Фармакологии
 Скачать 57.24 Kb.
|
|
АЛГОРИТМ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА (УИРС) ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: ФИО: Ф. Т. В. Пол: женский, возраст 78 дата поступления 25.03.22 / дата выписки 07.04.22 профессия: ООО «Альянс» Диагноз из истории болезни: Основной: Генерализованный атеросклероз Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4, синдром Такаясу. Осложнения: нет. Жалобы больного при поступлении: головные боли, ощущение тяжести в затылочной области, головокружения, шум в ушах, ощущение “мушек” перед глазами, повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст). Второстепенные: на боли в икроножных мышцах, преимущественно в правой нижней конечности отдающие в паховую область, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние. Боли интенсивные, сжимающие, давящие, не иррадиируют. Жалобы на момент осмотра: не предъявляет. Анамнез заболевания: Считает себя больной около восьми лет, когда впервые повысилось давление до 180/90 мм.рт.ст., до этого повышения давления не отмечает. Повышение давления сопровождалось головной болью и головокружением. В стационар не обращалась, лечилась самостоятельно. В июне 2020г. самочувствие ухудшилось. Почувствовала недомогание, головокружение, головную боль, тяжесть в затылочной области, шум в ушах, «мелькание мушек перед глазами».Так же отмечала боли в икроножных мышцах, преимущественно в правой нижней конечности отдающие в паховую область, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние. Была госпитализирована в РКЦ, где был поставлен диагноз: Атеросклероз (стеноз подключичных артерий 94%), синдром Такаясу. По этому поводу в сентябре 2020г проведено стентирование левой подключичной артерии. После стентирования самочувствие улучшилось, но декабре 2020г. вернулись жалобы на головные боли, ощущение тяжести в затылочной области, головокружения, шум в ушах, ощущение “мушек” перед глазами, повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.), болезненность нижних конечностей. 25 марта 2022 года была планово госпитализирована на обследование и лечение. Трудоспособность утрачена , инвалидность 3 группы. 2. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (в т.ч. аллергологический) Схема сбора фармакологического анамнеза Таблица 1
3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ, ПОЛУЧАЕМАЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ. Таблица 2.
4. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОСМОТРА, РЕЗУЛЬТАТЫ ОСНОВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий осмотр: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица: спокойное. Осанка и походка:удовлетворительное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые: Цвет: бледно-розовый. Депигментация кожи: отсутствует. Сыпь , высыпания герпеса на губах и крыльях носа: отсутствуют. Геморрагические явления отсутствуют. Рубцов нет. Эластичность кожи снижена. Степень влажности: влажная. Наружные опухоли отсутствуют. Ногти: правильной формы и окраски, ломкости не наблюдается. Волосы:при осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается. Подкожная клетчатка: Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Места наибольшего отложения жира- на животе. Отеки: на нижних конечностях , на стопах и голенях. Подкожные вены: расширенные. Варикозное расширение вен — на обеих ногах. Жировики и другие подкожные опухоли и образования- отсутствуют. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста - отсутствуют. Лимфатические узлы: Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Мышцы: Степень развития мускулатуры: нормальная. Тонус: нормальный. Сила мышц-умеренная. Болезненность мышц при ощупывании-отсутствует. Кости:При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Суставы:Обычной конфигурации, движения в них совершаются в полном объеме, не сопровождаясь хрустом и болевыми ощущениями. Пальпация суставов безболезненна. Простейшие измерения тела: 1. Рост 156 см. 2. Масса тела 68 кг. 3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья) при спокойном дыхании ____10____ при глубоком вдохе ____106____ экскурсия ___6____ 4. Соотношения между ними: а) росто-весовой показатель — 43,5; б) индекс пропорциональности — 64; в) индекс Пинье - 12; г) формула Брока - вес = 61(- 5 кг), 5. Термометрия:36,7 Система органов дыхания. Состояние верхних дыхательных путей: Нос без изменений, дыхание через нос свободное. Выделение из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформаций. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется. Осмотр грудной клетки:Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, без деформаций, над- и подключичные ямки выражены слабо. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания брюшной, дыхание везикулярное, ритмичное, с частотой 16 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Ритм дыхания правильный. Эпигастральный угол прямой. Пальпация грудной клетки:Болезненность ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины при пальпации не отмечается. Грудная клетка во всех участках резистентная. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких:Сравнительная перкуссия: по передним боковым поверхностям, сзади в верхних отделах, в межлопаточном пространстве выявляется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия легких - без измнений Аускультация легких: При аускультации дыхании везикулярное, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова над симметричными участками с обеих сторон. Шум трения плевры не выслушивается. Сердечно-сосудистая система Исследование артерий и вен: При пальпации пульс пальпируется на магистральных артериях: лучевых, локтевых, сонных, подвздошных, бедренных, подколенных удовлетворительного наполнения, не напряженный, ритмичный, частотой 74 удара в минуту, на задней большеберцовой слева не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Систолический шум над подключичными артериями. Осмотр и пальпация области сердца: При осмотре грудной клетка «сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено.Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье на 2-3 см кнаружи от linea medioclavicularis. Пульсации в эпигастральной области нет. Тоны приглушенные, II тон ослаблен. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. Ритм правильный. Перкуссия сердца: Конфигурация сердца: нормальная. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ЧСС 72 уд/мин, АД — левая рука 140/90 мм рт.ст, правая рука 145/85 мм рт.ст. в 1 минуту. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, твердый, среднего наполнения, равномерный; одинаково хорошо прощупывается на височных, сонных, лучевых, бедренных, дистальнее на нижних конечностях пульс не определяется. Стенки артерий гладкие. Шейные вены не выражены. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на аорте. Систолический шум над аортой. Система органов пищеварения Осмотр полости рта: При осмотре полости рта язык обычной величины, влажный, розовый, обложен желтоватым налётом по средней линии, сосочки выражены, язвы и трещины отсутствуют. Слизистая щек чистая. Исследование живота: Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует. Симптомы Блюмберга, Менделя отрицательные. Перкуссия живота:Определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются. |