Фармакологии

• Название: Фармакологии
• Дата: 27.03.2022
• Размер: 57.24 Kb.
• Имя файла: uirs_tselikom_odin_fai_774_l_yanv2022.docx
• Тип: Документы; #420392
• страница: 4 из 4

Обосновать необходимость в данном случае заполнения карты-извещения и отправки ее в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.

Таблица 7

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Ильясова Лиана Айратовна Должность и место работы: врач клинический фармаколог Адрес учреждения: Чернышевсого 41 Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: Ф. Т. В. Лечение: стационарное N амбулаторной карты или истории болезни 578 Возраст: 78 Пол: Ж Вес (кг): 68

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МИН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

7 /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: / / Дата разрешения: / /

Предпринятые меры: Без лечения □ Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС □ Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия □ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1.

терапия (если понадобилась) 2.



Исход:

• 
  выздоровление без последствий □ госпитализация или ее продление
  

угроза жизни □ инвалидность

• 
  состояние без динамики □ рождение ребенка с врожденной аномалией
  

смерть □ не известно
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:


10. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ТЕРАПИИ

Приложение №4

УТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава России

От 22.10.2003 г. №494
Министерство здравоохранения Медицинская документация

РФ форма № 313/у

ГБОУ ВПО БГМУ (Клиника)

КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ФАРМАКОТЕРАПИИ,

ПРОТОКОЛ КОНСУЛЬТАЦИИ

нужное подчеркнуть

Ф.И.О.__________________________________________________________________________________

Возраст__________Пол________________Дата рождения______________________________________

Место проведения экспертизы (консультации)

Амбулаторно- поликлиническое учреждение -1, стационар -2

№ истории болезни ( с указанием профиля отделения )________________________________________

Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное -1, повторное -2

Госпитализация по данному заболеванию в текущем году: первичная-1 , повторная -2

Диагноз заключительный (клинический):____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и инструментальных исследований:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка качества фармакотерапии:

Наименование показателей	да	нет	Не в полной мере
1.Соответствие стандартам и протоколам лечения
2. Рациональность выбора базового ЛС
3.рациональность выбора комбинации ЛС
4. Адекватность дозового режима
5. Адекватность курсового режима
6. Наличие нежелательных побочных реакций (НПР)
7. Мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых НПР
8. Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом (клиническая эффективность, сроки проведения необходимого комплекса диагностических и лабораторных исследований)

Заключение:
Проводимая фармакотерапия : 1- коррекции не требует, 2- требует частичной коррекции, 3 – требуется изменение схемы лечения
Рекомендации:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________