Анастомозы. Артериальные анастомозы верхней и нижней конечности План
 Скачать 68.07 Kb.
|
1 2 Общая анатомия анастомозов в кровеносной системе. История исследований окольного кровообращения. Начало широких экспериментальных исследований окольного кровообращения было положено великим русским хирургом Н.И. Пироговым, нашедшим немало последователей в этом направлении среди отечественных хирургов и анатомов (С.П. Коломин, В.А. Оппель, В.Н. Тонков). Известны также работы и зарубежных авторов (Купер, Порта, Нотнагель, Лериш и многие другие). В.Н. Тонков, возродив опыты Н.И. Пирогова и да новое идейное направление работам в этой области, положил начало систематическому экспериментально – морфологическому исследованию кровеносных сосудов в условиях окольного кровообращения у животных. В.Н. Тонковым и его школой создано современное учение советской анатомии о пластичности кровяных сосудов в различных условиях кровообращения. Только такое направление научной мысли позволило оживить представление о физиологическом значении анастомозов, их преобразовании и новообразовании при нарушении кровотока и развитии, таким образом, коллатерального кровообращения и исследовать роль нервной системы в этих процессах. Большой вклад в изучение анастомозов в венозной системе внесен трудами В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова, Ф.И. Валькера и их сотрудников. Интерес к анастомозам в кровеносной системе и правильная оценка их практического значения отражены в многочисленных работах отечественных и зарубежных хирургов. Определение и классификация анастомозов. Кровеносные сосуды – артерии, капилляры и вены, - участвуя совместно с лимфатической системой в обмене веществ, широко распространены в организме; они пронизывают вместе с нервами его ткани и органы. Как разветвления артерий, так и притоки венозных стволов образуют разнообразные сите и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы, способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую. Наиболее полное представление о кровеносном русле в организме дают просветленные и коррозионные препараты после инъекций сосудов. Значительным шагом вперед в изучении сосудов является наполнение их контрастными веществами на трупе и у живого человека с последующей рентгенографией. Сообщение артерий между собой, а также вен могут достигаться различными способами. По виду соединений артерий и вен друг с другом различают три основные формы анастомозов. Артериальные и венозные дуги, arcus arteriosus et venosus. Две артерии или две вены, встречаясь, соединяются своими концами, как бы переходя одна в другую, образуя общий ствол, изогнутый наподобие аркады или дуги. Этот вид анастомозов характерен для частей тела и внутренних органов, обладающих значительной подвижностью. Примером служат артериальные и венозные ладонные дуги, arcus volaris superficialis et profundus, дугообразные анастомозы на большой и малой кривизнах желудка, образованные желудочно-сальниковыми и правой и левой желудочными артериями (aa. gastroepiploicae dextra et sinistra, aa. gastricae dextra et sinistra) и соответствующими им венами (vv. gastroepiploicae dextra et sinistra, v. coronaria ventriculi, v. pylorica), обширная аркада, составленная ветвью средней кишечной артерии, a. colica media, и восходящей ветвью левой кишечной артерии (r. ascendes a. colica sinistra) – так называемая «риоланова дуга». Артериальные и венозные сети, rete arteriosum et venosum. К ним относятся, например, сети вокруг суставов. Артериальные и венозные сплетения, plexus arteriosus et venosus. Примером могут служить: plexus chorioideus, сосуды tunica vasculosa oculi, венозные сплетения, особенно развитые вокруг некоторых внутренних органов. Между указанными основными формами анастомозов имеются переходные. Например, анастомозы, образованные двумя конвергирующими артериями, сходящимися под углом (обычный способ слияния вен). Распространены поперечные и косые анастомозы между двумя сосудами. Среди артерий – это соединения между передними мозговыми артериями (aa. cerebri anteriores), a. communicans anterior и между задними мозговыми артериями (aa. crebri posteriores) и внутренними сонными артериями (aa. carodites internae) – aa. communicantes posteriores. Все анастомозы отходят от основного ствола обычно под острым, прямым и тупым углами, в последнем случае они имеют возвратное направление (например, различные aa. recurrentes). Венозная система, весьма разнородная по своему происхождению, архитектуре и строению составляющих ее компонентов, разнообразна и по функции. В венозной системе дополнительными путями оттока крови, кроме основных, глубоких вен и их притоков, служат еще поверхностные, или подкожные, вены, широко развитые венозные сплетения, например в области позвоночного столба, в полости таза и в других областях тела. Некоторые сплетения играют роль особых венозных депо. Анастомозы, как артериальные, так и венозные, играют исключительно важную роль в распределении крови в областях организма, и вместе со всей сосудистой системой находятся под влиянием нервных механизмов регуляции. Они приобретают особое значение в патологии при нарушениях кровотока в основных артериальных и венозных магистралях или в их ветвях и притоках, обеспечивая коллатеральное (окольное) кровообращение, то есть движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основных сосудов (коллатералями). Среди сосудов – коллатералей – по месту их расположения различают вне- и внутриорганные сосуды мышц (мышечные), кожи (кожные), надкостницы и кости, vasa vasorum, vasa nervorum, сосуды стенок полых и паренхиматозных органов, которые, будучи связаны анастомозами, также принимают участие в коллатеральном обращении. Анастомозы, соединяющие ветви какой-либо крупной артерии или притоки какой-либо крупной вены между сбой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, мы называем внутрисистемными в отличии от анастомозов, соединяющих разветвления и притоки (вен) различных сосудов. Последние мы называем межсистемными. Околососудистое добавочное окольное русло в кровеносной системе. Исследования А.Т. Акиловой, А.И. Головинского, Р.А. Войнера, Н.Н. Златицкой и других исследователей показали, что в кровеносной системе, помимо известных ранее артерий и вен, существует еще богатейшее по своему суммарному объему добавочное окольное русло. Уже давно при изучении питания стенок различных кровеносных сосудов (vasa vasorum) обращали внимание на мельчайшие артерии, расположенные рядм со стенкой крупных сосудов, идущие вдоль ее и образующие часто непрерывный ряд анастомозов. Эти артерии обнаруживались как возле артериальных, так и венозных стволов. И. Гиртль (1864) подчеркивал возможное значение их в окольном кровообращении как добавочных путей кровотока. В. Шпальтегольц (1893) наблюдал такие сосудики возле венечных артерий сердца. Подобные картины описывали и отечественные авторы (П.Н. Острогорский, 1922, К.А. Григорович, 1937). В последствии несомненное участие этих добавочных к основным сосудам околоосудистых артерий и вен в окольном кровообращении было показано в опытах на животных. Специальные исследования (1945 - 1954), а именно А.Т. Акиловой, в области поверхностных вен руки и венозного русла печени, А.И. Головинского, в области поверхностных вен ноги, И.Ф. Конкина, в области собственных вен сердца и многие другие показали, что в кровеносной системе человека и животных, помимо ранее известных артерий и вен, их ветвей и притоков и анастомозов между ними, существует еще богатейшее по своему объему кровеносное русло, которое может играть роль окольных путей. Это русло, сопровождая основные артерии и вены, их ветви и притоки, является добавочным к основным путям кровотока. Располагаясь вдоль артерий и вен в виде тонких артериальных и венозных стволиков, эти сосуды происходят из различных источников. Соединяясь между собой продольными и поперечными анастомозами, они образуют вокруг сосудистых стволов сети в виде артериальных и венозных муфт, представляющих окольные пути кровообращения, так называемые параартериальные (около артерий) и паравенозные (возле вен). В норме это русло, расположенное рядом с сосудисто-нервным пучком, является источником питания составляющих его артерий, вен и нервов, а также принимает в себя венозную кровь от этих органов. Учение о добавочном окольном русле в кровеносной системе тесно связано с анатомией сосудов, обеспечивающих васкуляризацию их стенки (так называемых vasa vasorum, к которым относятся артерии, вены и лимфатические сосуды). Артерии сосудов (arteriae vasorum), подходя к их стенке, образуют возле или вокруг нее густые сети, составленные из идущих вдоль сосуда и богато анастомозирующих между собой стволиков. Это так называемые экстрамуральные сети мощного по объему и весьма важного по физиологическому значению параартериального или паравенозного артериального русла. Вены сосудов (venae vasorum), беря начало в капиллярной сети их стенки, «выходят» за пределы последней, образуя также густые сети или сплетения, составляющие, подобно артериям, объемистое, весьма важное физиологически параартериальное или паравенозное русло. Такое добавочное кровеносное русло, располагающееся не только возле кровеносных, но и рядом с сопровождающими их нервными стволами следует считать не только околососудистым, но и околонервным. Vasa vasorum вместе с vasa nervorum, являясь источниками питания как сосудов, так и нервов, лучше называть vasa fasciculorum, то есть сосудами, обеспечивающими васкуляризацию сосудисто-нервных пучков в целом. Именно они составляют добавочное окольное русло, расположенное не только рядом с артериями и венами, но также с венами (рис. 1). Новые исследования этого добавочного кровеносного русла в организме существенно расширяют современные представления о возможных путях окольного кровообращения, значительно дополняя прежние сведения о всех известных ранее артериях и венах в организме человека и животных. Артериовенозные анастомозы. Кровь, поступающая в органы по артериям, не вся достигает их капиллярного русла, часть ее в зависимости от интенсивности обмена веществ в каждый данный момент отводится в вены, в обход капилляров, посредством артериовенозных анастомозов, или, как их чаще называют, артерио-венных соустий. До недавнего времени представления об этих сосудах были весьма примитивны. В 1872 – 2876 Г.Ф. Гойер предложил основы классификации этих анастомозов, рассматривая первой формой «непосредственный переход артерии с обыкновенны сложным строением стенки (диаметр которой 0,018 мм) в вену, которая несколько толще (0,027 мм)». Второй формой является такое соустье, которое «представляется в виде мелких сосудистых клубочков», размер их равен 0,022 мм. Они, которые чаще всего найдены в периферических частях тела (в коже кончиков пальцев, носа и ушной раковины), рассматривались как своеобразные аппараты терморегуляции. Участие артериовенозных анастомозов в распределении местного кровотока, в поддержании уровня капиллярного давления в органах, открытие механизмов их нервной терморегуляции (А.С. Шубин, Т.А. Григорьева), выяснение этих соустий в распространении метастазов побудили исследователей уделить большое внимание поисках указанных выше образований. Боталлов проток, самый крупный артериовенозный анастомоз, иногда сохраняющийся у человека после рождения как порок развития кровеносной системы, теперь, с усовершенствованием хирургической техники, все чаще служит предметом успешных оперативных вмешательств, восстанавливающих нормальную циркуляцию крови. Расширение методов исследования артериовенозных соустий при жизни, например путем введения микроскопических стеклянных шариков в артерии различных органов и последующего подсчета их в оттекающей венозной крови или серийной рентгенографии сосудов у живого, а также благодаря различным приемам изучения их на трупе, привело к тому, что эти сосуды стали обнаруживаться почти во всех органах. По литературным данным отечественных авторов (Т.А. Григорьева, 1954) можно считать, что артериовенозные анастомозы располагаются не только в наружных частях тела, но и в кровеносной системе головного мозга, в сетчатке глаза и почти во всех внутренних органах. Впервые артериовенозные соустья на конечностях обнаружил В. Кульчицкий. А.Г. Федорова в лаборатории наблюдала значительное расширение прямых артериовенозных соустий в фасциях и сухожилиях мышц голени у человека, на многих препаратах, полученных от конечностей, ампутированных у больных с облитерирующим эндартериитом (рис. 2). Таким образом, артериовенозные анастомозы, обнаруженные почти во всех органах человека, следует считать закономерным явлением в его кровеносной системе, имеющим важное значение для регуляции местного кровообращения. Анатомическая и физиологическая достаточность коллатералей. В нашей стране школой В.Н. Тонкова в результате многочисленных экспериментально – физиологических исследований получены богатейшие материалы, свидетельствующие об изумительной пластичности кровеносных сосудов у животных. Удавалось наблюдать развитие окольного кровообращения у собак после тотального иссечения у них почти всех крупных артерий конечностей. Только в одном опыте среди многих такое вмешательство на сосудах привело к гангрене. Кошки могут жить многие месяцы после иссечения значительной части задней полой вены, и даже одновременная перевязка обеих полых вен не приводит к гибели животного (на основе опытов А.С. Султанова). Нарушение кровотока в основных магистралях приводит к перестройке сосудистых анастомозов и, таким образом, к развитию окольного кровообращения. Известны случаи облитерации аорты, крупных ее ветвей, облитерации венечных артерий сердца в самом их начале, запустение на значительном расстоянии нижней полой вены у человека. Указанные дефекты чаще обнаруживались случайно на секции, не давая о себе знать при жизни больного. Роль эксперимента в изучении проблемы коллатерального кровообращения весьма важна, но не менее важным в раскрытии всех закономерностей этих процессов является клиническая казуистика, научное значение которой так высоко ценил И.П. Павлов и чего не учитывали многие авторы экспериментально – морфологических исследований по коллатеральному кровообращению. В результате этого до сих пор нет конкретных предложений для медицинской практики, которые бы естественно вытекали из работ экспериментального направления. Такому положению способствовало и то, что коллатерали и их функции изучались без достаточного учета их нерефлекторных связей, их нервной регуляции. Одним из самых актуальных и нерешенных вопросов остается выяснение причин «расхождений» между анатомической и физиологической достаточностью коллатералей. В.А. Оппель полагал, что существует три возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности коллатералей. Анастомозы достаточно широки, чтобы полностью обеспечить окольное кровоснабжение тканей при нарушении кровотока в основных магистралях. В таком случае коллатерали следует считать достаточными и анатомически, и функционально. Анастомозы слабо развиты или отсутствуют совсем. Тогда окольное кровообращение становится невозможным. В таком случае коллатерали следует считать и анатомически, и функционально недостаточными. Анастомозы существуют, но перевязка основных сосудов вызывает расстройство кровообращения. Следовательно, коллатеральное кровообращение не обеспечивается. Такие анастомозы следует считать анатомически достаточными, и функционально недостаточными. Однако такая классификация только констатирует различие явлений, не объясняя их причин. Профессор В.А. Оппель не принимает во внимание так называемый нервный фактор, то есть иннервацию сосудов. Всякое экспериментальное вмешательство на сосуде у животных или операция на сосуде у человека есть одновременная травма нервного аппарата его стенки. Механизму нервной регуляции кровообращения наносится несомненный урон. Но все же, животные в большинстве случаев справлялись с причиненной им травмой, и кровообращение у них восстанавливалось. Это можно объяснить высокой степенью приспособляемости сердечно-сосудистой системы животных и действием компенсаторных механизмов ее нервной регуляции. С другой стороны, имеется немало примеров того, как, несмотря на наличие развившихся анастомозов, кровоснабжение тканей не восстанавливается, и наступает их гибель. В опытах И.Д. Лев (1949-1952) иссечение артерии на задних и передних конечностях у собак с одновременным нарушением афферентной иннервации их тканей нередко приводило к гангрене конечности, несмотря на значительное расширении коллатералей. В.В. Гинзбург показал, что при облитерирующем эндартериите развивается богатейшее коллатеральное русло, во много раз превышающее просвет облитерирующих сосудов. Однако, несмотря на наличие коллатералей, в полной мере развившихся, кровоснабжение тканей резко нарушается, наступает гангрена. Восстановлению кровообращения в этих случаях мешает не отсутствие анастомозов, а выпадения нервных влияний, нарушение трофики тканей, их обмена веществ. Жизнь тканей зависит не только от васкуляризации их, но также, что главное, от их нервной регуляции, от целостности всех звеньев их иннервации. Следует строго различать понятия анатомической и функциональной достаточности сосудистых анастомозов. Первая не всегда совпадает со второй. Решающим критерием в оценке жизненного значения коллатералей являются физиологическое и морфологическое состояния тканей, оказавшихся в условиях окольного кровоснабжения. Только эти показатели могут служить действительными доказательствами истинного значения разных коллатералей. 3. Анастомозы артерий и вен ноги. Анастомозы ветвей наружной подвздошной артерий. Основными источниками кровоснабжения нижней конечности, включая тазовый пояс, а также внутренности таза, являются общие подвздошные артерии, aa. iliacae communes, которые происходят в результате бифуркации брюшной части аорты. Каждая из общих подвздошных артерий делится на наружную и внутреннюю, aa. iliaca externa et iliaca interna s. hypogastrica. Последняя служит главным сосудом, приносящая кровь к внутренностям таза, промежности, срамной и ягодичной областям. Прямым источником питания свободного отдела нижней конечности является наружная подвздошная артерия, нижней пупартовой связки, именуемая бедренной, a. femoralis. Бедренная артерия, отдав от себя самую крупную ветвь,- глубокую артерию бедра, a. profunda femoris, следует далее через бедренно-подколенный канал в подколенную ямку, где она уже называется подколенной артерией, a. poplitea. По существу кровоснабжение самого бедра обеспечивает глубокая артерия бедра со своими ветвями. Наружная подвздошная артерия отдает от себя a. epigastrica inferior, которые сообщаются с артериями, происходящими из других источников. При нарушении кровотока в наружной подвздошной артерии в любом ее участке от начала до уровня отхождения указанных выше ветвей кровь на конечность может поступать по внутренней подвздошной артерии посредством различных анастомозов. Так, a. circumflexa ilium profunda анастомозирует с ветвью внутренней подвздошной артерии, a. iliolumbalis, идущей к подвздошной мышце, m. iliacus. Этот анастомоз образуется у внутреннего края гребня подвздошной кости довольно поверхностно, между указанной выше мышцей и ее фасцией. Весьма существенной значение в таких случаях имеют также анастомозы и других ветвей внутренней подвздошной артерии, a. obturatoria, pudenda interna, glutaea superior et inferior (рис. 3). Необходимо иметь в виду, что восходящие веточки a. iliolumbalis в толще задней брюшной стенки анастомозируют с разветвлениями поясничных артерий. Эти соединения образуют длинные окольные пути, сообщающие брюшную часть аорты с a. iliolumbalis и, тем самым, с a. circumflexa ilium profunda. Посредством этих путей кровь из брюшной части аорты может направляться на бедро в обход наружной подвздошной артерии. Следует упомянуть, что a. circumflexa ilium profunda анастомозирует с глубокой и краниальной ветвями а. glutaea superior. Практический интерес иногда представляет анастомоз между r. obturatorius (из r. pubicus нижней надчревной артерии) с соответствующей ветвью из запирательной артерии, r. pubicus a. obturatoria. В 30% случаев этот анастомоз хорошо важен. При стенозе или перевязках наружной подвздошной артерии этот анастомоз, когда достаточно развит, может играть существенную роль. В периферический отдел a. iliaca externa кровь может поступать из грудной части аорты посредством анастомозов a. epigastrica inferior. А. epigastrica inferior, располагаясь во влагалище прямой мышцы живота, своими боковыми веточками анастомозирет также и с разветвлениями межреберных и поясничных артерий. И те и другие анастомозы соединяют a. epigastrica inferior как с грудной, так и с брюшной частью аорты, они могут служить коллатеральными путями кровотока на нижнюю конечность при нарушениях кровообращения в a. iliaca externa или даже в a. iliaca communis. Можно считать, что периферический отдел a. iliaca externa посредством анастомозов своих ветвей a. circumflexa ilium profunda и а. epigastrica inferior имеет богатые возможности получать кровь не только из a. iliaca communis, непосредственным продолжением которой она является, но и из других крупных артериальных источников, таких как грудная и брюшная части аорты, посредством анастомозов с их ветвями. 3.2.Анастомозы ветвей внутренней подвздошной артерии. Анастомозы внутренней подвздошной артерии, или подчревной артерии, делятся на внутрисистемные и межсистемные. Первая группа анастомозов – внутрисистемные – представляет соединения собственных ветвей a. hypogastrica между собой. Ветви подчревной артерии делятся на париетальные, идущие к стенкам таза, и висцеральные – к его внутренностям. К анастомозам между париетальными ветвями относятся: 1. Соединения между ветвями a. glutaea superior et a. glutaea inferior; 2. анастомозы a. glutaea superior et a. sacralis lateralis. При этом веточки последней, вступающие через передние крестцовые отверстия в крестцовый канал, выходят затем оттуда через задние крестцовые отверстия на дорзальную поверхность крестца, где и анастомозируют с разветвлениями верхней ягодичной артерии; 3. Анастомозы в толще мышц верхнего отдела бедра между глубокой ветвью a. obturatoria и веточками glutaea inferior, и 4. Анастомозы в полости таза между ветвями a. obturatoria и a. iliombalis в области подвздошной ямы, fossa iliaca. Значение этих анастомозов двояко. С одной стороны, они в большей или меньшей степени могут заменить какую-либо одну ветвь a. hypogastrica другой – в случае местных нарушений кровотока. С другой стороны, эти внутрисистемные анастомозы принимают участие в образовании окольных путей кровотока в случае перевязке или стеноза самого ствола a. hypogastrica. Посредством их центральные отделы могут сообщаться с периферическими. Так может случиться при нарушении кровотока в a. hypogastrica в любом ее участке от начала a. iliombalis et a. sacralis lateralis до уровня отхождения запиральной артерии a. obturstoria. Вторая группа анастомозов соединяет ветви a. hypogastrica с ветвями каких-либо других артерий – близлежащих или расположенных от a. hypogastrica на значительном расстоянии. Анастомозы этой группы, обеспечивая приток крови в систему a. hypogastrica из других источников, формируют окольные пути кровоснабжения как всей нижней конечности, так и органов таза. Межсистемные анастомозы в свою очередь делятся на две подгруппы. Одни из них соединяют a. hypogastrica с ветвями брюшной части аорты, другие же – с собственными артериями нижней конечности. Первые обеспечивают приток крови в периферический отдел a. hypogastrica при нарушении кровотока в самом начале артерии. Вторые, соединяя разветвления a. hypogastrica с ветвями a. femoralis, могут служить путями окольного кровотока на нижнюю конечность в случаях нарушения проходимости наружной подвздошной артерии. К первой подгруппе межсистемных анастомозов относятся главным образом соединения a. iliombalis с ветвями aa. lumbales, а также сообщения a. sacralis lateralis с боковыми веточками a. sacralis media.К ним также относятся и анастомозы между aa. haemorrhoidales superior, media et inferior. Посредством их в систему a. hypogastrica поступает кровь из нижней брыжеечной артерии (то есть из брюшной части аорты). A. supermatica interna, анастомозируя с a. deferentialis у мужчин, а у женщин - a. ovarica, анастомозируя с a. uterina, также до известной степени являются дополнительными источникам притока крови в разветвления a. hypogastrica. Ко второй подгруппе относятся анастомозы, посредством которых a. hypogastrica с ветвями a. femoralis. Эти анастомозы обеспечивают окольный ток крови из общей подвздошной артерии на бедро не только в случаях облитерации наружной подвздошной артерии, но и при нарушении проходимости в стволе самой бедренной артерии от пупартовой связки до уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра. Сюда относятся анастомозы между париетальными ветвями a. hypogastrica и разветвления a. profunda femoris (рис. 4). В результате можно сказать, что при нарушении кровотока кровоснабжение области таза и бедра достигается обходными путями, главным образом за счет анастомозов a. epigastrica inferior c aa. lumbales, intercostales, mammaria interna. Анастомозы a. hypogastrica с бедренной артерией обеспечивают окольное кровоснабжение нижней конечности не только при нарушении кровотока в a. iliaca externa, но даже и в a. femoralis, до уровня отхождения от нее a. profunda femoris (рис. 5). 3.3. Анастомозы бедренной артерии. Ветви глубокой артерии бедра, a. profunda femoris, анастомозируя между собой, а также с проксимальными ветвями подколенной артерии – aa. articulares genu superiors lateralis et medialis, составляют важный окольный путь в случае нарушений кровотока в a. femoralis к периферии от уровня начала a. profunda femoris до места перехода бедренной артерии в подколенную (рис. 6). К этой же группе анастомозов бедренной артерии следует отнести соединения a. articularis genu suprema с артериями rete articulare genu. В 1842г. Н.И. Пирогов произвел перевязку левой бедренной артерии у больного по поводу аневризмы левой подколенной артерии. Через 13 месяцев этому же больному пришлось перевязать также и наружную подвздошную артерию справа по поводу аневризмы a. femoralis dextra. Таким образом, оказались перевязанными левая бедренная и правая наружная подвздошная артерии. Почти через 30 лет этот больной снова был оперирован по поводу аневризмы брюшной части аорты, от чего он и скончался. Артерии нижних конечностей труп были тщательно исследованы. В результате нарушения кровотока в левой бедренной артерии в основном развивались анастомозы ветвей сильно расширенной a. profunda femoris с ветвями подколенной артерии. Перевязка наружной подвздошной артерии привела к расширению анастомозов между a. circumflexa ilium profunda et a. iliolumbalis, а также между ветвями глубокой артерии бедра, главным образом aa. circumflexa femoris lateralis et medialis с ветвями подчревной артерии. Соответственно развивались и коллатерали в области облитерации левой подклеенной и правой бедренной артерии на месте аневризм. Облитерация наружной подвздошной артерии может продолжаться к периферии, распространяясь на всю бедренную артерию, до подколенной. Такой случай был описан В.Н. Тонковым в 1895 году. Исследуя детально анастомозы, развившиеся после перевязки a. iliaca externa dextra и облитерации вслед за этим всей бедренной артерии у человека, ВН. Тонков обратил внимание на значительное расширение связей ветвей a. hypogastrica - a. glutaea superior, glutaea inferior – с ветвями глубокой артерии бедра - aa. circumflexa femoris lateralis et a. circumflexa femoris medialis. Обходной путь крови, минуя запустевшую бедренную артерию, совершался также по коллатералям в толще седалищного и большеберцового нервов и их соединений с ветвями a. profunda femoris et a. poplitea. 3.4. Анастомозы ветвей подколенной артерии. Подколенная артерия кровоснабжает область коленного сустава, посылая последнему две парны ветви: aa. articulares genu superiors (lateralis et medialis) et aa. articulares genu inferiors (lateralis et medialis) и одну непарную – a. articularis genu media s. azygos. Ниже уровня верхнего отверстия голенно-подколенного канала, canalis cruropopliteus, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, aa. tibiales anterior et posterior. Последняя отдает от себя малоберцовую артерию, a. peronaea. Таким образом, три сосуда обеспечивают кровоснабжение голени, из которых два – передняя и задняя большеберцовые артерии, - продолжаясь далее на стопу, питают ее. В области коленного сустава, на передней и боковых поверхностях его капсулы, а также мыщелков бедра и большеберцовой кости ветви a. pоplitea, соединяясь с ветвями a. femoralis et a. tibialis anterior, образуют густую сеть анастомозов – rete articulare genu. Ветви подколенной артерии к задней группе мышц голени, а также ее проксимальные ветви к коленному суставу – aa. articulares genu superiores lateralis et medialis – образуют богатые анастомозы с дистальными aa. perforantes a. profunda femaris. Они также анастомозируют с a. articularis genu suprema, непосредственно отходящий от a. femoralis в бедренно-подколенном (гунтеровом) канале. Эти анастомозы обеспечивают окольный кровоток при наложении лигатуры или тромбозе бедренной артерии ниже уровня начала от нее a. profunda femoris. Перевязка a. femoralis выше этого уровня дает значительный процент гангрен или других расстройств циркуляции. Перевязка же бедренной артерии ниже места отхождения a. profunda femoris снижает процент этих осложнений. Дистальные ветви подколенной артерии – aa. articulares genu inferiors lateralis et medialis, анастомозируя с аналогичными им проксимальными ветвями a. poplitea и aa. recurrentes tibiales, также участвуют в образовании rete articulare genu (рис. 7). Итак, a. poplitea своими ветвями, с одной стороны, анастомозирует с артериями бедра, с другой – с артериями голени (рис. 8). Подобно тому, как на границе между плечом и предплечьем имеется богатая система анастомозов – rete articulare cubiti, так и в области коленного сустава имеется сеть анастомозов, соединяющих артерии бедра и голени – rete articulare genu. Обе эти сети, каждая в своих пределах, являются окольными путями кровообращения. Несмотря на наличие сети анастомозов в области коленного сустава, перевязка подколенной артерии (рис. 9) все же вследствие недостаточного диаметра коллатералей и особенностей их отхождения от основного ствола ведет к значительному проценту гангрен (24,6% по статистическим данным из опыта ВОВ). 3.5.Анастомозы передней и задней большеберцовой артерии. Голень и стопа получают кровь из трех основных артерий, происходящих из системы a. poplitea, а именно – a. tibialis anterior, a. tibialis posterior et a. peronaea. Наличие достаточного числа анастомозов между ветвями этих артерий, особенно в дистальном отделе голени, в области голеностопного сустава, а также на стопе, создает богатые возможности коллатерального кровотока после наложения на них лигатур или при их облитерации. Рассмотрим сначала анастомозы, которые представляют практический интерес в случаях нарушения кровотока в передней большеберцовой артерии. Этот сосуд в области голеностопного сустава посылает от себя ветви к лодыжкам – aa. malleolares medialis anterior et lateralis anterior, каждая из которых на своей поверхности анастомозирует с одноименными им задними артериями. Эти анастомозы, соединяющие таким образом большеберцовые и малоберцовую артерии, образуют сети в области лодыжек – rete malleolare mediale et rete malleolare laterale. Эти сети обеспечивают окольный ток крови из задних артерий голени на тыл стопы в случаях закрытия просвета ствола передней большеберцовой артерии на любом уровне – от начала до отхождения ветвей к лодыжкам. При нарушении кровообращения в этой артерии ниже отхождения ветвей к лодыжкам окольный кровоток на стопу возможен посредством соединений a. perforans из малоберцовой артерии с a. tarsea lateralis из тыльной артерии стопы, a. doralis pedis. Указанные артерии совместно с ветвями a. arcuata из a. dorsalis pedis, разветвляясь и анастомозируя между собой на тыле стопы, принимают участие в образовании rete dorsalе pedis. Эта прободающая артерия играет большую роль в случаях дефекта развития дистального отдела передней большеберцовой артерии, как это нередко бывает. Выходя из задней области голени через межкостный промежуток на тыл стопы и следуя далее к периферии, она в таких случаях замещает собой ствол a. dorsalis pedis. При нарушении кровотока в задней большеберцовой артерии на любых ее уровнях кровоснабжение задней области голени возможно за счет ее анастомозов с a. peronaea, a. tibialis anterior et a. dorsalis pedis. А. tibialis posterior et a. peronaea в нижней трети голени соединяются постоянным поперечным анастомозом. К rete malleolare mediale et laterale, а также rete dorsal pedis необходимо еще прибавить rete calcaneum, образованную ветвями a. tibialis posterior, a. peronaea и веточками от названных выше ветвей. Наиболее богаты анастомозами артерии стопы. Здесь прежде всего необходимо отметить Соединения артерий тыла стопы с артериями подошвы. Крупная ветвь a. dorsalis pedis – ramus plantaris profundus, прободая мышц между I и II плясневыми костями с тыла на подошву, анастомозирует там с a. plantaris lateralis из a. tibialis posterior, - образуя вместе с ней подошвенную дугу, arcus plantaris. Эта дуга, по существу, представляет основной анастомоз между передней и задней большеберцовой артериями. От нее берут начало aa. metatarseae plantares, посылающие в свою очередь два ряда прободающих ветвей – rr. perforantes. Первые из них, проксимальные, проходят через межкостные промежутки, образованные плюсневыми костями, на тыл стопы. Там они анастомозируют с aa. metatarseae dorsales из a. arcuata. Вторые, дистальные, прохрдя также на тыл стопы в промежутках между плюсневыми костями, анастомозируют с aa. digitales dorsales (рис. 10). Таким образом, на стопе имеются два ряда прободающих артерий с подошвы на тыл (или наоборот), не считая r. plantaris profundus из a. dorsalis pedis. Эти прободающие ветви, соединяя подошвенные и тыльные плюсневые артерии, образуют дополнительные анастомозы между передней и задней большеберцовой артериями. Можно сказать, что эти оба основные сосуды голени на стопе в области плюсны имеют два вида анастомозов: 1. Arcus plantaris, образованную за счет ramus plantaris profundus, из a. dorsalis pedis, et a. plantaris lateralis, из a. tibialis posterior, и 2. Rami perforantes, соединяющих aa. metarseae dorsalis, из aa. tibialis anterior, et aa. metatarseae plantares, из a. tibialis posterior. При перевязке a. dorsalis pedis кровь к пальцам стопы может поступать многими окольными путями по описанным анастомозам. Аналогичные условия создаются и при нарушении кровотока в a. plantaris lateralis или medialis. Как видно, на голени и стопе, также как на предплечье и кисти, имеется достаточное количество анастомозов для окольного кровотока из одной артериальной области в другую (схема 1). Особенности развития анастомозов после нарушения кровотока в бедренной артерии в значительной мере определяются топографическими условиями. Так, например, при перевязке a. femoralis под попуртоватой связкой, то есть выше отхождения a. profunda femoris, окольное кровообращение развивается в основном за счет анастомозов ветвей a. hypogastrica (aa. glutaea inferior et obturatoria) с ветвями a. profunda femoris (aa. circumflexae femoris medialis et lateralis); при перевязке в скарповом треугольнике, то есть к периферии от a. profunda femoris, - за счет анастомозов этой артерии с ветвями a. hypogastrica и a. poplitea. Аналогичные отношения создаются при перевязке бедренной артерии в бедренно-подколенном канале. Таким образом, вы выяснили, что условия окольного кровообращения при нарушении кровотока в a. femoralis выше или ниже уровня отхождения от нее a. profunda femoris неодинаковы. Анастомозы глубокой артерии бедра с ветвями a. hypogastrica и a. рoplitea образуют весьма важный окольный путь крови при нарушении его в стволе самой a. femoralis. Кровообращение после перевязки передней или задней большеберцовой, а также малоберцовой артерий восстанавливается легко благодаря наличию как местных сообщений множества мышечных анастомозов, соединяющих упомянутые выше артерий, так и связей их на голени посредством подошвенной артериальной дуги. Все три сосуда, aa. tibialis anterior, posterior и a. peronaea, богато анастомозируют между собой. Их анастомозы дают возможность свободному переходу крови из одной артерии в другую. Наибольшее количество анастомозов развито в нижней трети голени и на стопе: поперечный анастомоз между aa. tibialis posterior – в задней области глени над голеностопном суставом и a. peronaea – в задней области голени над голеностопном суставом, rete malleolare mediale et laterale, rete dorsalе pedis и тд. При перевязке тыльной артерии стопы кровообращение на стопе восстанавливается за счет притока крови на ее тыл из подошвенной дуги, arcus plantaris, через ramus plantaris profundus (ретроградно). 3.6.Анастомозы вен коленного и голеностопного суставов. Анастомозы вен нижней конечности во многом аналогичны анастомозам ее артерий. На нижней конечности, как и на верхней, имеются две взаимно сообщающиеся системы вен – глубоких и поверхностных. Глубокие вены и их притоки сопровождают артериальные магистрали и их ветви чаще в двойном числе, за исключением крупных вен, и богато анастомозируют друг с другом. Поверхностные вены – vv. saphena magna et saphena parva, берущие начало из тыльной венозной сети стопы, а также из богато развитых вен подошвы, на своем пути анастомозируют между собой. Поверхностные притоки глубоких вен сообщаются с притоками vv. saphena magna et saphena parva. Богатство анастомозов между всеми венами нижней конечности обуславливает разнообразие окольных путей венозного оттока в случаях нарушения циркуляции в той или иной ее области. По данным Г.Р. Хундадзе (1936), число анастомозов между поверхностными и глубокими венами увеличивается от проксимального отдела конечности к дистальному, то есть на стопе их значительно больше, чем на голени и бедре. Хотя расположение клапанов и их направление в указанных анастомозах отличаются закономерностью, однако это не имеет практического значения, так как при задержке оттока крови в патологических условиях клапаны в них становятся недостаточными, и движение крови бывает возможно в любых направлениях. Вены свободного отдела нижней конечности имеют многочисленные сообщения с наружными и внутренними венами таза, то есть с притоками v. hypogastrica. Основной отток венозной крови от ноги идет по v. iliaca externa как непосредственному продолжению v. femoralis. В условиях тромбоза, перевязки или вследствие каких-либо других причин, нарушающих кровоток по этой вене, окольное кровообращение возможно по анастомозам притоков v. femoralis с v. obturatoria (через canalis obturatorius), а также с vv. gluteae superiors et inferiors c vv. pudendae internae. Посредством этих довольно широких путей бедренная вена широко анастомозирует с системой v. hypogastrica. Окольными путями венозного кровообращения на нижней конечности могут служить также анастомозы ягодичных вен с притоками vv. lumbales в поясничной области. Анастомозы вен ягодичной области с притоками поясничных вен сообщают венозную систему нижней конечности с корнями vv. azygos et hemiazygos, а также с венозными сплетениями позвоночника. Имеются также анастомозы вен паховой и срамной областей с подкожными венами передней стенки живота – vv. epigastricae superficiales, и груди – vv. thoracoepigastricae. Эти поверхностные вены вместе с одноименными им глубокими образуют богатую сеть анастомозов на груди и животе, соединяющих их между собой не только на одной стороне; одновременно вены каждой стороны взаимно анастомозируют друг с другом. При нарушении кровотока в v. femoralis и v. iliaca externa указанные анастомозы, расширяясь, становятся хорошо заметными через кожные покровы. Значение их особенно важно в условиях нарушения кровотока и в стволе самой нижней полой вены. Они тогда включаются в общую систему кава-кавальных анастомозов. Необходимо также учесть, что венозная сеть передней брюшной стенки в области пупочного кольца посредством vv. paraumbilicales сообщается с воротной веной. Заключение. Итак, в данной работе были рассмотрены анастомозы трех суставов нижней конечности. Были рассмотрены артериальные, венозные и артериовенозные анастомозы тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Практическое значение описанных анастомозов могут объяснить многократные наблюдения полного закрытия без вреда для больного просвета различных вен конечностей, наступившего в результате их облитерации после тромбоза или сдавления ствола вены извне. Это случаи нарушения кровотока в бедренной и других венах нижней конечности человека или животного. Основные выводы: Кровеносные сосуды – артерии, капилляры и вены, - участвуя совместно с лимфатической системой в обмене веществ, широко распространены в организме; они пронизывают вместе с нервами его ткани и органы. Как разветвления артерий, так и притоки венозных стволов образуют разнообразные сети и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы, способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую. Специальные исследования показали, что в кровеносной системе человека и животных, помимо ранее известных артерий и вен, их ветвей и притоков и анастомозов между ними, существует еще богатейшее по своему объему кровеносное русло, которое может играть роль окольных путей. Это русло, сопровождая основные артерии и вены, их ветви и притоки, является добавочным к основным путям кровотока. Артериовенозные анастомозы, обнаруженные почти во всех органах человека, следует считать закономерным явлением в его кровеносной системе, имеющим важное значение для регуляции местного кровообращения. Кровообращение после перевязки передней или задней большеберцовой, а также малоберцовой артерий восстанавливается легко благодаря наличию как местных сообщений множества мышечных анастомозов, соединяющих упомянутые выше артерий, так и связей их на голени посредством подошвенной артериальной дуги. Анастомозы вен нижней конечности во многом аналогичны анастомозам ее артерий. Все анастомозы отходят от основного ствола обычно под острым, прямым и тупым углами, в последнем случае они имеют возвратное направление. Следует строго различать понятия анатомической и функциональной достаточности сосудистых анастомозов. Первая не всегда совпадает со второй. Решающим критерием в оценке жизненного значения коллатералей являются физиологическое и морфологическое состояния тканей, оказавшихся в условиях окольного кровоснабжения. Только эти показатели могут служить действительными доказательствами истинного значения разных коллатералей. Приложение. Список литературы. Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Волкова Л.И. «Анатомия человека» том 2; Москва «Медицина», 1986г.; Долгосотров Б.А. « Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека»; Ленинград «Медис», 1956г.; www. 4medic.ru; www. fireaid. megaobzor.com. 1 2 |