Анамалии родовой деятельности. СавастинФ. Аномалии родовой деятельности
 Скачать 231.18 Kb.
|
|
Первичная слабость родовой деятельности Первичная гипотоническая дисфункция матки (первичная слабость родовой деятельности) - наиболее часто встречающаяся разновидность АРС. Она осложняет течение родового акта у 8- 9% рожениц. В 80% случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях. Клиническая картина. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу. Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излитая ОВ или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорион-амнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели. Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными. Диагностика. Основывается на: оценке основных показателей СДМ; замедлении темпа раскрытия маточного зева; отсутствии поступательного движения предлежащей части плода. Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры СДМ необходимо оценивать в динамике на протяжении 2-3 ч. Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной ивнутренней гистерографии. Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии. В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной КТГ с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60-90 с, то есть в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт.ст. Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2-3. Для оценки маточной активности Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г. предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт.ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90-120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале родового акта он равен 8-12 мм рт.ст. Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающихся в течение 2-3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагнозслабости родовой деятельности становится весьма вероятным. Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью СДМ, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman Е.) (рис. 26.2). Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4-5 см). В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4-0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6-0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляются. Обязательным диагностическим мероприятием в подобной ситуации является тщательная и точная оценка состояния плода, которая служит не для подтверждения или исключения диагноза слабости СДМ, а для выбора адекватного метода дальнейшего ведения родов. Лечение. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта. При развитии слабости родовой деятельности вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу КС у женщин с сужением таза, рубцом на матке, крупным плодом, тазовым предлежанием плода, гипоксией плода. При этом учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена и роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток. В состав лечебных мероприятий входят: амниотомия; назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников; введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток; профилактика гипоксии плода. Показаниями для амниотомии служат неполноценность плодного пузыря (плоский) или многоводие с обязательным разведением оболочек. Условием для данной манипуляции является раскрытие маточного зева на 3-4 см. Уже одно это простое вмешательство может способствовать выработке эндогенных простагландинов, окситоцина и усилению родовой деятельности (эффект Фергюсона). Благоприятный фон для действия утеротонических средств можно создать с помощью препаратов, комплексный эффект которых проявляется в следующем: повышение энергетического баланса миоцитов; оптимизация метаболических процессов в миометрии; улучшение кровообращения в системе матка-плацента-плод; антигипоксическое действие. С целью создания энергетического фона применяют однократно инфузию экзогенного фосфокреатина – Неотона 1,0 г на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (продолжительность инфузии 2-2,5 ч). Профилактика гипоксии плода: 200-400 мл 5% раствора Глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% раствора Унитиола (внутривенно капельно), 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5 мл раствора Милдроната. При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать простагландины Е2, которые повышают маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное и ритмичное расслабление миометрия. Особенно выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГЕ2 сохраняет на должном уровне маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, тем самым оказывая благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость. ПГЕ2 (динопростон, Простин Е2) вводят внутривенно капельно: 1 мл (1 мг) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы. Начальная скорость инфузии - 0,25 мкг/мин. При получении адекватной сократительной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует добиваться резкого усиления схваток, необходимо способствовать физиологическому течению родового акта, в случае необходимости дозу препарата можно увеличить до 1-2 мкг/мин. Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и Гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3-4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы. Введение начинают с частотой 20 кап./мин - 60 мл/ч (1 мл = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии β-адреномиметика приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч =1мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью предотвращения влияния β-адреномиметика на контракцию миометрия в III и раннем послеродовом периодах инфузия β-адреномиметика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Введение окситоцина внутривенно методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии β- адреномиметика позволяет приблизить параметры СДМ к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние плода. Контроль динамики родовой деятельности и состояния плода должен осуществляться под постоянным кардиотокомониторингом. Если через 3-4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то роды следует закончить операцией КС. Вторичная слабость родовой деятельности Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 1-3% родов, одинаково часто у перво- и повторнородящих женщин. При данной патологии у рожениц с удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания. Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной. Длительный безводный промежуток, препятствия продвижению предлежащей части плода, нерациональная тактика ведения родов - все это может способствовать истощению энергетических ресурсов матки и развитию вторичной слабости схваток и потуг. Клиническая картина. При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется. Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к ее утомлению и появлению признаков гипоксии плода. Клинические проявления слабости родовой деятельности в период изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся короткими и непродуктивными. Приостанавливается продвижение предлежащей части плода. Вторичная слабость родовой деятельности нередко продолжается в последовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличению кровопотери. Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновременно помогают выявить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов. Родовую деятельность характеризует также быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головы определяют с помощью четвертого приема Леопольда-Левицкого и Пискачека, при необходимости - проводят влагалищное исследование. Диагностика слабости потуг основывается на двух показателях: характеристике потуг и скорости продвижения плода по родовому каналу. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эффективности сокращений поперечнополосатой мускулатуры, главным образом, передней брюшной стенки. Именно поэтому необходимо обращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации, полиомиелитом, миастенией, ожирением. При нормальной родовой деятельности период изгнания у первородящих в среднем занимает от 30 мин до 1 ч, у повторнородящих - от 15 до 30 мин; максимальная продолжительность у первородящих - 2 ч, у повторнородящих - 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры СДМ. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и диспропорцией между размерами таза матери и головки плода. Лечение. Для определения лечебных мероприятий при вторичной слабости родовой деятельности необходимо учитывать: степень раскрытия маточного зева; положение головки плода в малом тазу; состояние плода. В активную фазу и во II периоде родов с целью родостимуляции применяют окситоцин. При использовании стандартного 500 мл объема раствора (0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% Глюкозы) начальная скорость введения составляет 6-9 кап./мин. Скорость введения препарата увеличивается каждые 30 мин на 5 капель до получения желаемого эффекта (частоты схваток до 3 за 10 мин). Максимальная доза введения - 40 кап./мин (2 мл/мин или 120 мл/ч). При появлении побочных эффектов - тахисистолии, тахикардии плода, децелераций - введение препарата следует прекратить. При проведении родостимуляции обязателен постоянный мониторинг сердцебиения плода и характера СДМ. В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: КС, полостные или выходные акушерские щипцы, вакуумэкстракция плода, рассечение промежности. При развитии вторичной слабости родовой деятельности матки у женщин с сопутствующей акушерской или соматической патологией целесообразно КС без попыток регуляции родовой деятельности. Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовый период, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение контрактильных средств (окситоцин 5 ЕД в 500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, Миролют ректально 800-1000 мкг, Пабал♠ 1 мл в 10 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно) должно быть продолжено в III периоде родов и в течение 1 ч раннего послеродового периода. Чрезмерно сильная родовая деятельность Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1%). Длянее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4, а у повторнородящих - менее 2 ч. Продолжительность быстрых родов составляет от 4 до 6 ч у первородящих и от 2 до 4 ч у повторнородящих. По существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца. Этиология и патогенез. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родостимулирующих средств. Родам с чрезмерно сильной СДМ присуще сильное возбуждение симпато-адреналовой системы и холинергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы контрактильных веществ с превалированием влияния простагландинов группы F2α (ПГF2α), окситоцина, серотонина. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширными травмами матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод. |