ЛЕКЦИИ по кардиологии.. Артериальная гипертензия
 Скачать 364.21 Kb.
|
|
сосудистой стенке. Поэтому просвет сосудов суживается и АД уве- личивается. Повышенное содержание натрия и воды в стенке сосудов ведет к увеличению чувствительности к гуморальным прессорным веществам. Следствием чего является артериальная гипертония диастолического типа. Особенность этих гипертоний - стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотен- зивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ). Вторая группа симптомов связана с выведением из организм ка- лия. Следовательно в клинической картине присутствуют признаки выраженной гипокалийемии, проявляющейся прежде всего мышечными нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы, даже функциональные параличи, а также изменения со сто- роны сердечнососудистой системы: тахикардия, экстрасистолия, другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической систолы, увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна. Синдром Кона называют также сухим гиперальдостеронизмом, т.к. при нем нет видимых отеков. ДИАГНОСТИКА: - исследование крови на содержание натрия и калия: а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л; б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л; - содержание калия в моче повышено, а натрия понижено; - увеличены катехоламины мочи ( см. выше ); - реакция мочи как правило любая; - определенное значение имеет проба с салуретиком ( гипотиа- зид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной принимает Гипотиазид по 100мг/сут 3-5 дней. Далее опять исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происхо- дит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоро- вых; - проба с Верошпироном по 400мг/сут. При этом снижается АД через неделю, а калий повышается. - определение альдостерона в моче ( но методика четко не на- лажена ); - определение ренина - при первичном гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угне- тена, ренина вырабатывается мало; - рентгенологически: топография надпочечников, но выявляются только опухоли массой 2 грамма; - если опухоль маленькая, то диагностическая лапаратомия с ревизией надпочечников. Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется за- болевание почек: нефросклероз, пиелонефрит, появляется жажда и полиурия. г).АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции ко- ры надпочечников; д).синдром Канмельстрия-Вильсона - диабетический гломеру- лосклероз при сахарном диабете. е). ТИРЕОТОКСИКОЗ - происходит усиленное выделение кальция через почки, что способствует образованию камней, и в конечном итоге, происходит увеличение АД; ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата. Но скорее всего казуистика. з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия - при применении контрацептивных гормонов. *** ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ *** Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов. 1. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - врожденное заболевание, связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение крови - резко переполняются сосуды до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища. Со- суды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и ма- ло. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания, обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые кровотечения. ОБЪЕКТИВНО: - диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела и слаборазвитая нижняя; - гиперемированное лицо; - пульс на лучевой артерии полный, напряженный; - холодные стопы, ослабленный пульс на ногах; - слева от грудины грубый систолический шум; - верхушечный толчок резко усилен; - АД на плечевой артерии высокое, на ногах - низкое; - на рентгенограмме - узоры ребер; - основной метод диагностики - аортография. При своевременной диагностике лечение приводит к полному из- лечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефроскле- роз. б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синони- мы: панаортит, панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание ин- фекционно-аллергической природы, чаще всего встречается у моло- дых женщин. Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты в большей степени - интимы. В результате некрозов образуются бляшки, идет фибринозное набухание. В анамнезе длительный суб- фебрилитет, напоминающий лихорадочное состояние и аллергические реакции. Появляется ишемия сосудов головного мозга и конечнос- тей, что проявляется обмороками, головокружением, кратковремен- ной потерей сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнару- живается артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют "коарктацией наоборот". На руках АД понижено причем не симметрично, на ногах АД выше. Далее присое- диняется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется шум над почечными артериями. Диагностика: - обязательно применение аортографии; - часто повышено СОЭ; - высокое содержание гамма-глобулинов; - предложена проба с аортальным антигеном ( Уальс ). *** ЦЕНТРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ *** Связаны с поражением головного мозга: энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемии, травмы черепа и прочие. При ишемии мозга гипертония носит, очевидно, компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при ор- ганических поражениях мозга несомненное значение имеет поврежде- ние и функциональное изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением центральной регуляции АД. *** ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ *** 1. При применении адренергических средств: - адреналин; - эфедрин; 2. При длительном лечении гормонами: - глюкокортикоиды; - контрацептивы; 3. При применении нефротоксичных средств: - фенацетин. ЛЕЧЕНИЕ ГБ ---------- 1. ДИЕТА: ограниченное употребление поваренной соли, полезно уменьшить при излишней полноте (стол N 1О), соль меньше 5 г/сут. 2.РЕЖИМ: перевод на 1-сменную работу, исключить ночные сме- ны, улучшить и рационализировать условия труда, полноценный сон, послерабочий отдых. 3. Борьба с гиподинамией. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ: ------------------------- 1. Точно установить природу артериальной гипертензии; 2. В ряде случаев ГБ протекает бессимптомно; 3. Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия симптомов показана терапия гипотензивными средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно выбрать темп снижения АД с учетом: - возраста больного; - длительности артериальной гипертензии; - наличия или отсутствия сосудистых расстройств. При отсутствии сосудистых расстройств, в молодом воз- расте АД снижают до нормального уровня быстро. В пожилом возрасте снижение проводят до субнормального уровня, т.е. до опасной зоны. 4. При применении гипотензивной терапии может возникать синдром отмены, иногда даже по типу гипертонических кризов. Поэ- тому необходима длительная непрерывная терапия гипотензивными средствами. Только при длительной терапии возможно излечение, однако существуют сомнения по поводу непрерывности терапии, предлагается курсовое лечение. Санкт-Петербургская терапевтичес- кая школа и большинство зарубежных ученых считают необходимым непрерывное лечение. 5. Терапия должна проводиться с точки зрения патогенеза за- болевания. Учитывая необходимость патогенетического лечения, те- рапия должна быть комплексной или комбинированной, т.к. необхо- димо воздействовать на различные звенья патогенеза. ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ: --------------------- 1. Антиадренергические средства, преимущественно центрально- го действия: ДОПЕГИТ - синонимы: Альдомет, Альфа-метилдофа. ------- Таблетки по 0.25 по 4 раза/день. Повышает активность альфа-адренорецепторов ствола мозга и как следствие снижает симпатическую активность на периферии. Дейс- твует преимущественно на ОПСС, в меньшей степени уменьшает сер- дечный выброс. Механизм действия связан с нарушением синтеза симпатических медиаторов - образуется ложный метилированный ме- диатор ( альфа-метилнорадреналин ). При длительном применении возможны побочные эффекты: задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК, объемная перегрузка сердца, что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходима ком- бинация с салуретиками. Второе осложнение - аллергические реак- ции, напоминающие системную красную волчанку, дерматиты. Лечение целесообразно начинать с малых доз: 3 табл./сут., постепенно доводя дозу до 16 табл./сут. При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют пре- парат. КЛОФЕЛИН - синонимы: Катапрессан, Гемитон. -------- Таблетки по О.ОООО75г Производное имидазолина. Действует на альфа-2-адренорецепторы головного мозга и оказывает тормозное влияние на сосудодвига- тельный центр продолговатого мозга. Обладает седативным действи- ем. Главным образом снижает ОПСС. Возможно действие и на спинной мозг. Почти нет побочных эффектов, кроме сухости во рту, замед- ления двигательных реакций. Гипотензивный эффект в целом слабый. Применяют по 1табл./3раза в день. 2. Постганглионарные адреноблокаторы: ( группа гуанидина ) ОКТАДИН - синонимы: Изобарин, Офро, Инелин, Гуанидина сульфат. ------- Таблетки по О.О25. Механизм действия основан на вымывании из гранул нервных оконча- ний катехоламинов и усиления их утилизации. Один из самых силь- нодействующих препаратов. В отличие от Резерпина не проникает через гематоэнцефалический барьер. Снижает тонус артериол. Сни- жает ОПСС и диастолическое давление. Увеличивает количество кро- ви в венозном резервуаре. Уменьшает венозный возврат к сердцу, тем самым уменьшая сердечный выброс. Гипотензивное действие пре- парата усиливается при переходе в вертикальное положение. Таким образом может возникать гипотония в ортостазе и при физической нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при атеросклеро- зе. В первые дни лечения целесообразно назначать малые дозы: 25мг/сут. во избежании ортостатических осложнений. Далее дозу постепенно увеличивают. АД при контроле лечения Октадином необ- ходимо измерять не только лежа, но и стоя. Из-за значительного количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ. По- казаниями к его применению являются стойкая артериальная гипер- тензия, отсутствие эффекта от других гипотензивных средств. Аб- солютно противопоказан при феохромоцитоме. ( группа раувольфии = нейролептикам центрального действия ): РЕЗЕРПИН - синонимы: Рауседил. -------- Ампулы по 1.0 , 0.25 мг, Таблетки по 0.1 , 0.25 мг. Проникает через гематоэнцефалический барьер и действует на уров- не ствола мозга и периферических нервных окончаний. Гипотензив- ный эффект средний. Механизм действия основан на истощении депо катехоламинов. Вызывает дегрануляцию и выделение катехоламинов и далее они ( катехоламины ) разрушаются в аксоплазме нейронов. В следствии угнетения симпатической нервной системы начинает пре- обладать парасимпатическая система, что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока с увеличением моторики желудка, что может способствовать образова- нию пептической язвы. Резерпин может также спровоцировать брон- хиальную астму, миоз и т.п. Противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беремен- ность. Начинают лечение с 0.1-0.25 мг/сут. постепенно доводя до- зу до 0.3-0.5 мг/сут. Снижение АД происходит постепенно, в тече- нии нескольких недель, но при парентеральном или в/в введении Резерпина ( обычно при кризах ) эффект наступает весьма быстро. РАУНАТИН - синоним: Раувазан. -------- Таблетки по 0.002. Слабее резерпина выражено действие на ЦНС. Обладает антиаритми- ческим действием, т.к. содержит алкалоид аймалин. 3. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ - блокада адренорецепторов сопровож- дается уменьшением частоты сердечных сокращений, величины удар- ного объема и секреции ренина. При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы, которые регулиру- ются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко приме- няются при начальных стадиях ГБ. Особенностью препаратов этой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных ос- ложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны, поэтому выделяют бета-1 и бета-2 рецепторы. Активация бета-1-рецепторов приводит к увеличению силы сердечных сокращений, увеличению час- тоты сокращений и усилению липолиза в жировых депо. Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз в печени и скелетных мышцах, приводит к расширению бронхов, расслаблению мочеточни- ков, гладких мышц сосудов. Механизм действия основан на конку- рентной блокаде рецепторов и стабилизации мембран по типу мест- ных анестетиков. АНАПРИЛИН - синонимы: Пропранолол, Индерал, Обзидан. --------- Таблетки по 0.01 , 0.04 , 0.1% - 5 мл Применяется наи- более часто, т.к. у него отсутствует симпатомиметическая актив- ность. Угнетает как бета-1, так и бета-2 рецепторы. Вызывает: брадикардию, уменьшает сердечный выброс, блокирует выброс рени- на, т.к. в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепто- ры. Начальная доза 60-80 мг/сут., далее увеличивают до 200 мг/сут. при достижении эффекта - поддерживающую дозу. ОКСИПРЕНА- ЛОЛ - синоним: Тразикор. ------------ Таблетки по 0.02. Имеет ряд особенностей: обладает антиаритмической активностью, оказы- вает преимущественное действие на бета-2 рецепторы. Однако се- лективность неполная. Гипотензивное действие выражено слабее, чем у Анаприлина. Эти препараты назначаются энтерально, действие проявляется через 30 мин., максимума достигает через 2-3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания. Так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3 день, нормализация - на 7-10 день. Наиболее четкий эффект наблюдается у больных с исходной тахикардией. При гиперкинетическом типе наблюдаются нарушения гемодинамики. Менее четко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии на больших цифрах и пожилом возрасте. Осложнения бывают редко, однако возможна рез- кая брадикардия с синаурикулярным блоком и другие нарушения рит- ма и проводимости. Бета-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, бронхитах, при сопутствующей сердечной не- достаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболева- ний кишечника. Осторожно назначать при исходной брадикардии и нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и миотроп- ными спазмолитиками. 4. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА - наиболее распространенным при ГБ является применение натрийуретических препаратов ( салуретики ). ГИПОТИАЗИД - синоним: Дихлотиазид. ---------- Таблетки по 0.025 , 0.1. Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ.Снижении АД связано с диуретическим эффектом, уменьшением ОЦК, вследствие чего уменьшается сердечный выброс. Иногда при приеме Гипотиази- да, как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК возникает тахи- кардия и увеличивается ОПСС. По мере лечения нормализуется электролитический градиент сосудистой стенки, уменьшается ее отек, снижается ее чувствительность к катехоламинам и ангиотен- зину, увеличивается потеря калия с мочой. Дозу подбирают индиви- дуально. ФУРОСЕМИД - синоним: Лазикс. --------- Таблетки по 0.04 , 1% - 2 мл. Сильнодействующий диуретик. Действие после приема начинается в среднем через 30 мин.. Особенно быстро действует препарат при внутривенном введении - через 2-4 мин. Механизм действия основан |