Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.71 Mb.
|
30м. Считает себя больным в течение 9 месяцев. Два гола назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Объективно: состояние пациента удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 в 1 минуту, правильного ритма. Кожные покровы нижних конечностей цвета "слоновой кости". Волосяной покров на голенях отсутствует. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Положительные симптомы Самуэльса, Гольдфлама, Панченко. Артерии 93 93 1.Предварительный диагноз: А - синдром Лериша; Б - неспецифический аортоартериит; В - атеросклеротическая окклюзия правой и левой поверхностных бедренных артерий; Г - облитерирующий тромбангиит; Д - болезнь Рейно. 2.Какова причина отсутствия пульса на артериях ног? А - окклюзия подвздошных артерий; Б. - атероматоз аорты с пристеночным тромбом; В - атеросклеротическое поражение терминального отдела брюшной аорты и окклюзия подвздошных артерий; Г - "синдром мезентериального обкрадывания"; Д - постинфарктная аневризма сердца, осложненная сердечной недостаточностью (фракция выброса менее 40%) 3.Укажите наиболее оптимальные исследования, которые следует выполнить для установки диагноза (выберите правильную комбинацию ответов: А - если верно 1,2,3; Б - если верно 1,3; В - если верно 2,4; Г - если верно 4; Д - все верно). 1.Компьютерная томография органов малого таза 2.Ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование 3.Рентгеноконтрастная ангиография нижних конечностей по Сельдингеру 4.Транслюмбальная рентгеноконтрастная аортоартериография 5.Реовазография 4.Возможная лечебная тактика у данного пациента: А - баллонная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий; Б - резекция бифуркации аорты с протезированием; В - поясничная симпатэктомия; Г - эндартерэктомия из подвздошных артерий; Д – двустороннее аорто-бедренное шунтирование бифуркационным протезом; Вопросы для самоконтроля: Вопрос №1: После проведения рентгеноконтрастной ангиографии установлено, что у пациента Е. 55 лет имеется критический стеноз обеих подвздошных артерий, умеренно выраженный стеноз обеих бедренных артерий, окклюзия правой подколенной артерии и выраженный стеноз левой подколенной артерии. Тибиальные артерии обеих нижних конечностей проходимы. Какой вид операции показан в данной ситуации? А - аортобедренное бифуркационное аллопротезирование; Б - аортобедренное билатеральное шунтирование и бедренно-подколенное шунтирование справа; В - аортобедренное бифморальное шунтирование ; Г - эндоваскулярная дилатация и стентирование. Д – баллонная ангиопластика подвздошных артерий, дополненное бедренно-подколенное шунтирование справа Вопрос №2:Что наиболее характерно для болезни Винивартера - Бюргера? Артерии 94 94 А - поражение артерий голени и стопы; Б - поражение подвздошно-бедренного сегмента; В - мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен; Г - субинтимальный кальциноз берцовых артерий; Д - выраженный перипроцесс на фоне стенозирующего поражения сосуда. Вопрос №3: Метод ультразвуковой лазер-допперографлоуметрии используется для: А - диагностики стенотического поражения артерий голени и стопы; Б - исследования проходимости сосудистого шунта после артериальной реконструкции; В – оценки состояние флебогемодинамики конечности; Г – оценки состояния регионарной микроциркуляции. Вопрос №4: Если вы выставили диагноз облитерирующий тромбангиит, то с какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз? А - болезнь Рейно; Б - ревматизм; В - диабетическая макроангиопатия нижних конечностей; Г - ревматоидный артрит; Д - неспецифический аортоартериит. Вопрос №5: Какие виды лечения можно использовать у пациента с неспецифическим аортоартериитом в остром периоде? А – баллонная ангиопластика и стентирование сосуда; Б - поясничная симпатэктомия; В – шунтирующие вмешательства; Г - консервативное лечение; Д – «высокая» ампутация пораженной нижней конечности. Вопрос №6: .Какое из представленных лекарственных препаратов наиболее эффективно для лечения облитерирующих стено-окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии? А - трентал; Б - никотиновая кислота; В - вазапростан; Г – берлитион; Д - тиклид Вопрос №7: Для лечения какого сосудистого заболевания наиболее эффективна пульс-терапия? А - облитерирующий тромбангиит; Б - облитерирующий атеросклероз; В - неспецифический аортоартериит; Г - болезнь Рейно; Д - фиброзно-мышечная дисплазия. Вопрос №8: Противопоказаниями к выполнению эндартерэктомии при стено- окклюзионных поражениях магистральных артерий нижних конечностей являются: А – стеноз магистральной артерии более 60%; Б - выраженный кальциноз сосудистой стенки; В – протяженный стеноз или окклюзия артерии; Г – выраженный перипроцесс; Д – критическая ишемия нижней конечности. Артерии 95 95 Список рекомендуемой литературы: 1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники // М.: "Деново". - 2000. - 307с. 2. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей // М.: "Видар". - 2000. - 139с. 3. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: "Практическая медицина". - 2005. - 175с. 4. Евдокимов А.Г., Тополянский В,Д. Болезни артерий и вен // М.: "Советский спорт". - 2001. - 250с. 5. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. М.: "Медицина" 2002. 6. Казаков Ю.И., Евтихов Р.М., Казаков А.Ю., Сирота В.И. Хирургические заболевания аорты и периферических артерий // Тверь-Иваново. - 2003. - 206с. 7. Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология // М.: "Литтерра". - 2007. - 325с. 8. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии // М.: "Наука". - 2000. - 379с. 9. Кузин М.И. Хирургические болезни (учебник) // М.: "Медицина".- 2005. - 667с. 10. Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз // Журнал Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1993. - Т.150, №3-4: 49-51. 11. Машковский М.Д. Лекарственные средства // М.: "Новая волна". - 2008.- 1206с. 12. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии // Ярославль: "Верхняя Волга". - 1999. - 616с. 13. Покровский А.В. Что могут сегодня сосудистые хирурги? В книге: «80 лекций по хирургии» под редакцией В.С.Савельева // М.: "Литтерра". - 2008, с.62-75. 14. Покровский А.В. Клиническая ангиология (руководство в 2-х томах) // М.: "Медицина". - 2004. - том 2. - 887с. 15. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей // М.: "Медицина". - 1987. - 307с. 16. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей // М.: "Медицина". - 1997. - 160с. 17. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery (24 edition) // 2004. - p.920-954. 18. Cecil K. Textbook of medicine (22 edition) // 2004. – p. 471-477. 19. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery // Cambridge: Blackwell Science, 1996. - P. 423-444, 458-465. 20. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemiae // Europ. J. Vase. Surgery. - 1992. - Vol. 6. - Suppl. A. - 233р. 21. Schwartz`s M. Principles of Surgery (8 edition) // 2005. – p.809-835. 22. The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. — Netherlands, May, 1991. Артерии 96 96 Ответы к задачам: Задача №1: 1 - В; 2 - Б, Г, Е; 3 - Б; 4 - В; 5 - В Задача №2: 1 - Б; 2 - Б; 3 - Е; 4 - В; 5 - В Задача №3: 1 - Б, Д; 2 - Б, В; 3 - Б; 4 - В; 5 - Б Задача №4: 1 - Б; 2 - А, В; 3 - Б, В Задача №5: 1 - В, Г; 2 - Б, Г, Д; 3 - Б; 4 - А, Г; 5- Б Задача №6: 1 - Г; 2 - А, Б; 3 - Г; 4 - В Задача №7: 1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - А, В Задача №8: 1 - А; 2 - В; 3 - В; 4 - Д Ответы к вопросам: Вопрос №1: Б Вопрос №2: А, В Вопрос №3: Г Вопрос №4: Д Вопрос №5: Г Вопрос №6: В Вопрос №7: В Вопрос №8: Б, В Артерии 97 97 Для заметок Легкие 1 ГОУ ВПО П ЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ . И.М. С ЕЧЕНОВА Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------- Составитель: проф. Ясногородский О.О., доц. Качикин А.С. Неспецифические заболевания лёгких и плевры. ____________________________________________________________________ ________________ Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова МОСКВА 2010 Легкие 2 Общая цель изучения - знание основных симптомов типичного течения неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры; овладение методик клинического обследования больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных и лабораторных методов с целью установления правильного диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения. Задачи: Студент должен знать: 1. Классификацию неспецифических заболеваний лёгких и плевры, их этиологию и патегенез. 2. Методы обследования больных с заболеваниями лёгких и плевры: рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография, ригидная бронхоскопия, фибробронхоскопия, бронхография, сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография, торакоскопия, плеврография, цитологическое исследование осадка плеврального экссудата. 3. Основные симптомы заболеваний лёгких и плевры при их типичном проявлении(течении). 4. Правила построения диагноза в соответствии с принятыми классификациями. 5. Принципы выбора тактики лечения больных с заболеваниями лёгких и плевры. Студент должен уметь: 1. Выявлять и правильно интерпритировать жалобы больных с заболеваниями лёгких и плевры. 2. Собрать анамнез у больного с предполагаемым заболеванием лёгких и плевры. 3. Произвести осмотр и правильно провести физикальное исследование пациента (перкуссию, аускультацию). 4. Сформулировать предварительный диагноз, оценив выявленные при обследовании симптомы. 5. Составить план лабораторных и инструментальных методов обследования для подтверждения предполагаемого диагноза. 6. Сформулировать окончательный развёрнутый клинический диагноз на основе правильной трактовки результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Легкие 3 7. Выбрать и обосновать тактику и способы лечения заболевания, определить показания к операции, составить прогноз течения заболевания. Студент должен владеть: 1. Методикой физикального обследования больного – перкуссия и аускультация. 2. Методикой оценки основных рентгенологических симптомов – гидроторакс, пневмоторакс, пневмо-гидроторакс, осумкованный гидроторакс, очаги деструкции лёгкого, смещение органов средостения. Основным методом диагностики заболеваний лёгких и плевры является рентгенологический. В связи с этим важно ориентироваться в основных рентгенологических симптомах и их совокупностей - синдромах. Рентгенодиагностика заболеваний лёгких и плевры. В основе правильного восприятия рентгенограмм является определенная последовательность их рассмотрения. 1.Установки больного. Правильность установки больного определяется симметричностью расположения грудинно-ключичных сочленений относительно позвоночника. 2.Определение стороны грудной клетки. Основным объективным ориентиром определения стороны гемиторакса служит дуга аорты. Дополнительными признаком в определении стороны грудной клетки являются конфигурация сердца и газовый пузырь желудка. 3.Изменения костного каркаса грудной клетки. Сужение межрёберных промежутков говорит о существенном объёмном уменьшении соответствующей доли или всего лёгкого. 4.Конфигурация куполов диафрагмы и высота их расположения. Нарушение конфигурации купола диафрагмы и высокое его расположение может наблюдаться при релаксации диафрагмы. Дополнительный контур, прилегающий к средостению может быть обусловлен диафрагмальной грыжей. 5. Положение средостения и его конфигурация. Смещение средостения, как синдром, может проявляться при большом количестве заболеваний. Смещение средостения определяется по тени позвоночника (поперечных отростков позвонков), появляющейся по краю тени средостения. Диагностический алгоритм «синдрома смещения средостения»: Легкие 4 Смещение средостения в «здоровую» сторону (постоянное) — клинико- рентгенологический признак — оттеснение органов средостения увеличенным в объеме легким, гидротораксом, пневмотораксом, или перемещенными туда органами брюшной полости у больных диафрагмальной грыжей, у больных с обструктивным вздутием легкого, редко гигантской кистой легкого. Смещение средостения в «больную» - сторону - (постоянное) обнаруживается у больных с уменьшенным объемом нескольких сегментов, доли или всего легкого. Особенно резко смещаются органы средостения в сторону цирротических изменений, агенезии легкого и фиброторакса после пульмонэктомии, менее заметно — в сторону ателектаза. Во время исследования желательно контрастировать пищевод, который нередко смещается еще до того, как начинает смещаться срединная тень в целом При наличии свободной жидкости в плевральной полости последняя проявляется пристеночной тенью с характерной косой границей. Конфигурация тени обусловлена суммацией теней – ближе к средостению между слоями жидкости у задней и передней стенок грудной клетки располагается большой воздушный массив лёгочной ткани, который отсутствует на периферии, поэтому Легкие 5 уровень тени на периферии располагается выше, чем у средостения – имеет косое направление. Появление горизонтального уровня в плевральной полости свидетельствует о проникновении воздуха в плевральную полость, содержащую жидкость. Воздух в плевральную полость может проникнуть только двумя путями – через дефект лёгочной ткани и снаружи, при выполнении плевральной пункции или дренировании плевральной полости. Таким образом, горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости у пациента, которому не выполнялись эти манипуляции указывает на на личие дефекта в лёгком, то есть о деструкции лёгочной ткани. При тотальном затенении лёгочного поля (гемиторакса) большое диагностическое значение имеет расположение средостения. Смещение средостения в больную сторону свидетельствует об объёмном уменьшении лёгкого, что соответствует ателектазу (нерасправлению, спадению лёгокого) лёгкого за счёт нарушения его вентиляции (обтурация главного бронха). Смещение средостения в здоровую сторону указывает на дополнительный объём в «больном» гемитораксе, что чаще всего обусловлено скоплением жидкости в плевральной полости. Следовательно различное расположение органов средостения диктует различную тактику – фибробронхоскопия с диагностикой и устранением причины нарушения вентиляции лёгкого в случае ателектаза лёгкого и выполнение плевральной пункции при гидротораксе. В связи с этим следует различать два понятия – ателектаз лёгкого и коллапс лёгкого. Ателектаз лёгкого (греч. atelēs неполный, незавершенный + ektasis растягивание) — спадение всего легкого или его части вследствие нарушения вентиляции. Коллапс лёгкого - этим термином в 1971 г. советский патологоанатом, профессор 1 ММИ, Анатолий Иванович Струков обозначил компрессионный ателектаз, то есть спадение лёгкого вследствие сдавления извне жидкостью или воздухом. При пневмотораксе на рентгенограммах можно увидеть край (контур) коллабированного в той или иной степени лёгкого, при этом на «периферии» отсутствует лёгочный рисунок. Модульная единица 1. Неспецифические заболевания лёгких. Неспецифические гнойные заболевания легких включают в себя осложненные пороки развития бронхо-легочной системы, бронхоэктазы и инфекционную легочную деструкцию – абсцессы и гангрену легких. Классификация неспецифичечких заболеваний лёгких: Легкие 6 Аномалии и пороки развития трахеи, бронхов и легких (агенезия, аплазия, гипоплазия легкого ,синдром Мунье-Куна, синдром Картагенера, синдром Уильямса-Кэмпбелла, секвестрация легкого). Солитарные кисты лёгкого (врожденные - истинные или бронхогенные кисты, приобретенные - ложные кисты, гигантские буллы или буллезная эмфизема). Бронхоэктатическая болезнь (первичные, приобретенные, врожденные, вторичные бронхоэктазы). Абсцесс (острый, хронический, гигантский) и гангрена легкого (распространённая, ограниченная – гангренозный абсцесс). Эмфизема легких (первичная диффузная или идиопатическая, вторичная диффузная или обструктивная, различные виды локализованной эмфиземы). Спонтанный пневмоторакс (первичный и вторичный пневмоторакс). Пороки развития. Агенезия - отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия - отсутствие ткани легкого при наличии рудиментарного главного бронха. Гипоплазия - имеются главный и долевые бронхи, которые оканчиваются функционально несовершенным рудиментом, легочная ткань недоразвита. Гипоплазия легкого и его долей - это порок, при котором имеется одновременное недоразвитие бронхов и легочной паренхимы. Выделяют простую и кистозную форму. Кистозная гипоплазия (врожденный поликистоз, кистозное недоразвитие) - недоразвитие всех структурных элементов: бронхов, паренхимы, сосудов. Гипоплазия может быть одно- и двусторонней. Может сочетаться с патологией развития других органов и систем (пороки развития диафрагмы, сердечно- сосудистой системы и др.), имеет много клинико - рентгенологических форм, так как возникает на разных этапах эмбрионального и постнатального развития легких.При кистозной форме гипоплазии наряду со значительным уменьшением объема легкого или его доли отмечаются выраженные изменения в бронхиальном дереве (кистозное расширение сегментарных и субсегментарных бронхов), а также агенезия альвеол и гипоплазия легочных сосудов в месте поражения. Кистозными расширениями могут заканчиваться главные, долевые, сегментарные бронхи (остановка развития на ранних стадиях эмбриогенеза), более мелкие стволовые бронхи и самые дистальные бронхиальные разветвления, недоразвитие которых приводит к формированию мелкокистозных форм гипоплазии легкого. Кистозно измененное недоразвитое легкое или его доля являются хорошей |