терапия. завтра. Аномалии сократительной деятельности матки. Этиология, патогенез, классификация. Профилактика во время беременности и родов. Группы риска. Роль женской консультации в их профилактике
 Скачать 33.05 Kb.
|
|
Аномалии сократительной деятельности матки. Этиология, патогенез, классификация. Профилактика во время беременности и родов. Группы риска. Роль женской консультации в их профилактике. Аномалии родовой деятельности – это состояние, когда частота, продолжительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамичного, в границах физиологических параметров времени, продвижения плода и его изгнания без нарушения биомеханизма родов Этиология аномалий родовой деятельности весьма разнообразна. Основными причинами являются следующие: чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнения, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции); инфекции, эндокринные и обменные нарушения в организме беременной; патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода; генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия; возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет); механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильные положения плода, опухоли, травмы, пороки развития и другие патологические изменения шейки матки и малого таза); ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и аналгезирующих средств. Патогенез аномалий родовой деятельности определяется разнообразными факторами и зависит от нейроэндокринных и гуморальных факторов регуляции сократительной деятельности миометрия. В основе лежат нарушения со стороны функционирования нервной системы, нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Основная причина развития аномалий родовой деятельности является отсутствие сформированной родовой доминанты. Большое значение также отводится активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, концентрации кининов, катехоламинов, ферментов, некоторых гормонов беременной и плода, простагландинов, витаминов, электролитов, микроэлементов и др. Определенное значение отводится степени маточного кровотока, рецепторному аппарату матки, иммунным нарушениям и т.д. 2) Патологический прелиминарный период. Клиника, диагностика, лечение. Патологический прелиминарный период родов – затянувшийся предродовый подготовительный период, протекающий с нерегулярными болезненными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки матки. Патологический прелиминарный период характеризуется длительно (свыше 6-8 часов) продолжающимися неэффективными схваткообразными болями, которые нарушают суточный режим бодрствования и сна женщины, вызывают утомление роженицы и повышают риски гипоксии плода. Диагностика прелиминарного периода родов включает проведение влагалищного исследования, кардиотокографии. С целью снятия аномального прелиминарного периода родов применяется обезболивание, медикаментозный сон, введение бета-адреномиметиков; иногда – проведение кесарева сечения. Патологический прелиминарный период родов Клинические проявления физиологического (неосложненного) прелиминарного периода родов, длящегося в среднем 5-8 часов, выражены слабо; периодические тянущие и схваткообразные боли внизу живота и крестце не изменяют общего самочувствия женщины. Нормальные прелиминарные схватки (ложные схватки, схватки-предвестники) могут прекращаться и возобновляться через сутки, но чаще они постепенно усиливаются, учащаются и переходят в регулярную родовую деятельность. В конце физиологического прелиминарного периода наблюдается созревание (укорачивание и размягчение) шейки матки, приоткрытие шеечного канала на 2-3 см. Частота развития патологии в прелиминарном периоде родов составляет 10-17%. При развитии патологического прелиминарного периода латентная фаза родов затягивается и может длиться от 6-8 часов до 24-48 часов и дольше. Спастические схватки в этом случае протекают на фоне повышенного тонуса миометрия; по силе, частоте и болезненности сопоставимы с истинными родовыми, однако не приводят к созреванию шейки матки. Акушерство и гинекология патологический прелиминарный период родов расценивают как гипертоническую дисфункцию матки. Патологический прелиминарный период родов может перейти в слабую или дискоординированную родовую деятельность. Причины развития патологического прелиминарного периода родов Нарушения прелиминарного периода родов чаще отмечаются при патологии материнского организма: у беременных с лабильной нервной системой, неврозами, НЦД; метаболическими и эндокринными нарушениями (ожирением, недостаточной массой тела, менструальной дисфункцией, половым инфантилизмом и др.); сопутствующей соматической патологией (пороками сердца, аритмией, артериальной гипертензией, заболеваниями почек, печени, надпочечников); воспалительными изменениями матки (эндометритами, цервицитами); гестозом, дистрофическими процессами после перенесенных абортов. Кроме того, затягиванию прелиминарного периода может способствовать отрицательная установка женщины на рождение ребенка, страх перед родами, возраст первородящих младше 17 или старше 30 лет. К акушерским причинам осложненного прелиминарного периода родов относятся многоплодная, мало- или многоводная беременность, крупный плод, предлежание плаценты, неправильные положения плода, анатомически узкий таз и др. Симптомы патологического прелиминарного периода родов Патологически протекающий прелиминарный период родов характеризуется резким спастическим сокращением миометрия, ведущим к появлению болезненных схваток, их затяжному течению, не переходящему в регулярную родовую деятельность. Несмотря на длительность и выраженность схваток, шейка матки остается плотной и длинной, а шеечный канал не открывается. Возбудимость и тонус матки резко повышены; маточные сокращения монотонные, без тенденции к учащению и усилению. Состояние беременной нарушается; женщина утомляется, не может заснуть и отдохнуть из-за постоянных болей и эмоционального напряжения, становится раздражительной и неуравновешенной. Беременная может отмечать потливость, боли в крестце и пояснице, одышку, тахикардию, нарушение работы кишечника. Патологический прелиминарный период родов часто осложняется дородовым отхождением околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, появлением и нарастанием признаков внутриутробной гипоксии плода. В некоторых случаях после излития околоплодных вод появляются регулярные схватки и родовая деятельность самостоятельно нормализуется. Диагностика патологического прелиминарного периода родов При наружном акушерском исследовании определяется высокое расположение предлежащей части плода, которая находится высоко над входом в малый таз; тонус матки повышен, особенно в ее нижнем сегменте. Проведение влагалищного исследования при патологии прелиминарного периода родов бывает затруднено в связи с сильным напряжением мышц промежности. При внутреннем гинекологическом исследованииотмечается наличие спазма влагалищных мышц и незрелость шейки матки. В ходе кардиотокографии регистрируются схватки различной продолжительности и силы, неодинаковые временные интервалы между ними, преобладание тонуса нижнего сегмента матки над тонусом дна и тела. Цитологическое исследование влагалищного мазка свидетельствует за недостаточную эстрогенную насыщенность организма. Тактика при патологическом прелиминарном периоде родов Тактика при патологическом течении прелиминарного периода родов определяется его продолжительностью, состоянием беременной, выраженностью клиники, состоянием плода и родовых путей. Во всех ситуациях, сопровождающих патологический прелиминарный период родов, показано применение эстрогенов, аналгетиков, седативных, и спазмолитических средств. Если прелиминарный период родов длится менее 6 часов, сопровождается зрелостью шейки матки и стоянием головки плода во входе в малый таз, лечение начинают с проведения электроаналгезии или иглорефлексотерапии. При сохранном плодном пузыре и зрелости родовых путей выполняется амниотомия. В случае продолжительности прелиминарного периода родов до 6 часов, но незрелости шейки матки, показана седация (введение диазепама) и медикаментозная подготовка шейки (назначение простагландинов Е2, эстрадиола дипропионата, эстрона и т. д.). При затяжном прелиминарном периоде родов (10-12 часов и более), сопровождающемся утомлением роженицы, применяется медикаментозный сон. После пробуждения у 85% женщин наступает активная родовая фаза с нормальной сократительной деятельностью матки. У остальных 15% в связи с отсутствием или невыраженностью схваток показано осторожное назначение утеротоников (окситоцина, простагландина). Кроме всего перечисленного, для снятия патологического прелиминарного периода родов, применяются β- адреномиметики (гексопреналин, тербуталин, фенотерол и др.). При невозможности достижения активной и регулярной родовой деятельности, а также при отягощенном акушерском анамнезе, крупном плоде, тазовом предлежании, экстрагенитальных заболеваниях, признаках гипоксии плода, целесообразно проведение родоразрешения путем кесарева сечения. Максимальный срок лечения патологического прелиминарного периода родов не должен превышать 3-5 суток. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ: . Если при введении препаратов, усиливающих сокращения матки в течение 2 ч не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. Выбор метода зависит от конкретной акушерской ситуации. При слабости родовой деятельности в первом периоде родов следует выполнить кесарево сечение. Во втором периоде родов целесобразным является наложение выходных акушерских щипцов или выполнение вакуум-экстракции. Профилактика развития патологического прелиминарного периода родов Для исключения аномального течения прелиминарного периода родов необходимо грамотная подготовка и ведение беременности, соблюдение женщиной предписанного режима, психопрофилактическая подготовка к родам. Особое внимание акушера-гинеколога должно быть направлено на контингент беременных, составляющих группу риска по развитию патологического прелиминарного периода родов, – первородящих юного и старшего возраста, женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, хроническими воспалениями гениталий; нейроэндокринными, соматическими и психоневрологическими расстройствами; анатомической неполноценностью матки; фетоплацентарной недостаточностью; многоводием, многоплодием или крупным плодом. 3)Слабость родовой деятельности. Клиника, диагностика, лечение Что такое Первичная слабость родовой деятельности - Это гипотоническая дисфункция матки в родах. Несмотря на регулярную родовую деятельность, тонус матки низкий, частота схваток редкая, амплитуда сокращения слабая. Период расслабления миометрия (диастола схватки) значительно преобладает над длительностью сокращения (систолой). Раскрытие шейки матки и продвижение плода замедлены. Что провоцирует / Причины Первичной слабости родовой деятельности: Имеющиеся в анамнезе указания на слабость родовой деятельности у матери, родных сестер. Патология миометрия (миома матки, аденомиоз, хронический эндометрит). Перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода. Поздний (35 лет и старше) или юный (младше 18 лет) возраст первородящей. Наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром). Особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка матки). Структурная несостоятельность миометрия (аборты, кесарево сечение, большое количество родов — 4 и более). Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы (анатомически или клинически узкий таз). Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Неудовлетворительное состояние плода Симптомы Первичной слабости родовой деятельности: Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические признаки. Возбудимость и тонус матки снижены. Тонус матки менее 10 мм рт. ст. Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1-2, длительность схватки составляет 15-20 с, сила (амплитуда) сокращения остается в пределах 20-25 мм рт. ст. Систола схватки короткая, диастола удлинена в 1,5- 2 раза. Схватки могут носить регулярный или нерегулярный характер: безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий, спастические сокращения матки для этой патологии не свойственны, внутриматочное давление недостаточно для преодоления сопротивления шейки. Из-за низкого внутриматочного (внутриамниотического) давления снижен суммарный эффект действия: структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу и раскрытие маточного зева в активную фазу родов протекают замедленно; предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза. Нарушена синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки. Слабая сократительная активность матки может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением. Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности возрастает, что нередко сопровождается утомлением роженицы. Имеют место также несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35-48 %), удлинение безводного промежутка, опасность восходящей инфекции, асфиксия плода и даже внутриутробная смерть плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения и образование свищей Необходимо принимать во внимание, что снижение тонуса и сократительной активности матки могут быть защитной реакцией организма матери при наличии: неполноценности миометрия (несостоятельный рубец на матке; диспропорции размеров головки плода и таза роженицы (анатомический или клинический узкий таз); неудовлетворительного состояния плода (нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, дистресс, гипоксия, пороки развития, ЗВУР плода). Диагностика Первичной слабости родовой деятельности: Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов в течение 5-6 ч. Лечение Первичной слабости родовой деятельности: При слабости родовой деятельности поведение роженицы обычно спокойное, так как схватки редкие, короткие, слабые и малоболезненные. Однако необходима дифференциальная диагностика. При затянувшейся латентной фазе необходимо в первую очередь исключить узкий таз, несостоятельность миометрия, неудовлетворительное состояние плода, а также провести дифференциальную диагностику с патологическим прелиминарным периодом. При удлинении активной фазы родов следует обратить внимание на возможность утомления роженицы, напряженность ее нервно-психического состояния (бессонная ночь, усталость, отрицательные эмоции). Для оценки степени замедления родов следует анализировать сравнительные данные двух-трех влагалищных исследований, производимых с разницей в 1-2 ч. Клинический диагноз слабости родовой деятельности желательно подтверждать показателями объективного наблюдения (кардиомониторный, гистерографический, токографический контроль). Большое практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики первичной (гипотонической) слабости родовой деятельности с дискоординацией (гипертонической) дисфункцией сокращения матки, так как лечение должно быть различным. Итак, если за 5-6 ч регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, а в активной фазе родов замедлена скорость раскрытия маточного зева, следует установить диагноз аномальной родовой деятельности. Необходимо провести дифференциальную диагностику между двумя основными видами патологии: гипотонической или гипертонической дисфункцией сокращения матки. Первичную слабость родовой деятельности характеризуют: сниженный базальный тонус миометрия; слабая сократительная активность матки, регулярные, но редкие, короткие, слабые и мало- или безболезненные схватки; замедление структурных изменений и раскрытия шейки матки; длительное стояние головки в каждой плоскости малого таза. Какова клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности? При вторичной слабости родовой деятельности отмечают удлинение родов в первом и втором периодах. Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется или же прекращается. Длительное течение родов, особенно после излития околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже гибели плода. Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки нарушения питания тканей с возможным в дальнейшем их некрозом и развитием мочеполовых и кишечнополовых свищей (головка не должна стоять в одной плоскости таза более 2 ч). Кроме этого, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливающая родовые пути, сама подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних, что может привести к нарушению мозгового кровообращения плода и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся развитием гипоксии плода, парезами, параличами, а в части случаев и гибелью плода. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо- и атонические кровотечения, а при длительном безводном промежутке могут развиться послеродовые инфекционные заболевания. Какова тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности? Прежде чем вырабатывать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов (protraction or arrest of active phase), и при отсутствии противопоказаний лучшим методом ее лечения служит предоставление роженице отдыха. Ей назначают анальгетики и спазмолитики и дают на этом фоне акушерский наркоз (натрия оксибутират). Также может быть применена регионарная блокада. Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях когда нормализации родовой деятельности не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов. Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда маточный зев раскрыт полностью, воды отошли и головка фиксирована в малом тазу, т.е. во втором периоде родов (protraction arrest or failure of descent). Лечебные мероприятия должны быть энергичными и давать быстрый эффект. Обычно назначают стимуляцию родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или ПГ Какова допустимая длительность второго периода родов? Средняя продолжительность второго периода родов составляет у первородящих 50 мин, а у повторнородящих 20 мин. (см. табл. 11-1). II период родов не должен длиться более 1-2 ч. В противном случае, даже при удовлетворительном состоянии плода, роды следует заканчивать путем наложения акушерских щипцов. Промедление может привести к трагическим последствиям. Как производится лечение слабости потуг? Лечение слабости потуг производят внутривенным введением окситоцина. В случае несостоятельности мышц брюшного пресса применяют бинт Вербова, который можно заменить обычной простыней. Замечено, что тужиться легче при так называемых «вертикальных родах». При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано родоразрешение оперативным путем (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец). Как проводится профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при слабости родовой деятельности? В тех случаях когда проводилось лечение слабости родовой деятельнос - ти внутривенным введением окситоцина или ПГ, инфузия этих препаратов должна продолжаться и в последовом, и раннем послеродовом периода 4) Дискоординированная родовая деятельность. Клиника, диагностика, лечение. Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистопия шейки матки). Этиология. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы матки. Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является полное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются тол- стыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны*-. При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода. Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и состояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов. Лечение . При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступает нормализация родовой деятельности. Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу. Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипоксия плода. Дискоординированная родовая деятельность: ■ дискоординация; ■ гипертонус нижнего сегмента матки; ■ судорожные схватки (тетания матки); ■ циркулярная дистоция (контракционное кольцо) |