ЛЕКЦИИ по кардиологии.. Артериальная гипертензия
Скачать 364.21 Kb.
|
Нормализуется температура тела и исчезают все признаки острого процесса. Изменяется ЭКГ. На месте некроза развивается соедини- тельнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым. 4-ый период реабилитации ( восстановительный ) - длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот пе- риод происходит компенсаторная гипертрофия интактных кардиомио- цитов, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функций миокарда, но на ЭКГ сохраня- ется патологический зубец Q. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ---------------------------------- 1. АБДОМИНАЛЬНАЯ форма: протекает по типу патологии ЖКТ - с болями в подложечной области, животе, с тошнотой, рвотой. Чаще всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречает при ин- фаркте задней стенки левого желудочка. В целом это редкий вари- ант. 2. АСТМАТИЧЕСКАЯ форма: начинается с сердечной астмы и про- воцируется как отек легких, как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма чаще встречается у пожилых людей или при повторном инфаркте или при очень обширных инфарктах миокарда. 3. МОЗГОВАЯ форма: на первый план выступают симптомы наруше- ния мозгового кровообращения по типу инсульта( с потерей созна- ния ). Встречается чаще у пожилых людей с атеросклерозом сосудов головного мозга. 4. НЕМАЯ или БЕЗБОЛЕВАЯ форма: иногда выявляется случайно при диспансеризации. Вдруг "стало дурно", возникает резкая сла- бость, липкий пот. Затем все кроме слабости проходит. Такая си- туация характерна в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. 5. АРИТМИЧЕСКАЯ форма: главный признак - пароксизмальная та- хикардия. Болевой синдром может отсутствовать. Инфаркт миокарда чреват частым летальным исходом, особенно богаты осложнениями I и II периоды. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ----------------------------- I ПЕРИОД: 1. Нарушения ритма сердца: особенно опасны все желудочковые аритмии ( желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, поли- топная желудочковая экстрасистолия и т.д. ). Это может приводить к фибрилляции желудочков ( клиническая смерть ), или к остановке сердца. При этом необходимы срочные реанимационные мероприятия. Фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктоном пери- оде. 2. Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по типу истинной электромеханической диссоциации. Чаще возникает при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда. 3. Острая левожелудочковая недостаточность: - отек легких; - сердечная астма. 4. Кардиогенный шок: как правило встречается при обширных инфарктах. Выделяют несколько форм: а). Рефлекторный - происходит падение АД. Больной вялый, за- торможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение. б). Аритмический - на фоне нарушения ритма; в). Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем 90%. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое наруше- ние сократительной способности миокарда при обширных его пораже- ниях, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса. Ми- нутный объем падает до 2.5 л/мин. Чтобы удержать АД рефлекторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недостаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуются микротромбы ( уве- личенная свертываемость крови при инфаркте миокарда с пониженной скоростью кровотока ). Следствием микротромбообразования являет- ся капилляростаз, появляются открытые артерио-венозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличи- вают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы в следствии тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, МОК пада- ет еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца. КЛИНИКА истинного шока: - слабость, заторможенность - практически ступор; - АД падает до 80 и менее, но не всегда так четко; - пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст.; - кожа холодная, землисто серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляростаза; - пульс нитевидный, часто аритмичный; - резко падает диурез, вплоть до анурии. 5. Нарушения в ЖКТ: - парез желудка и кишечника; - желудочное кровотечение. Эти нарушения чаще при кардиогенном шоке, связаны с увеличе- нием количества глюкокортикоидов. # # # Во II периоде возможны все 5 предыдущих осложнений, а также осложнения собственно II периода: 1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде, обычно на 2-3 день от начала заболевания: - усиливаются или появляются боли за грудиной, постоян- ные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается. Меняет- ся при изменении положения тела и при движениях; - одновременно появляется шум трения перикарда. 2. Пристеночный тромбэндокардит: возникает при трансмураль- ных инфарктах миокарда с вовлечением в патологический процесс эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появля- ются вновь после некоторого спокойного периода. Основным ослож- нением такого состояния является тромбоэмболия сосудов головного мозга, конечностей и других сосудов большого круга кровообраще- ния. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании. 3. Разрывы миокарда наружные и внутренние: а). Наружный разрыв - разрыв миокарда с тампонадой перикар- да, обычно имеет период предвестников - рецидивирующие боли, не поддающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождает сильнейшей болью и через несколько секунд больной теряет сознание. Сопро- вождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в период разрыва, то развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с тампонадой сердца. Длительность жизни с момента разрыва исчисля- ется минутами, редко часами. В исключительно редких случаях при прикрытой перфорации ( кровоизлияние в осумкованную полость пе- рикарда ) больные могут жить несколько дней или даже месяцев. б). Внутренний разрыв - отрыв папиллярной мышцы. Чаще бывает при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к острой кла- панной недостаточности ( острой митральной недостаточности ). Резчайшая боль и кардиогенный шок. Развивается острая левожелу- дочковая недостаточность ( отек легких, границы сердца резко увеличены влево ). Характерен грубый систолический шум с эпи- центром на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. На верхушке часто удается обнаружить и систолическое дрожание. На ФКГ - лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Необходимо срочное оперативное вмешательство. в). Внутренний разрыв: разрыв межпредсердной перегородки: Встречается редко. Внезапный коллапс, вслед за которым нарастают явления острой левожелудочковой недостаточности. г). Внутренний разрыв: разрыв межжелудочковой перегородки: Часто летальный исход. Это все признаки острой левожелудочковой недостаточности: - внезапный коллапс; - одышка, цианоз; - увеличение сердца вправо; - увеличение печени; - набухание шейных вен; - грубый систолический шум над грудиной,систолическое дрожание, диастолический шум; - нередко нарушения ритма и проводимости ( полная поперечная блокада ). 4. Острая аневризма сердца - по клиническим проявлениям со- ответствует той или иной степени сердечной недостаточности. Наи- более частая локализация постинфарктной аневризмы - левый желу- дочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы спо- собствует глубина и протяженность инфаркта миокарда, повторный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточ- ность. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном ин- фаркте миокарда в период миомаляции. - нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение границ сердца и его объема; - надверхушечная пульсация или симптом "коромысла": ( надверхушечная пульсация и верхушечный толчок ), если аневризма формируется на передней стенке сердца; - протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон; - систолический шум, иногда шум "волчка"; - несоответствие между силой пульсации сердца и слабым на- полнением пульса; - на ЭКГ: нет зубца R, появляется форма QS - широкий Q, от- рицательный зубец Т, т.е. сохраняются ранние признаки ин- фаркта миокарда ( от самого начала ЭКГ без динамики ); - наиболее достоверна вентрикулография; - лечение оперативное. ИСХОДЫ: - часто аневризма приводит к разрыву; - смерть от острой сердечной недостаточности; - переход в хроническую аневризму. # # # III ПЕРИОД: 1. Хроническая аневризма сердца: - происходит в результате растяжения постынфарктного рубца; - появляются или долго сохраняются пристеночные тромбы сердца, надверхушечная пульсация; - аускультативно: двойной систолический или диастоли- ческий шум ( систолический шум Писта ); - ЭКГ - застывшая форма острой фазы; - помогает рентгенологическое исследование. 2. Синдром Дресслера или постынфарктный синдром: связан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов. Осложнение появляется не ранее 2-6 недели заболевания, что дока- зывает антигенный механизм его образования. Возникают генерали- зованные поражения серозных оболочек ( полисерозиты ), иногда вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит, плеврит, поражения суставов, чаще левого плечевого. Перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в эксудативный. Ха- рактерны боли в боку, за грудиной, связанные с поражением пери- карда и плевры. Подъем температуры до 40, лихорадка носит воло- нообразный характер. Болезненность и припухлость в грудинноре- берных и грудинноключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плев- рита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представля- ет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случа- ях иногда трудно дифференцировать синдром Дресслера с повторным инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов все симптомы быстро исчезают. Часто пневмония. 3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом круге крово- обращения. При этом эмболы попадают в легочную артерию из вен малого таза, нижних конечностей при тромбофлебите. Осложнения возникают когда больные начинают двигаться после длительного постельного режима. Проявления тромбоэмболии легочной артерии следующие: - легочная гипертензия; - коллапс; - тахикардия ( перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гисса; - рентгенологически выявляются признаки инфаркта миокарда, пневмонии; - необходимо произвести ангиопульмонографию, т.к. для своев- ременного хирургического лечения необходим точный топичес- кий диагноз; - профилактика заключается в активном ведении больного. 4.Постынфарктная стенокардия: так говорят в том случае, если до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли после перенесенного инфаркта миокарда. Постынфарктная стенокар- дия делает прогноз серьезней. # # # IV ПЕРИОД: осложнения периода реабилитации относятся к ос- ложнениям ИБС. ПОСТЫНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ: --------------------------- Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием рубца. Иногда его называют ишемической кардиопатией. Основные проявления: - нарушения ритма; - нарушения проводимости; - нарушения сократительной способности; - наиболее частая локализация: верхушка и передняя стенка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА: ----------------------------------------------- 1. СТЕНОКАРДИЯ: - при инфаркте боли носят нарастающий характер; - большая интенсивность болей при инфаркте; - при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены; - при стенокардии - заторможены; - при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина; - при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более 30 минут; - при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте - об- ширная; - наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда; - окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам 2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма. - длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более; - при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов; - изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ держатся только 1-3 дня и полностью обратимы; - нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза. 3. ПЕРИКАРДИТ: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда. - боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет на- растающего волнообразного нарастания болей; - нет предвестников ( стабильной стенокардии ); - боли четко связаны с дыханием и положением тела; - признаки воспаления ( повышение температуры, лейкоци- тоз ) появляются не после начала болей, а предшеству- ют или появляются вместе с ними; - шум трения перикарда, сохраняется долго; - на ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологи- ческого зубца Q - главного признака инфаркта миокар- да. Подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый как при инфаркте миокарда. При перикардите, при возвращении сегмента ST на изо- линию, зубец Т остается положительным , при инфаркте - отрицательным. 4. ЭМБОЛИЯ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ( как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда ). - возникает остро, резко ухудшается состояние больного; - острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку; - при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность: а). приступ удушья; б). диффузный цианоз. - причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тром- бофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза; - чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, по- этому боли чаще отдают вправо; - признаки острой сердечной недостаточности по правоже- лудочковому типу: а). одышка, цианоз, увеличение печени; б). акцент II тона на легочной артерии; в). иногда набухание шейных вен; - ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блока- да правой ножки пучка Гисса. Эти изменения исчезают через 2-3 дня; - эмболия часто приводит к инфаркту легкого: а). хрипы, б). шум трения плевры, в). признаки воспаления, г). реже кровохарканье. - рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще справа внизу. 5. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ: чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода пред- вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, харак- терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра- няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи- нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче- вой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков ин- фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками. 6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА: необходимо дифференцировать с абдоми- |