Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.71 Mb.
|
Артерии 74 74 пациента, состояние которого нередко отягощено тяжелыми сопутствующим заболеваниями. Выраженность ишемических расстройств в первую очередь определяет лечебную тактику и характер неотложного оперативного вмешательства (табл. 8). Эмболэктомия на сегодняшний день остается "золотым стандартом" для "чистых" эмболий. В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования или траты времени на пробное консервативное лечение нет. Эта тактика не подвергается ревизии уже несколько десятилетий и вопрос о сроках выполнения операций решен однозначно: у пациентов с ОАН эмболэктомию необходимо проводить до возникновения необратимых ишемических изменений в тканях конечности (не позднее 6ч от начала заболевания. Она проводится под местной анестезией (обычно путем обнажения ОБА и ее бифуркации) с помощью специального баллонного внутрисосудистого катетера (зонд Фогарти). В отсутствие предшествующего органического поражения артериального русла эффективность операции приближается к 100%. Таблица 8. Тактика ведения пациентов с ОАН в зависимости от степени острой ишемии нижних конечностей (И.И.Затевахин с соавт., 2005) Характер артериальной окклюзии Степень ишемии Эмболии Острый тромбоз 1 Экстренная или отсроченная (до 24ч) эмболэктомия ●Обследование (осмотр, УЗДАС, РКАГ, КТА или МРА) ●Комплексная консервативная терапия (ККТ) ●В зависимости от динамики ОАН и данных обследования (!): тромболизис, продолжение ККТ, возможная реваскуляризирующая операция в плановом порядке. А Экстренная эмболэктомия ●ККТ* ●Срочное обследование и вмешательство по реваскуляризации конечности в первые 24ч Б Экстренная реваскуляризирующая операция 2 В Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия А Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия + некрэктомия. Отсроченная дистальная ампутация 3 Б Экстренная "высокая" ампутация пораженной конечности до Артерии 75 75 развития гангрены (первичная ампутация) *отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1 и 2А степени ОАН служит показанием к экстренной операции! Эмболэктомя достаточно легко выполнима и может быть проведена в том числе у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При острой ишемии степени 2В экстренное вмешательство должно завершаться фасциотомией на голени сразу после восстановления кровотока. Иная ситуация складывается тогда, когда хирург сталкивается с острой тромботической окклюзией, которой всегда предшествует стенотическое органическое поражение артериальной магистрали. В подобных случаях удаления только тромба или тромбоэмбола, как правило недостаточно для сохранения жизнеспособности конечности, так как в этих условиях почти неизбежно возникает ретромбоз. Вот почему таким пациентам показана сосудистая реконструкция, иногда довольно сложная, поскольку без устранения сегментарных окклюзий и гемодинамически значимых стенозов невозможно достичь надежного восстановления кровотока в пораженной магистрали. Помимо прямых оперативных вмешательств (тромбинтимэктомии, аортро- бедренное и бедренно-подколенное шунтирование, аксило-феморальное шунтирование) в последние годы в клинической практике широкое распространение получили эндоваскулярные технологии - регионарный тромболизис, чрескожная катетерная тромбэктомия с последующей баллонной дилатацией и стентированием стенозированных сегментов артерии. Вышеперечисленные методики не требуют общего обезболивания и менее травматичны, что существенно расширяет возможности хирургической реваскуляризации у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. При "многоэтажных" и (или) сочетанных стенозах осуществляется классическая хирургическая реконструкция нескольких артериальных бассейнов, в том числе и с применением приемов интервенционной Артерии 76 76 ангиологии. Своевременно и адекватно проведенные операции на сердце (по поводу осложнений ИБС, врожденных и приобретенных пороков), а также на аорте (при аневризме) и ее крупных ветвях - служат эффективным способом профилактики возможной тромбоэмболии артерий конечностей. При развившейся гангрене стопы (степень ишемии 3Б) показана высокая ампутация нижней конечности. Энергичная консервативная терапия проводится во всех случаях ОАН, независимо от избранной лечебной тактики и характера оперативного вмешательства. Как самостоятельный метод лечения она показана при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции. Комплексные мероприятия обязательно включают в себя АКТ, которая стартует с немедленного внутривенного введения 5000ЕД гепарина (независимо от степени ОАН). Длительность применения прямых антикоагулянтов чаще всего составляет 5-7 суток, в течение которых должен осуществиться переход на непрямые антикоагулянты (варфарин). Использование НМГ (клексан, фраксипарин) более оправдано, поскольку эти препараты действуют эффективнее и не требуют постоянного лабораторного контроля. Гепарины отменяют при значении МНО выше 2,0. Терапию варфарином (до 7,5мг/сутки) продолжают в амбулаторных условиях после выписки из стационара в течение 3-6месяцев. Тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа и пр.) в качестве самостоятельного метода имеет весьма ограниченное применение и может быть использована лишь у пациентов с острыми тромбозами в сочетании с внутрипросветной баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией. С 1-го дня лечения пациентам назначают дезагрегантные препараты, желательно в виде кишечнорастворимых форм для предупреждения гастродуоденальных осложнений (тромбо-АСС 100мг/сутки или плавикс 75мг/сутки). В большинстве случаев дополнительно назначают средства, улучшающие периферическую микроциркуляцию: трентал (400мг 2-3 раз в Артерии 77 77 сутки), ксантинол никотината (150-300мг 3 раза в сутки), реополиглюкин в виде внутривенных инфузий, спазмолитики (галидор, никошпан и пр.). С целью нормализации метаболических процессов используют актовегин, танакан, витаминные комплексы (мильгама, триовит). На завершающем этапе стационарного лечения и в дальнейшем следует активно использовать ЛФК, физиотерпию. Параллельно с проведением неотложной хирургической коррекции, антикоагулянтной и дезагрегантной терапии хирурги совместно с кардиологами проводят лечение недостаточности кровообращения, ИБС и нарушений сердечного ритма, которые имеют место у большинства пациентов данной клинической категории. Указанная терапия должна быть в обязательном порядке продолжена в поликлинических условиях и после выписки из стационара. В отдаленном периоде комплексная лечебно-реабилитационная программа у пациентов, перенесших острый артериальный тромбоз или эмболию, должна проводиться непрерывно и пожизненно. Основные ее задачи: 1.Стабилизация АТБ, профилактика их разрыва и возможного повторного тромбоза; 2.Регулярный мониторинг состояния артериального русла и гемодинамики в пораженной нижней конечности с помощью УЗДАС с обязательным определением ЛПИ и оценкой пациентом дистанции безболевой ходьбы; 3.Адекватное лечение ИБС, ГБ, СД, недостаточности кровообращения и пр. 4.Психологическая и социальная и адаптация пациента, решение задач протезирования и пр. III. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 3.1. Кистозное поражение адвентиции подколенной артерии Окклюзия ПКА, вызванная кистозным поражением ее адвентициальной оболочки, является редкой и не до конца изученной патологией. Заболевание Артерии 78 78 наблюдается чаще у мужчин (соотношение 15:1), чем у женщин, в основном в IV- V декадах жизни. Материальным субстратом является киста, имеющая сходство с адвентициальной оболочкой ПКА; точной причины ее возникновения к настоящему времени не установлено. По данным F.Bergan, кистозное поражение адвентиции ПКА наблюдается у одного из 1200 пациентов с ПХ; при РКАГ исследовании частота обнаружения составляет 0,1%. Клиническая картина и диагностика. Симптоматика зависит от размеров кисты, длительности заболевания и развития коллатерального кровообращения - обычно появляются неожиданно. Жалобы пациентов, в первую очередь, сводятся к боли в икроножной мышце при ходьбе на стороне поражения. Боль обычно возникает при ходьбе на 50-100м. Наряду с болевым синдромом отмечаются преходящие парестезии в ноге, усиливающиеся при движении. Обычно с момента появления боли до обращения к врачу проходит несколько дней или недель. При окклюзии кистой ПКА пульсация в подколенной ямке и на артериях стоп отсутствует (в 35%). В случаях стеноза отмечается ее ослабление (в 65%), при этом в подколенной области, как правило, выслушивается систолический шум, усиливающийся при физической нагрузке на конечность. Пальпаторно объемное образование в подколенной ямке выявляется только при больших размерах кисты. УЗДАС, будучи наиболее информативным методом исследования, позволяет выявить жидкостное образование в проекции ПКА, дифференцировать кисту от аневризматического расширения сосуда и кисты Бейкера, определить проходимость артерии и протяженность ее поражения. КТА и МРА мягких тканей позволяют получить более объективную информацию о размерах кисты, ее взаимоотношениях с окружающими тканями и степени вовлечения ПКА в патологический процесс, помогают в дифференциальной диагностике с другими опухолевыми образованиями. Методом окончательной диагностики считается селективная РКАГ пораженного сосуда в двух проекциях. Лечение только хирургическое. При отсутствии окклюзии ПКА операцией выбора является удаление кисты, а при ее наличии - удаление кисты с резекцией Артерии 79 79 окклюзированного участка артерии и протезированием. В качестве пластического материала предпочтение отдают аутовене. Прогноз благоприятный, рецидива заболевания не наблюдается. 3.2. Фиброзно-мышечная дисплазия Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) - вариант стенотического поражения сосудистой стенки, имеющий определенную патоморфологическую картину и проявляющийся клинически различными синдромами в зависимости от его локализации в том или ином сосудистом бассейне. Широко известная как патология почечных артерий, ФМД в крайне редких случаях может локализоваться и в аорте и ветвей ее дуги; артериях верхних и нижних конечностей, включая артерии кисти и стопы. Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Имеются основания относить данное заболевание как к врожденной слабости эластических структур артериальной стенки, так и к приобретенной дегенерации их. Определенная роль в развитии фибромускулярной дисплазии может отводиться первичным поражениям vasa vasorum. Во всех случаях пусковым моментом является дефицит эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев артериальной стенки. Основными морфологическими формами ФМД являются: интимальная фиброплазия, гиперплазия медии, фиброплазия медии, перимедиальная дисплазия. В клинической практике наиболее приемлемой является классификация ФМД исходя из артериографических данных (примененных изначально в отношении поражений почечных артерий), на основании которой стенозы разделяются на следующие виды: ●Одиночные или фокальные (менее чем 1см в длину); ●Множественные или мультифокальные, имеющие на ангиограмме вид "нитки Артерии 80 80 бус"; ●Концентрические, или тубулярные - в виде цилиндрического сужения, охватывающего пораженный магистральный сосуд в виде ошейника (Покровский А. В., 1974). Киническая картина и диагностика. Как было отмечено выше, наиболее часто поражаются почечные артерии, прогрессирующие стенозы которых приводят к синдрому вазоренальной гипертензии. Наиболее часто заболевают молодые женщины. При изолированном поражении магистральных артерий нижних конечностей развиваются типичные симптомы ХАН; при этом ведущими методами диагностики являются УЗДАС и РКАГ ветвей БА. Лечение. Оперативные методы также занимают ведущее положение в лечении данной патологии. В тех случаях, когда имеет место поражение устья магистральной артерии конечности, одной из разновидностей реконструкций является резекция артерии, с последующей имплантацией ее в старое устье либо формирования нового устья выше или ниже старого. В случае, когда осуществить сосудистую реконструкцию с использованием только собственной ткани артерии не представляется возможным (при протяженном более 1,5см процессе), выполняют протезирование или шунтирующие вмешательства. 3.3. Аневризмы магистральных артерий нижних конечностей Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузное расширение его просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более. Около 90% периферических аневризм нижних конечностей имеют бедренную или подколенную локализацию. Последние нередко сочетаются с аневризматическим поражением других сосудистых регионов (до 75%); у 28-65% выявляют одновременно аневризму БА. По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных аневризм связано с поражением Артерии 81 81 сосудистой стенки различными патологическими процессами (ОА, узелковый периартериит сифилис и пр.); при этом структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена лишь рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей паравазальной гематомы, сообщающейся посредством узкого раневого канала с просветом магистрального сосуда. Примерами ложных аневризм служат травматическая (например, после огнестрельных и колотых ранений артерии, попыток различного рода внутрисосудистых инъекций и пр.) и послеоперационная аневризмы. Учитывая все возрастающее количество выполняемых ангиохирургических пособий, следует помнить о возможности образования ложных аневризм сосудистых анастомозов или реконструированных артерий, особенно в позднем послеоперационном периоде. Клиническая картина и диагностика. Только в 2,1% наблюдений имеет место бессимптомное течение, у подавляющего большинства (88,6%) симптоматика довольно характерна. Пациенты отмечают пульсирующее образование на том или ином сегменте конечности; при бедренной локализации процесса они предъявляют жалобы на боль, чувство распирания в области аневризматического расширения. Несколько реже встречаются симптомы нарушения функции ноги, ограничение движений, вынужденное положение, утомляемость, нарушение чувствительности. При осмотре на месте артериальной аневризмы определяют припухлость, нередко пульсирующую. Она, как правило, имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, четко отграничена, пульсирует синхронно с сокращениями сердца. В 13,7% случаев кожные покровы над областью аневризмы имеют вид локального цианоза или гиперпигментации. При аускультации над областью аневризмы выслушивают дующий систолический шум, который исчезает при компрессии приводящего участка артерии. Пульсация к периферии от аневризмы зачастую снижена. Ведущие клинические проявления аневризм подколенной локализации - ишемия дистальных отделов конечности Артерии 82 82 или симптомы, характерные для компрессии вены либо нерва. Частота встречаемости данных симптомов достигает 67%. Аневризмы берцовых артерий, как правило, являются следствием перенесенной травмы или имеют микотическую природу, атеросклеротический генез имеет место только в 1% случаев. Вопросы их диагностики и хирургического лечения аналогичны аневризмам ПКА. Осложнениями аневризм являются разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением, симптомами компресии местных тканей гематомой, а также эмболия тромботическими массами, содержащимися в ее полости. Развитие артерио-артериальных эмболий в дистальное русло с его тромбозом и развитием КИНК наблюдается у 43,5% пациентов с аневризмами ПКА. При травматической аневризме возможны вспышка "дремлющей" инфекции с развитием абсцессов и флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение аневризмы"). В ряде случаев возможны тяжелые трофические расстройства, лишающие пациентов трудоспособности. Аневризмы ПКА нередко кальцинируются. Диагноз не представляет трудностей при наличии пульсирующей припухлости и сосудистого шума. Пальпацию производят при сгибании конечности в коленном суставе. Для уточнения истинных размеров и формы периферической аневризмы, локализации, состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития коллатерального кровообращения проводят УЗДАС и РКАГ. Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение - резекция пораженного сегмента магистральной артерии с анастомозом конец в конец или замещением удаленного участка протезом. Лишь при небольших дефектах сосудистой стенки операция может быть закончена наложениями бокового сосудистого шва. У лиц с высоким риском вмешательства может быть проведено эндоваскулярное протезирование специальным эндопротезом или постановка стента внутри аневриматического мешка. Однако данный метод неприменим при Артерии 83 83 распространенном стенотическом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда, или в случаях микотических аневризм, так как не удаляется источник инфекции. При атеросклеротических аневризмах со стенотическим поражением сосуда на большом протяжении возможна перевязка приносящего и уносящего сосудов с формированием обходного шунта. 3.4. Ангиодисплазии Ангиодисплазии (АДП) или мальформации - группа заболеваний сосудов, характеризующиеся врожденными пороками их развития. Этиология АДП до сих пор остается не выясненной и малоизученной. В возникновении данного порока большое значение имеют хромосомные аберрации; значительную роль, по мнению ряда авторов, играет наличие в крови высокого уровня прогестерона и эстрогенов, которые выделяются во время беременности, а также разного рода инфекционные процессы. Согласно классификации В.Н.Дана (1989) принято выделять следующие варианты АДП: артериальные (аплазия или гипоплазия артерий, врожденные аневризмы артерий), венозные (аплазия или гипоплазия вен, врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, синдром Klippel-Trenaunay, атипичные флебэктазии), артериовенозные (различные артериовенозные свищи, в т.ч. их сочетания с кавернозным ангиоматозом), лимфатические формы (аплазия или гипоплазия основных коллекторов, лимфангиоматоз). Ограниченное распространение АДП подразумевает поражение в пределах одной анатомической области; при диффузном процесс охватывает две или более анатомические области. Кроме того, ангиоматозный процесс может локализоваться на различных отдаленных участках, при этом он характеризуется как множественный. В ряде случаев может встречаться комбинированная форма АДП. |