Анамалии родовой деятельности. СавастинФ. Аномалии родовой деятельности
 Скачать 231.18 Kb.
|
|
Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним - послед. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, повышением АД. При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др. Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой оболочки влагалища, большие разрывы промежности. Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к ПОНРП со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовый период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Из-за слишком интенсивной СДМ роды могут застигнуть женщину врасплох и произойти вне лечебного учреждения без медицинской помощи. Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (Гинипрал), которое имеет ряд преимуществ: быстрое наступление эффекта (через 5-10 мин); возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости ин-фузии препарата; улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод. Показания к назначению β-адреномиметиков: чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80-100 мм рт.ст.); появление схваток дискоординированного характера; повышение базального тонуса (выше 12 мм рт.ст.); возникновение так называемых «окситоциновых» комплексов маточных сокращений; увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин); сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений; нарушение жизнедеятельности плода. Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, использование β-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция (Изоптин СР 240 или верапамил). Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки. Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Дискоординированная родовая деятельность Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1-3% общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним и нижним отделами, всеми отделами матки. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки); отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки); спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки). Причины возникновения ДРД изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки. Клиническая картина. ДРД сопровождается беспокойным поведением рожениц, которые жалуются на резко болезненные схватки. Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дис-координацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Этот факт свидетельствует о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов. Дискоординация родовой деятельности резко нарушает МПК, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия. Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниоти-ческим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиоме-трального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением - эмболией ОВ. Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой может играть роль не только гипотоническое состояние миометрия, но и нарушения в системе гемостаза. Диагностика. Диагноз ДРД устанавливают на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки ориентируются на: жалобы роженицы; оценку общего состояния женщины; данные наружного и внутреннего акушерского обследования; результаты аппаратных методов обследования. Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором жалоб: резкие боли (чаще - в крестце, реже - внизу живота), появляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки. Схватки неравномерные по силе, частоте, продолжительности с коэффициентом асимметрии более 1,0 и маточной активностью, в 2 раза превышающей норму. Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии динамики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внутреннего зева пальпируется спастическое кольцо - «жом». Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто имеет тенденцию к формированию неправильных вставлений. Диагноз ДРД матки подтверждается с помощью КТГ и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. Сватки носят двух-, трехгорбный характер. Точные данные о состоянии базального тонуса матки получают с помощью внутренней токографии, они значительно превышают нормальные цифры, равные 8- 12 мм рт.ст. КТГ, проводимая до родоразрешения в динамике, помогает не только наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода. Лечение. Роды, осложненные дискоординацией СДМ, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться операцией КС. Консервативное ведение родов требует тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения ми-ометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому врач всегда должен быть готов к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения токолити-ков. Для этого 10 мкг Гинипрала разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% растворе Глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 капель каждые 10 мин до 40 кап./мин. Схемы введения Гинипрала микроперфузором: внутривенное введение 2 мл Гинипралав 20 мл 5% раствора Глюкозы или 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения препарата - 0,6 мл/мин (или 36 мл/ч); внутривенное введение 2 мл Гинипрала в 50 мл 5% раствора Глюкозы или 50 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения препарата - 1,5 мл/мин (или 90 мл/ч). При наличии противопоказаний к β-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (Изоптин СР 240или верапамил). Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию β-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга. Учитывая данные о взаимосвязи ДРД с нарушением функционального состояния плода, рекомендуют применять препараты, направленные на улучшение МПК (β-адреномиметики, Милдронат) и влияющие на окислительно-восстановительные процессы (Унитиол, аскорбиновая кислота). В родах необходимо применение длительной ЭА с целью максимально полного выключения болевой чувствительности как патогенетически обоснованного подхода к лечению ДРД (при раскрытии маточного зева не менее 3-4 см). ЭА блокирует сегменты спинного мозга Th8-S4, угнетает действие окситоцина и простагландина F2α, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки. Профилактика аномалий родовой деятельности Профилактика АРС матки должна начинаться с отбора женщин группы повышенного риска по данной патологии. Большое значение для развития физиологической родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментозные (психофизиопрофилактическая подготовка, лечебная физкультура, ламинарии и катетер Фолея) и медикаментозные (простагландины группы Е2, синтетические антигестагены). Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет «зрелость» шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо. Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов (медикаментозных и немедикаментозных) подготовки к родам уменьшается вероятность развити ЛИТЕРАТУРА Книга "Акушерство" Э.К. Айламазяна с соавт. 10 издание, 2019 г. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/abnormal-labor http://kingmed.info/ http://vmede.org/sait/?page=23&id=Akusherstvo_book_saveleva_2009&menu=Akusherstvo_book_saveleva_2009 |