Аппендицит. Аппендицит лекция М М Г. Аппендицит расположение
 Скачать 100 Kb.
|
|
А П П Е Н Д И Ц И Т Расположение: мезацекально ретроцекально впереди цекума забрюшинно в брыжейке толстой кишки в полости малого таза под печенью слева Кровоснабжение: брюшная аорта- a.mesehterica superior-a.ileocolica-a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки аппендицита). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви- сегментарное поражение. Венозный отток: v. appendicularis- v.colica-v.messuperior-v.port (абсцессы печени)- правое сердце (миокардит)- легкое (абсцесс). Лимфоотток: лимфоузлы брыжейки лимфоузлы забрюшинного пространства подвздошные лимфоузлы, паховые лимфоузлы Иннервация: за счет plexus mesehterica superior (симатические веточки + ветви n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ. Функции: рудимент миндалина кишечника (барьер) выработка лимфоцитов влияет на рост организма через гипофиз влияет на перистальтику влияет на формирование скелета влияет на функцию вегетативной нервной системы «зрачок» брюшной полости Имеет мощную иннервацию При распространении инфекции: венозный (пилефлебит)- абсцесс печени- эндокардит- абсцесс легкого лимфатический по брюшине по забрюшинной клетчатке смешанный путь 2- лимфаденит брыжейки (мезоденит) - забрюшинная флегмона - поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации - лимфаденит подвздошной, паховой области 3-абсцессы, гнойники правого латерального канала - подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы - малый таз: гнойники левого канала вплоть до левого поддиафрагмального пространтва - межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе 4-забрюшинная клетчатка- флегмона - поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства позади коронарной связки печени Теории патогенеза Ашоф- инфекционная (первичный эффект) Рейндорф- глисты, инородные тела, каловые камни Делафуа- застой, перегибы-нарушение оттока Риккер- ангионевроз (нарушения в сосудах) Давыдовский- роль лимфосистемы (воспаление) Греков- Ч.О. и баугиниева заслонка- пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита) Шамов, русаков, Еланский- аллергическая теория (особенности белковой пищи)- сенсибилизация- разрешающая доза- иммунный ответ. Нервно-рефлекторная: нарушение трофики- хронические формы сосудистой иннервации- деструктивные формы двигательной иннервации- без изменений Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во внутренние органы, а т.к у аппендикса усиленная иннервация- возникает аппендицит. На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции вторична. Все теории оправданы, но все ограничены, кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый- нервно рефлекторный. Роль инфекции вторична. Патологоанатомические изменения Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое. Флегмонозный: червеобразный отросток значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете- гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок. При эмпиеме черовеобразного отростка- мешок заполненный гноем. Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибриона, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете- жидкое щеморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демарционной линией. Классификация Клинически Патологоанатомически 1. острый простой флегмонозный //деструктивные формы гангренозный инфильтрат (ограниченный перитонит) 2. хронический склероз тканей 1)первично атрофия мышц 2)рецедивирующий спайки 3)резидуальный деформация (после острого приступа облитерация боль остается постоян- водянка но) миксоглобулез- изменения в клетках слизистой оболочки- вырабатывает слизь- миксома брюшной полости (ложная)- приобретенная, характер злокачественной опухоли. Cиндромы: болевой перитонеальный воспалительный диспептический Аппендикулярные симптомы: Воскресенского- появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку. Ровзинга- при толчкообразных слева боль появляется справа Ситковского- лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом) Бартомье-Михельсона- положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области. Образцова- боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги. Раздольского- поколачивание пальцами. Кохера- боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область. Брендо- боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у беременных). + перитонеальные симптомы: - Щеткина-Блюмберга - Менделя (поколачивание по брюшной стенке) - Крымова (через паховое кольцо- острая боль справа) - Lennander- разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке ( в N < 1 C) - Cremasterica- подтягивание правого яичка - симптом пареза кишечника- нарастает диаметр живота. Клиника. Диагностика. Лечение. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущественно в правой подвздошной области, может иррадировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру постоянная, редко периодическая, усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени: Перитонеальный: - интоксикация - лицо Гиппократа - обложен язык, живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера) - напряжены мышцы - пальпаторная боль - притупление в отлогих местах - ослабление перистальтики («гробовая тишина») + симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова Воспалительный - температура (39, 38, 37) - лейкоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увеличено СОЭ 4. Диспептический:- тошнота, рвота, нарушение стула. ССС- учащение пульса, умеренное АД, затем увеличенное, тоны сердца приглушены. ДС- дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепетирующие хрипы. НС-бессоница, внутренняя тревога, заторможенность МВС- белок, эритроциты, цилиндры. Печень- увеличена, болезненна, увеличен билирубин. Признаки поражения поджелудочной железы- увеличение диастазы + пальцевое исследование прямой кишки. Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний. Клиника острого аппендицита: Зависит от: расположения червеобразного отростка справа- слева сверху-снизу забрюшинно длительности заболевания: вначале все симптомы, позже- перитонит, другие осложнения от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное от клинической формы острого аппендицита: легкая с разрешением легкая, затянувшаяся быстропрогрессирующая с инфильтратом с нагноившимся инфильтратом септическая атипичная с перитонитом У детей:- редко до 2-х лет; - слабые пластические свойства брюшины - маленький сальник - трудно обследовать - преобладают общие симптомы - часто токсические формы - трудно дифференцировать от пневмонии - выбор обезболивания У беременных: - изменяется положение червеобразного отростка - трудно определить напряжение мышц - есть условия для перитонита - труден диагноз в родах - можно удалить маточную трубу вместо червеобразного отростка - после операции возможен выкидыш У стариков: - дряблость мышц - смазаны все симптомы - чаще деструкции - трудно отличить аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки - после операции чаще наблюдаются осложнения в легких, сердце, сосудах Диагностика трудных случаев: - учет анамнеза - детальный осмотр - обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы - хорошо отдифференцировать - провести динамическое наблюдение Дифференцировать от : Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ) Заболевания желудка (гастрит, пищевая интоксикация, прободная язва желудка, прободение опухоли, флегмона стенки) Заболевания печени, желчных путей, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (абсцесс печени, холецистит, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит) Заболевания кишечника (мезаденит воспалительный, л/у, воспаление Меккелева дивертикула, кишечная непроходимость, болезнь Крона- воспаление конечных отделов подвздошной кишки) Заболевания матки и придатков: - аднексит - кровотечения из яичника - внематочная беременность 6. Заболевания мочеполовой системы: - почечная колика - пиелит - почечно-каменная болезнь - гидропионефроз - подвижная почка - цистит - орхоэпидимит 7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот 8.Перитониты: - пневмококковый - туберкулезный - стрептококковый - травматический - криптогенный 9.Инфекционные и другие заболевания: - брюшной тиф - опоясывающий лишай - тромбоз подвздошных вен - радикулит ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Общие симптомы Отличающиеся симптомы Почечно- По субъективным симптомам каменная По течению болезнь По данным общего обследования По лабораторным данным По данным специальных методов исследований (лапароскопия) ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК - Неполное обследование - Не учтены все данные - Нет дифференциального диагноза - Нет динамического наблюдения - Самоуверенность врача - Не руководствуется практикой - Атипичность течения Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст.- отграничение, 2 ст.-рассасывание ) ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата. Почему: - нет других методов - клиника не соответствует анатомических изменениям - выжидание опасно - трудно лечить осложнения При операции рассекаем: кожу подкожную клетчатку 1. косой (т.Ланца) поверхностную фасцию 2.параректальный (т.Мак-Бурнея) апоневроз наружной косой мышцы внутреннюю косую мышцу 3.дополнительный-срединная поперечную мышцу живота лапаротомия поперечную фасцию предбрюшинную жировую клетчатку париетальную брюшину Иннервация области: n. iliogipogasfricus , n. Ilioinginalis Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis epigasfrica superficialis pudenda exferna vasa epigasfrica inferior vasa circumflexa ilium profunda А П П Е Н Д И Ц И Т Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппендикса (4,0). XVI-век- Парс описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области. XVIII-XIX век- высказывания о значении червербразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области (1827 г.- Мелье, 1842 г.- Рокитанский, 1850 г.- Неммерг). 1884 г.- Р.Фитц вводит термин «аппендицит» Первые операции: Кренлейн (нем.)- удалил в 1884 г. Домбровский- перевязал 28.04.1884 г. Бобров- удалил часть отростка в 1889 г. Троянов- удалил полностью в 1890 г. Основные периоды в лечении червеобразного отростка До 80-х гг. XIX века- вскрытие гнойников в правой подвздошной области. 1880-1910 гг.- удаление червеобразного отростка в остром периоде при перитоните. 1910-1926 гг.- удаление червеобразного отростка в первые 24-48 часов от начала заболевания. 1926-1992 гг.- операции в любом периоде острого аппендицита (кроме аппендикулярного инфильтрата). Статистика: - частота 1/150-200 чел. - за последние 10 лет частота увеличилась в 2-3 раза - чаще люди, употребляющие мясо - чаще жители города - чаще в 20-40 лет - чаще женщины (1:1,5 раза) - составляет 25-30% всех хирургических больных - 50-60% всех экстренных хирургических больных - в последнее время чаще тяжелые формы - в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6%) - Беларусь- 0,15-0,20% Развитие: 2-3 мес. Внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте. Расположение: 1.мезацекально 2. ретроцекально 3. впереди цекума 4. забрюшинно 5. в брыжейке толстой кишки 6. в полости малого таза 7. под печенью 8. слева Слизистый слой: - застой в криптах мышечного содержимого- застой крови, лимфы - в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов. Мышечный: - продольный + циркулярный + продольный - снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении которого возникает перитонеальный синдром - образует складку Герлага - сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса – нарушение оттока содержимого Ретроцекальный аппендицит При забрюшинной расположении отростка, особенно если он замурован в сокращениях позади слепой кишки, воспаление протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадирует в поясничную область, правое бедро, наружние половые органы. При пальпации в правой подвздошной области отмечается умеренная болезненность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к поясничной области. Напряжение мышц в правой подвздошной области и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует даже при выраженной интоксикации, свидетельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказывается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привести к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса. Тазовый аппендицит Характеризуется присоединением симптомов содружественного воспаления органов, с которыми соприкасается отросток. Клиника аппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита, проктита, параметрита, аднексита. Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным расположением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в левой подвздошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плевральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже. Острый аппендицит у беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возникает в первой половине беременности. Клиническая картина его при этом такая же, как и при отсутствии беременности, однако значительные диагностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для беременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе). Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем в молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95% случаев оказывается деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомы аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередко протекает с умеренной болезненностью в правой подвздошной области без напряжения мышц и без симптомов Щеткина-Блюмберга. Признаки общей интоксикации могут отсутствовать. Неотложная помощь и госпитализация: При диагностированном остром аппендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленно направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать наркотики и клизму. Больным с установленным диагнозом «острый аппендицит», независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомнительных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, допустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в условиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же оперировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппендикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят активную противовоспалительную терапию, а операцию выполняют в плановом порядке после рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсцедирование инфильтрата, показана срочная операция. ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА Из 250 больных – у 1-го больного операция по поводу острого аппендицита: катаральных-5-8% гангренозных- 22% флегмонозных- 10-13% прободных- 80% Осложнения зависят от времени начала операции. Летальность: 1939 г.- 1,7% 1960 г.-0,1% 1980 г.-0,3% 1950 г.-0,2% 1969-1974 гг.- 0,2% Возникла резистентность микрофлоры в АБ По Беларуси за 1983-84 гг.- летальность- 0,17% Из 1 млн. больных погибают около 3 тысячи и более. Причины: поздно предпринято оперативное лечение низкая реактивность организма особенности патологических изменений в червеобразном отростке дефекты хирургической техники непредвиденные моменты, которые не ощущает хирург ТРУДНОСТИ ДИАГНОЗА: - детский возраст до 3-х месяцев - пожилые и тучные люди - вторая половина беременности - атипичное расположение червеобразного отростка - различная реактивность организма - различная клиническая форма острого аппендицита (легкая и затянувшаяся) - наличие сопутствующих заболеваний - развитие осложнений (аппендикулярный инфильтрат) - неполное обследование больного - неправильный учет полученных данных Необходимо 3 теста: температура, пульс, язык КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА До операции: аппендикулярный инфильтрат, прободение, перитонит Во время операции : инфильтрат гематомы нагноение операционной раны После операции: кишечные свищи Брюшная полость: перитонит осложнения культи СИНДРОМ 5-ГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ) Мочевая система- цистит, пиелонефрит, атония и свищи мочевого пузыря. Органы дыхания-бронхит, пневмония, плевриты, абсцессы легкого Сердечно-сосудистая система- тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии Прочие: паралич, инородные тела. Фовлеровское положение (взвешенное): при операции гной не затекает в малый таз САНПРОСВЕТРАБОТА ПО ОСТРОМУ АППЕНДИЦИТУ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ: Обращение за медицинской помощью в ранние сроки Не заниматься самолечением Не принимать слабительных, клизм Слабая интенсивность болей в животе также не исключает острого аппендицита Местно локализация болей в животе не исключает острого аппендицита Осложненный аппендицит опасен для жизни Единственный метод лечения- оперативный. |