ЛЕКЦИИ по кардиологии.. Артериальная гипертензия
 Скачать 364.21 Kb.
|
|
нальной формой инфаркта миокарда: - бывает чаще у женщин; - есть четкая связь с приемом пищи; - боли не носят нарастающего, волнообразного характера, чаще иррадиируют вправо вверх; - часто повторная рвота; - локальная болезненность, однако это бывает и при ин- фаркте миокарда в следствии увеличения печени; - помогает ЭКГ; - повышена ЛДГ-6, а при инфаркте - ЛДГ-1. 7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: - тесная связь с едой, приемом жирного, сладкого,алко- голя; - опоясывающие боли; - повышенная активность ЛДГ-5; - повторная, часто неукротимая рвота; - помогает установление активности ферментов: амилаза мочи; - ЭКГ; 8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА: - на рентгенограмме - воздух в брюшной полости ( "над- печеночный серп" ); 9. ОСТРЫЙ ПЛЕВРИТ: связь с дыханием. - шум трения плевры; - воспалительная реакция организма с самого начала за- болевания; 10. ОСТРЫЕ КОРЕШКОВЫЕ БОЛИ: (рак, туберкулез позвоночника, радикулит): - боли, связанные с положением тела. 11. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС: - признаки дыхательной недостаточности; - коробочный перкуторный тон; - отсутствие дыхания при аускультации ( не всегда ). 12. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА: - боли связаны с положением тела; - боли проявляются после приема пищи; - тошнота, рвота; - может быть высокий тимпанит при перкуссии сердца; 13. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: в случает захвата патологическим процессом медиастенальной плевры могут быть боли за грудиной. - данные со стороны легких; - высокая лихорадка; - помогают ЭКГ и рентгенограмма; ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: --------------------- 1. ИБС; 2. Атеросклероз коронарных артерий; 3. Инфаркт миокарда с указанием даты и локализации патологи- ческого процесса; 4. Осложнения. ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ------------------------- Две задачи: - профилактика осложнений; - ограничение зоны инфаркта; Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания. * * * 1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период это предупредить возникновение инфаркта миокарда: - постельный режим до тех пор, пока есть признаки на- растания сердечной недостаточности; - прямые антикоагулянты: Гепарин можно в/в, но чаще подкожно по 5-10 тыс.Ед через каждые 4-6 часов; - антиаритмические средства: глюкоза 5% 200-500 мл калия хлорид 10% 30.0 мл сульфат магния 25% 20.0 мл инсулин 4 - 12 Ед кокарбоксилаза 100 мг Это поляризующая смесь, если у больного сахарный ди- абет, то глюкозу заменяют физ.раствором. - бета-адреноблокаторы: Анаприлин 0.04 - нитраты пролонгированного действия: Сустак-форте - седативные; - гипотензивные средства; - иногда производят экстренную реваскуляризацию миокар- да. * * * 2. Острейший период: основная цель - ограничение зоны пов- реждения миокарда. - снятие болевого синдрома: начинать правильнее с ней- ролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. осложнений меньше. Фентанил 1-2 мл на глюкозе; Дроперидол 2.0 мл или Таламонал ( содержит 0.05 мг Фентанила и 2.5 мг Дро- перидола ) - 2-4 мл в/в струйно. Анальгетический эффект наступает немедленно и сохраняется 30 минут ( 60% больных ). Фентанил, в отличии от опиатов редко уг- нетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается, не нарушается кишечная перильстатика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбитуратами, т.к. возможно потенцирование побочных эффектов. При неполном эффекте повторно вводят через 1 час. Группа морфина: - Морфин 1% 1 мл п/к или в/в струйно; - Омнопон 1% 1 мл п/к или в/в; - Промедол 1% 1 мл п/к. Побочные эффекты препаратов группы морфина: а). угнетение дыхательного центра ( показано введение Налор- фина 1-2 мл в/в ); б). снижение рН крови - индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца; в). способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолемии; г). мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перильстатики ки- шечника и парез мочевого пузыря. В связи с возможностью указанных осложнений применение мор- фина и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму. Возможна закисно-кислородная анальгезия при инфаркте, что является приоритетом советской медицины. Применяют ее по следую- щей схеме: +--------------------------------------------------------------+ | Этап проведения | Техника выполнения | +-------------------+------------------------------------------| | | Введение Пипольфена, Атропина, Морфина, | | Премедикация | Дроперидола ( в том числе на догоспи- | | | тальном этапе ) | +-------------------+------------------------------------------| | Денитрогенизация | Вентиляция легких чистым кислородом | | | в течении 3 - 5 минут | +-------------------+------------------------------------------| | I период | Ингаляция закисью азота и кислорода | | анестезии | в соотношении 2.5:1 в течении 10 минут | +-------------------+------------------------------------------| | II период | Ингаляция закисью азота и кислорода | | анестезии | в соотношении 1:1 до 5 часов | +-------------------+------------------------------------------| | Выведение | Вентиляция легких чистым кислородом | | из наркоза | в течении 10 минут | +--------------------------------------------------------------+ Для обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения применяют: - Анальгин 50% 2.0 мл в/м или в/в - Димедрол 1% 1.0 мл в/м - Аминазин 2.5% 1.0 мл в/в или в/м Эти препараты оказывают седативный эффект и потенцируют действие наркотиков, кроме того Аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только Димедрол с Анальгином. При локализации инфаркта миокарда на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией. В этом случае вводят холинолитик: Атропина сульфат 0.1% 1.0 мл. При та- хикардии этого не делают. Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому показано: - введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта а). Гепарин 10-15 тыс.Ед ( в 1 мл 5тыс.Ед ) в/в; б). Фибринолизин в/в капельно; в). Стрептаза 200 тыс. Ед на физ.растворе в/в ка- пельно. Гепарин вводят в течении 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови. Вводят 4-8 раз в сутки ( длительность действия 6 часов ). Лучше в/в. Также повторно вводится Фибринолизин в тече- нии 1-2 суток, т.е. в течении только первого периода. - профилактика и лечение аритмий: - поляризующая смесь ( состав см. выше), входящие в нее инградиенты способствуют проникновению калия в клетки. - Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых формах аритмий. 50-70 мг струйно. - Новокаинамид 100 мг в/в струйно через 5 минут до достижения эффекта, далее капельно. - Обзидан до 5 мг в/в медленно! - Хинидин по 0.2-0.5 через 6 часов внутрь. - применяют также нитраты пролонгированного действия: - Нитросорбид; } вследствии коронарорасширяющего - Эринит; } действия улучшают коллатеральное - Сустак; } кровообращение и тем самым ограни- - Нитронол } чивают зону инфаркта * * * 3. Острый период инфаркта миокарда. Цель лечения в остром периоде инфаркта миокарда - предуп- реждение развития осложнений: - при неосложененном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают лечебную физкультуру; - отменяют Фибринолизин (1-2 день ), Но Гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания; - за 2-3 дня до отмены Гепарина назначают антикоагулянт неп- рямого действия. При этом обязателен контроль протромбина 2-3 раза в неделю. Рекомендуется снижать протромбин до 50%. Исследуют также мочу на эритроциты (микрогематурия); - Фенилин ( список "А" ) 0.03 по три раза в день. Отличается от других препаратов быстрым эффектом - 8 часов; - Неодикумарин таблетки по 0.05: в 1 день по 0.2 3 раза во 2 день по 0.15 3 раза далее - по 0.1-0.2 в сутки индивидуально; - Фепромарон таблетки по 0.005; - Синкумар таблетки по 0.004; - Нитрофарин таблетки по 0.005; - Омефин таблетки по 0.05; - Дикумарин таблетки по 0.1; Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия: - аритмии; - трансмуральный инфаркт ( при нем почти всегда есть коронаротромбоз ); - у тучных больных; - на фоне сердечной недостаточности. Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого действия: 1. Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к крово- течениям. 2. Заболевания печени (гепатит, цирроз). 3. Почечная недостаточность, гематурия. 4. Язвенная болезнь. 5. Перикардит и острая аневризма сердца. 6. Высокая артериальная гипертензия. 7. Подострый септический эндокардит. 8. Авитаминозы А и С. Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых ан- тикоагулянтов и фибринолитических веществ, создание гипокоагуля- ции с целью профилактики повторныхинфарктов миокарда или рециди- вов, предупреждения тромбоэмболических осложнений. В остром периоде инфаркта миокарда наблюдается два пика на- рушения ритма - в начале и конце этого периода. Для профилактики и лечения дают антиаритмические препараты (поляризующая смесь, др препараты - см. выше). По показаниям назначают преднизолон. Применяют также анаболические средства: - ретаболил 5% 1,0 внутримышечно - улучшает ресинтез макро- эргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокар- да. - Нераболил 1% 1,0. - Нерабол таблетки 0,001 (0,005). С третьего дня заболевания начинают довольно быстро расши- рять режим. К концу ппервой недели больной должен садиться, че- рез 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбу- латорное наблюдение и лечение у кардиолога. Диета. В первые дни заболевания питание резко ограничено, дают малокалорийную6 легкоусваиваемую пищу. Не рекомендуется мо- локО,капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. Начи- ная с 3 дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуется масляное слабительное или очистительные клизмы, чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса. 4. Период реабилитации. Различают: а) Физическую реабилитацию - восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходи- мо добиться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение. б) Психологическую реабилитацию. У больных перенесших ин- фаркт миокарда нередко развивается страх перед повторныминфарк- том. При этом может быть оправдано применение психотропных средств. в) Социальную реабилитацию. Больной после перенесенного ин- фаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем он направляется на ВТЭК. 50% Больных к этому времени возвращаются к работе, работоспособность восстанавливается практически пол- ностью. Если появляются осложнения6 то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев. Лечение осложненного инфаркта миокарда: -------------------------------------- 1. Кардиогенный шок: а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом). Необходимо струйное введение анальгетиков: - морфин 1% 1,5 мл подкожно или струйно. - анальгин 50% 2 мл внутримышечно, внутривенно. - Таламонал 2-4 мл внутривенно струйно. Сосудотонизирующие средства: - кордиамин 1-4 мл внутривенно (флакон по 10 мл); - мезатон 1% 1 мл подкожно, внутривенно на физиол. растворе; - норадреналин 0,2% 1,0 мл; - ангиотензинамид 1мг внутривенно капельно. б) Истинный кардиогенный шок. Повышение сократительгой способности миокарда : - строфантин 0,05% - 0,75 мл внутривенно, медленно на 20 мл изитонического раствора или на поляризующей смеси. - глюкогон 2-4 мг внутривенно капельно на поляризующем растворе. Обладает значительным преимуществом перед гликозидами: обладая, как и гликозиды положительным инотропным действием, не имеет аритмогенного. Может быть использован при передозировке сердечных гликозидо. Обязательно вводить на поляризующей смеси или в смеси с другими препаратами калия, так как он вызывает ги- покалиемию. Нормализация артериального давления: - норадреналин 0,2% 2-4 мл на 1 л 5% раствора глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100 мм.рт.ст. - мезатон 1% 1,0 внутривенно; - кордиамин 2-4 мл; - гипертензинамид 2,5-5 мг на 250 мл глюкозы внутривенно капельно под обязательным контролем артериального давления, так как обладает резко выраженным прессорным действием. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов: - гидрокортизон 200 мг; - преднизолон 100 мг. Вводить на физиологическом растворе. Нормализация реологических свойств крови (обязательно обра- зуются микротромбы, нарушается микроциркуляция). Применяют гепа- рин в общепринятых дозах, фибринолин, низкомолекулярный декстра- ны. Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: - реополиглюкин, полиглюкин - до 100 мл по 50 мл в 1 минуту. Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): - Натрия бикарбонат 5% до 200 мл; - натрия лактат. Повторное введение обезболивающих веществ. Восстановление нарушений ритма и проводимости. Иногда используют аортальную контрпульсацию - один из видов вспомогательного кровообращения; операцию иссечения зоны некроза в остром периоде6 гипербарическую оксигенацию. 2. Атония желудка и кишечника. Связаны с введением больших доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микро- циркуляции. Для ликвидации необходимо: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды, постановка газоот- водной трубки, введение внутривенно гипертонического раствора (хлорид натрия 10% 10,0), паранефральная новокаиновая блокада. Эффективен ПРОЗЕРИН 0,05% 1,0 подкожно. 3. Постынфарктный синдром. Осложнение аутоимунной природы, поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством яв- ляется назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отлич- ный эффект. Преднизолон 30 мг (6 табл.), лечить до исчезновения прояв- лений заболевания, затем дозу очень медленно снижать в течение 6 недель. продолжать поддерживающую терапию по 1 таблетке в день. при такой схеме лечения рецидивов не бывает. Используется десенсибилизирующая терапия. КАРДИОСКЛЕРОЗ ============= КАРДИОСКЛЕРОЗ - это разрастание соединительной ткани в сер- дечной мышце, наступающее обычно вслед за гибелью мышечных воло- кон или параллельно ей. По причинам развития кардиосклероза можно выделить следую- щие его виды: 1. На месте бывшего воспаления при миокардите. Миокардити- ческий кардиосклероз. причина его развития связана с наблюдающи- мися при миокардите экссудативными и пролиферативными процессами в строме миокарда и деструктивными изменениями миоцитов. для этого вида кардиосклероза характерны инфекционное и аллерги- ческое заболевания в анамнезе, наличие очагов хронической инфек- |