Артериальная гипертензия у беременных. Артериальная гипертензия и беременность
 Скачать 200.5 Kb.
|
|
Метилдопа (табл. 250 мг, 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема) в большинстве стран является препаратом первой линии при лечении АГ беременных. Выбор основан на результатах длительного опыта применения препарата в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери, плода и новорожденного. К недостаткам препарата относится тот факт, что метилдопа не всегда хорошо переносится беременными: у 22% женщин на фоне терапии метилдопой отмечены побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Препарат широко используется при лечении АГ в период беременности только в связи с тем, что доказаны низкий риск для плода и отсутствие негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности. Препараты второй линии Антагонисты кальция (АК). Нифедипин (С) табл. пролонгированного действия – 20мг, табл. с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг, средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема, максимальная суточная доза 120 мг. Амлодипин (С) табл. 5/10мг, 5-10 мг 1 раз в сутки Препараты этой группы рекомендуют использовать для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. АК представлены как препараты второй линии, и имеются данные о том, что они более эффективны в лечении АГ беременных, чем некоторые β-АБ. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин (табл. 10 мг) рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/ конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери. Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, препарат внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки. β-адреноблокаторы (β-АБ). Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β-АБ эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Назначенные на ранних сроках беременности β-АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. С целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами. Преимуществами β-АБ в лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный 1-адреноблокатор с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами небиволол. Препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние. Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни. К побочным эффектам β-АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены». Препараты третьей линии Диуретики. В настоящее время целесообразность применения мочегонных средств при АГ в период беременности ставится под сомнение. Верошпирон противопоказан, так как вызывает феминизацию у плода мужского пола. Данные ряда клинических исследований свидетельствуют об отсутствии увеличения неблагоприятных исходов для плода при применении тиазидных диуретиков. Таким образом, диуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержки развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия. Клонидин может использоваться в III триместре беременности, но не имеет преимуществ перед другими антигипертензивными препаратами. Применение возможно в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность. Клонидин имеет многочисленные побочные эффекты: слабость, сонливость, головокружение, тревожность, депрессия, сухость во рту, анорексия, диспепсия. Применение α - адреноблокаторов у беременных показано при феохромацитоме. В качестве дополнительной терапии после достижения эффекта от применения α-блокаторов назначаются β-АБ. Сообщения о проведении адекватных и строго контролируемых исследований у женщин в период беременности отсутствуют. Возможно использование прямого возодилататора изосорбида динитрата - источника оксида азота у пациенток с гестационной АГ и ПЭ. Применение изосорбида динитрата может уменьшать риск развития ишемии и инфаркта при снижении АД . При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных
Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности: (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре – С; II, III триместры – D), спиронолактон (D), дилтиазем (C), резерпин (С). Сроки и условия родоразрешения Самое эффективное лечение ПЭ – это родоразрешение пациентки. При умеренно выраженной ПЭ без признаков задержки роста плода и нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии можно пытаться пролонгировать беременность до 37 недель. При тяжелой ПЭ немедленное родоразрешение проводится независимо от срока гестации. Роды осуществляются как только стабилизируется состояние матери. Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: эклампсия (после приступа); манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия); критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии. Наблюдение в период после родов В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления причин развития АГ, оценки состояния органов-мишеней. По истечении 12 недель после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «Гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 недель после родов, ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной (преходящей) АГ. Целесообразность длительного периода динамического наблюдения за женщинами после родов не вызывает сомнений. Восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Антигипертензивная терапия в период лактации В послеродовом периоде состояние матери с АГ может ухудшиться. В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения ДАД более 100 мм рт.ст. В периоде после родов следует выделить три различные клинические ситуации, в соответствии с которыми выбирается тактика лечения АГ. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью. При кормлении грудью в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и во время беременности. Одновременно контролируется уровень АД, при стойкой его нормализации антигипертензивная терапия прекращается. Факт кормления грудью имеет ведущее значение при выборе препарата, однако в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и до родов. Одновременно контролируется уровень АД, при стойкой нормализации показателей антигипертензивная терапия прекращается. В некоторых случаях, в течение первых дней после родов, возникает необходимость кратковременного назначения фуросемида женщинам с ПЭ из-за опасности развития отека легких. В послеродовом периоде у женщин с сохраняющейся АГ необходимо воздержаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов из-за их способности повышать уровень АД. Выраженность воздействия метилдопы на организм ребенка не велико. В целом прием препарата в период лактации считается безопасным. Выявлено, что атенолол и метопролол легко переходят в грудное молоко и концентрируются в нем. Лабеталол и пропроналол, напротив, содержаться в молоке в небольших количествах. При приеме диуретиков возможно уменьшение количества секретирующегося молока. Антагонисты кальция поступают в молоко, но, по-видимому, не оказывают значительного негативно воздействия на новорожденных детей. Обнаруженная в грудном молоке концентрация каптоприла и эналаприла ничтожно мала. Однако в настоящее время клинических данных по применению каптоприла и эналаприла в период лактации еще крайне мало, поэтому следует избегать необоснованного назначения ингибиторов АПФ кормящим матерям. Блокаторы рецепторов ангиотензина II не рекомендованы для применения у кормящих матерей. Отдаленный прогноз АГ в период беременности является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) для самой женщины и для ее ребенка. Проведенный недавно мета-анализ продемонстрировал значимое повышение риска развития АГ и сердечно-сосудистых осложнений у женщин, перенесших тяжелую ПЭ. Относительный риск развития АГ в этой группе составил 3,7 через 14 лет наблюдения, ИБС – 2,16 через 11,7 лет, инсульта – 1,81 спустя 10,4 лет, смерти – 1,49 через 14,5 лет. Выводы: Таким образом, АГ беременных может рассматриваться как независимый фактор риска ССЗ. Факт ассоциации АГ беременных с повышением риска ССЗ - важная информация для долгосрочных стратегий здравоохранения. Женщина, перенесшая в период беременности гестационную АГ или ПЭ, в связи с повышенным кардиоваскулярным риском должна находиться под наблюдением. Необходим контроль за весом, уровнем АД, показателями липидного, углеводного обменов. Своевременное выявление сердечно-сосудистой патологии и назначение медикаментозной терапии позволит улучшить отдаленный прогноз. Необходимо создание системы преемственности ведения пациенток с АГ беременных в анамнезе между службами родовспоможения, терапевтической (участковой) и кардиологической службами. Литература: Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2008, 32 стр. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных // Артериальная гипертензия – 2006. - том 12 - №1 – с.7-15. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л. Е., Мишина И.Е., Тумбаев И. В. /Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению// РКЖ 2003; 6: 59-65. И.М. Давидович, И.А. Блощинская, Т.А. Петричко Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина) Барабашкина А.В. Особенности течения, оптимизация лечения и прогноз артериальной гипертонии у беременных: Дис... д. м. н. // М., МГМСУ. - 2006. - 276 с. Барабашкина А.В., Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Лечение артериальной гипертонии беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004; 4: 51-56. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце. 2002. № 5. С. 244–250. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М., и др./ Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией//Кардиология 2008; 48(4):29-33 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||