объясняться присущей этим группам больных слабостью тормозных норадреналиновых структур головного мозга. Таким образом, не вызывает сомнений факт, что наблюдаемые различия в клинической картине сексуальных расстройств в определенной степени связаны со структурой личностных и психопатологических особенностей пациентов, определяемых состоянием моноаминовых систем головного мозга. Вместе с тем мы не можем исключить и непосредственную связь формирования определенных симптомов аномального сексуального поведения с особенностями моноаминовых систем, контролирующими половые функции организма. 7.3.2. Нейромедиаторы и искажения половой идентичности Обследованы 104 испытуемых, совершивших сексуальные правонарушения и проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ С и СП им. В. П. Сербского в период с 1993 по 1995 гг. Преобладали (61 чел.) лица с органическим поражением головного мозга различной степени выраженности и различной этиологии (из них с парафилиями 36), среди лиц с органическим поражением головного мозга с эписиндромом 3 человека, из них с парафилиями 1. На втором месте по частоте (19 чел.) оказались лица с различными видами личностных расстройств (из них с парафилиями 13), на третьем месте (15 чел).больные с диагнозом шизофрении (из них с парафилиями 5), после них больные с олигофренией (5 чел), из них с парафилиями 2). Двое обсследованных признаны психически здоровыми. Лица, находившиеся в момент исследования в состоянии реактивного психоза (3 чел.) в дальнейшем были исключены из статистической обработки. Среди 56 больных с парафилиями у 10 диагностирован садизм, у 28 - педофилия и эфебофилия (гомосексуальная и гетеросексуальная), у 6 - полиморфный парафильный синдром, у 4 - эксгибиционизм, у 2 - некрофилия. Остальные 48 испытуемых не обнаруживали признаков парафилий, несмотря на противоправное сексуальное поведение. Для оценки половой идентичности лиц с сексуальными правонарушениями использовалась разработанная в лаборатории судебной сексологии центра, шкала типирования нарушений половой идентичности. В основу создания шкалы был положен онтогенетический принцип развития половой идентичности человека и принцип многоступенчатой иерархической системы пола (Васильченко Г.С., 1990). На основании экспертных оценок в шкалу был включен ряд психологических, клинических и поведенческих феноменов, отражающих становление половой идентичности индивида с детства до периода зрелости. Наличие нарушения половой идентичности проводилась путем вычисления общего интегративного показателя, позволяющего в целом оценить все обнаруженные у пациента признаки, свидетельствующие о нарушении половой идентичности. Необходимо указать, что констатация нарушения половой идентичности, определенного путем шкалирования, не сопоставима с клинико-нозологическими формами, фигурирующими в принятых в настоящее время классификациях (DSM-III-R, МКБ-10). На основании данного интегративного показателя, после типирования по шкале исследованных больных они были объеденены в четыре группы, в зависимости от выраженности искажения половой идентичности. В первую группу вошли лица, у которых после проведенного исследования не было выявлено нарушений половой идентичности (29 чел.), во вторую - больные с незначительно выраженным искажением половой идентичности (47 чел.), третью группу составили испытуемые с выраженным (23 чел.) и четвертую группу - с резко выраженным искажением половой идентичности (5 чел.). В контрольную группу включены 14 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста. Ожидаемым оказалось нарастание количества лиц с парафилиями по мере усиления нарушений половой идентичности: в первой группе парафилии встречались в 11 случаях (37,93%), во второй - в 23 (48,93%), в третьей - в 17 (73,91%), в четвертой группе парафилии отмечались у всех испытуемых. Анализ результатов, полученных при изучении экскреции с мочой катехоламинов, демонстрирует значительные нарушения метаболизма этого класса нейромедиаторов у лиц с нарушениями половой идентичности. Обращает на себя внимание тот факт, что у представителей первой группы, т.е. на фоне ненарушенной половой идентичности фиксируется существенное снижение (по сравнению с нормативными значениями) уровня как свободных, так и сульфоконъюгированных форм норадреналина, адреналина и дофамина (табл.7.4). Резкое возрастание у этих испытуемых экскреции 3,4-диоксифенилаланина и нормальное содержание в моче 3,4-диоксифенилуксусной кислоты заставляют предполагать формирование у данного контингента своеобразного "блока" на стадии биосинтеза ДА, так как нет оснований думать об усилении катаболизма катехоламинов. Однако нам представляется, что традиционное сравнение со здоровыми людьми в данном случае является некорректным, так как нет данных о жесткой взаимосвязи между нарушением половой идентичности и состоянием определенных этапов метаболизма нейромедиаторов. Такой подход диктует проведение сравнения между пациентами с различными по выраженности нарушениями половой идентичности. Действительно, само наличие нарушения половой идентичности проводит к статистически достоверному увеличению экскреции с мочой свободных и сульфоконъюгированных форм норадреналина, адреналина и дофамина (табл.7.4). Интересно отметить, что рост количества катехоламинов идет параллельно нарастанию нарушений половой идентичности на фоне снижения содержания ДОФА и ДОФУК у представителей третьей группы (табл.7.4). Можно предполагать, что у испытуемых, отнесенных на основании клинического обследования к 3 группе, формируется комплекс патологических перестроек в метаболизме нейромедиаторов катехоламиновой природы, основными проявлениями которых можно считать смещение биохимического равновесия в сторону образования биологически активных нейромедиаторных молекул с их последующей сульфоконъюгацией, которая становится ведущим путем физиологической инактивации, т.к. снижение концентрации в моче ДОФУК - продукта окислительного дезаминирования дофамина - говорит о подавлении этого пути ферментативной деградации моноаминов. Если же учитывать точку зрения некоторых ученых, считающих, что конъюгированные формы катехоламинов в определенных условиях могут являться депо активных (свободных) молекул, то возникает еще большая уверенность в том, что выраженные нарушения половой идентичности сопровождаются существенной активацией и норадренергической и дофаминергической систем в организме. Таблица 7.4 Экскреция свободных и конъюгированных форм катехоламинов, свободных форм ДОФА и ДОФУК при парафилиях
* - р < 0.05 по сравнению с 1 и 3 группами ** - р < 0.01 по сравнению с 0 группой + - р < 0.05 по сравнению с 3 группой $$ - р < 0.01 по сравнению с 3 группой # - р < 0.05 по сравнению с 0 группой ' - р < 0.05 по сравнению с 3 группой Исследование показало, что группы, сформированные по принципу нарушения половой идентичности, с одной стороны, отличаются по периферическим параметрам индоламиновой системы друг от друга, а с другой - от контрольной группы (табл 7.5). Обращают на себя внимание следующие особенности групповых значений исследуемых показателей. Во-первых, очевидно, что между групповыми средними величинами имеются достоверные различия, которые касаются содержания серотонина в тромбоцитах и в плазме крови. К настоящему времени достаточно разработаны критерии использования тромбоцитарных клеток в качестве модельного объекта центральных пресинаптических окончаний (Stahl S.M., 1985), дающие возможность содержательной интерпретации обнаруженных феноменов. Во-вторых, общая тенденция изменения значений серотонина в плазме в группах с сексуальными расстройствами сводится к увеличению концентрации медиатора в плазме и уменьшению его содержания в тромбоцитарных клетках. Сами по себе эти факты свидетельствуют о возможном снижении скорости захвата серотонина тромбоцитами, причем уровень серотонина в тромбоцитарных клетках можно рассматривать в качестве интегративного маркера скорости захвата серотонина пресинаптическими окончаниями (Stahl S.M., 1985), а концентрация серотонина в плазме может отражать его уровень в синаптических пространствах мозга (Artigas F. et al., 1989; Celada P. et al., 1990). Так, средняя концентрация серотонина в плазме у больных 2 группы достоверно превышает контрольный уровень и показателе в 1 группе. Наиболее низкое содержание серотонина в тромбоцитах среди всех групп обнаружено в 1 группе, причем отличие имеет достоверный характер относительно контрольной группы (табл.7.5). Очевидно, что наиболее низкий уровень серотонина в тромбоцитах у больных 1 группы является достаточно показательным результатом. Содержание внутриклеточного серотонина отражает устойчивые тенденции уровня захвата на протяжении достаточно длительного промежутка времени. Таким образом, факт снижения концентрации нейромедиатора указывает на низкий уровень интенсивности его захвата пресинаптическими структурами, что в принципе является распространенным феноменом для контингента больных с психическими расстройствами. Проявления гипофункции транспортных индоламиновых механизмов в виде снижения плотности имипраминовых рецепторов тромбоцитов, уменьшения максимальной скорости захвата и снижения концентрации серотонина в тромбоцитах в той или иной форме обнаруживаются при депрессивных, обсессивно-компульсивных, панических расстройствах (Dubovsky S.L., 1994; van Praag H.M., 1994). Результаты наших исследований показали, что низкий уровень внутриклеточного серотонина характерен для ряда депрессивных синдромов и психопатий тормозимого круга ,(Дроздов А.З.,1996), и в этом смысле больные 1 группы являются примером общей неспецифической тенденции изменений нейрохимического статуса индоламиновых систем при психических расстройствах. |