ЛЕКЦИИ по кардиологии.. Артериальная гипертензия
Скачать 364.21 Kb.
|
жение массы тела, ознобы. При внешнем осмотре выявляется бледность кожных покровов с желтоватым оттенком. Характерен геморагический синдром: петехии, синяки, носовые кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, иногда субарахноидальные кровоизлияния. Петехии чаще обнаруживаются на коже в области ключиц, у основания ногтевого ложа, на конъюнкти- ве глаз и слизистой рта. Причины возникновения геморрагического синдрома: - нарушение проничаемости сосудистой стенки(васку- лит). - увеличение селезенки и нарушение ее функции, что проявляется тромбоцитопенией. Ярко выражено угне- тение кроветворения: анемия, бледность. Синдром Лукина-Лидмана - геморрагические петехии на слизис- тых и под ногтями. Иногда находят красные болезненные узелки, впервые описанные Ослером(узел Ослера), которые возникают из-за поражения капилляров. При длительном течении заболевания обнару- живаются ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Легкая желтушность обусловлена возникновением токсичес- кого гепатита(кожа цвета "кофе с молоком"). Увелечение пече- ни(гепатомегалия) может быть связана с двумя причинами: токси- ческий гепатит, сердечная недостаточность. В начале заболевания температура гектическая с сильными раз- махами, значительно изнуряющая больного. Однако, возможен и суб- фебрилитет. Постепенно формируются симптомы поражения сердца: - первым поражается аортальный клапан. Формируется его недостаточность. Возникает систолический шум над аортой. - если страдает миокард(миокардит),то на первый план будут выступать симптомы сердечной недостаточности. - возникают аритмии. Возможно формирования надрывов и перфораций створок, разрыв хорд или папиллярных мышц, что резко ухудшает гемодинамику. Заболевание особенно тяжело протекает при тромбоэмболических осложнениях, связанных с явлениями эндокардита: - инфаркт миокарда из-за эмболии в коронарной арт-и. - инфаркт почки при попадании эмбола в сосуды почки. - инфаркт селезенки, иногда с последующим развитием абсцесса. - эмболия сосудов головного мозга - инсульт. - эмболия сосудов кишечника и конечностей с соот- ветствующей симптоматикой. Общим для указанных осложнений является болевой синдром и коллаптоидное состояние. Нарастают признаки восталения. Темпера- турная реакция выражена. Функция соответствующего органа резко страдает. В случае длительного течения подострого септического эндо- кардита страдают почки. Возникают: 1. Очаговый нефрит, который проявляется мочевым синдромом, протеинурией, гематурией, цилиндры в моче. 2. Диффузный гломерулонефрит - проявляется артериальной ги- пертензией, нерезко выраженными отеками. Температура может сни- жаться, что иногда является поводом для постановки ошибочного диагноза гломерулонефрита, как самостоятельного заболевания. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: ------------------------ 1. Проводят повторные посевы крови, особенно на высоте лихо- радки, озноба. Приблизительно в 40% случаев высевается стафило- кокк, в 60% - зеленящий стрептококк и другие возбудители. Это является абсолютным признаком заболевания. 2. Клинический анализ крови: - отмечается умеренная нормохромная анмемия без ре- тикулоцитоза; - тенденция к лейкопении с большим сдвигом влево до юных нейтрофилов. При ревматизме отмечается лейко- цитоз, что важно для дифференциальной диагностики; Лейкоцитоз при септическом эндокардите может отме- чаться в случае тромбоэмболических осложнений.ъ - эозинофилия; - моноцитоз; - тромбоцитопения; - частым признаком явялется токсическая зернистость лейкоцитов; - СОЭ резко увеличена до 50-70 мм/час; - электрофореграмма белков крови обнаруживает норму или гипергамма-глобулинемию; - формоловая! проба типично положительна; 3. Ложно положительна реакция Вассермана, Кана. 4. Анализ мочи наиболее информативен в случаях длительного течения, когда уже развивается нефрит: протеинурия, микрогемату- рия. 5. Тесты по выявлению геморрагического синдрома: симптом щипка, жгута. 6. Иногда в крови обнаруживается ревматоидный фактор, отме- чается снижение уровня комплемента. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения связаны с явлениями ги- перспленизма. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: ---------------------------- 1. Проводят с ревматизмом. Для ревматизма характерно: - при ревматизме отмечаются боли в суставах, их ви- димые изменения в 30% случаев. Возможны не артрал- гии, а полиартрит. - чаще формируется митральный порок, а аортальный только при повторных атаках. - нарушаются проводящие системы сердца, нередко воз- никает атриовентрикулярная блокада(удлинение ин- тервала PQ). - симптомы геморрагического диатеза отсутствуют. - при ревматизме явлений гиперспленизма не отмечает- ся. - нет утолщения ногтевых фаланг в виде барабанных палочек. - практически не поражаются почки. - в сомнительных случаях посевы крови при ревматизме стерильны. - в дифференциальной диагностике помогает определе- ние титра антител(антистрептолизина и антигиалуро- нидаз). 2. Сиситемная красная волчанка(СКВ). Для нее характерно: - страдают преимущественно женщины, а подострый сеп- тический эндокардит встречается чаще у мужчин. - часто поражаются серозные оболочки и возникает пе- рикардит, плеврит. - эритема на лице в виде бабочки. - посевы крови стерильны. - тромбоэмболических осложнений не бывает. - LE-розетки в крови. 3. Диффузный гломерулонефрит: - при нем не бывает периода длительной предшествую- щей лихорадки. - при гломерулонефрите не формируется порок сердца. - спленомегалия отсутствует. - нет тромбоэмболических осложнений. - гемокультура стерильна. 4. Сифилитический аортит: - явления геморрагического диатеза отсутствуют. - увеличения паренхиматозных органов не происходит. - есть симптомы сифилитического аортита и признаки поражения других органов(нервной системы, костной). ЛЕЧЕНИЕ: ------- Госпитализация обязательна. Показан строгий постельный ре- жим. Диета без особых ограничений, однако при признаках сердеч- ной недостаточности количество NaCl ограничивают. 1. Антибиотикотерапия: в ходе лечения необходимо повторно определять чувствительность флоры к выбранному препарату. При чувствительности к пенициллину(зеленящий стрептококк) его назна- чают в больших доза: 10 млн. Ед/сут. в/м. Если пенициллин вызы- вает аллергические реакции, то назначают антибиотики цефалоспо- ринового ряда: Цефалотин, Цефалоридин и др. Пенициллин обычно комбинируют со Стрептомицином, что позволяет уменьшить суточную дозу Пенициллина. При золотистом стафилококке эффективен Линкомицин. При грамм(-) возбудителях показано применение Неомицин, Ка- намицин. Если в течении 3-4 суток применение антибиотика не дает эф- фекта , его заменяют на другой или назначают комбинацию антибио- тиков. Возможно в/в введение препаратов. 2. Десенсибилизирующие средства: Димедрол, Пипольфен. 3. Глюкокортикоиды: Преднизолон назначают в дозе 20-30 мг/сут. в течении 7-10 дней. Начинают прием препарата через 2-3 дня после курса десенсибилизирующей терапии. 4. Общеукрепляющая терапия : витамины, дробное переливание крови. 5. Препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: витамин "С" 2-4 г/сут. , Рутин 0.1 3 раза/сут., Глюконат(хлорид) кальция, витамин "К". ТАНАТОГЕНЕЗ: - нарастающая сердечная недостаточность; - уремия; - генерализация сепсиса; - практически всегда формируется недостаточность аортального клапана. 35% больных теряют трудоспособность. |